Covid-19 – Grave

Covid-19 – Grave

Hasta el dia de hoy se sabe que cualquier persona adulta y sana puede enfermarse gravemente con Covid-19. Sin embargo, la edad es el factor de riesgo más importante de muerte o enfermedad crítica, y este riesgo aumenta con cada década adicional. Las personas con afecciones crónicas de salud como: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, inmunosupresión y obesidad tienen más probabilidades de enfermarse gravemente a causa de Covid-19. Ver Imagen 8.

La enfermedad grave por Covid es más común entre los hombres que entre las mujeres. El riesgo también aumenta entre ciertos grupos raciales y étnicos, como las personas negras e hispanas en los Estados Unidos.

El Covid-19 grave en adultos se diferencia claramente con estos síntomas:

  • Disnea.
  • Frecuencia respiratoria de 30 o más respiraciones por minuto.
  • Saturación de oxígeno en sangre del 93% o menos.
  • Relación entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2 ) y la fracción de oxígeno inspirado (Fio2).
  • (PaO2 : Fio2 ) menor de 300 mm Hg, o se infiltra en más del 50% del campo pulmonar.

Los determinantes sociales de la salud probablemente tienen una fuerte influencia en el riesgo de enfermedad grave o severa. Un sello distintivo de la pandemia de Covid-19 es la aparición repentina de un número sin precedentes de pacientes críticamente enfermos en un área geográfica pequeña. Esto puede abrumar los recursos de atención médica locales, lo que resulta en una escasez de personal capacitado, ventiladores, terapia de reemplazo renal y camas de la unidad de cuidados intensivos.

Imagen 8: paciente con Covid-19 grave o severo

Síntomas iniciales de un Covid-19 grave

La enfermedad grave suele comenzar aproximadamente una semana después de la aparición de los síntomas. Los síntomas iniciales mas comunes son: 

  • Disnea.
  • Hipoxemia.
  • Insuficiencia respiratoria progresiva.
  • Linfopenia.
  • Complicaciones tromboembólicas.
  • Tos.
  • Fiebre alta.
  • Fatiga.
  • Dolor de cabeza.
  • Mialgias.
  • Diarrea.
  • Trombocitopenia.
  • Hiperferritinemia.
  • Elevación de la proteína C reactiva.
  • Aumento de interleucina-6.

La disnea es el síntoma más común de enfermedad grave y suele ir acompañada de hipoxemia. En muchos pacientes con Covid-19 grave se desarrolla insuficiencia respiratoria progresiva poco después de la aparición de disnea e hipoxemia. Estos pacientes comúnmente cumplen los criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se define como la aparición aguda de infiltrados bilaterales, hipoxemia grave y edema pulmonar que no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. Ver Imagen 9.

Imagen 9: Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

La mayoría de los pacientes con Covid-19 grave tienen linfopenia y algunos poseen complicaciones tromboembólicas, así como trastornos del sistema nervioso central o periférico. El Covid-19 severo o grave también puede provocar lesiones cardíacas, renales y hepáticas agudas, además de arritmias cardíacas, rabdomiólisis, coagulopatía y shock.  Estas fallas orgánicas pueden estar asociadas con signos clínicos y de laboratorio de inflamación, que incluyen fiebre alta, trombocitopenia, hiperferritinemia y elevaciones de la proteína C reactiva y la interleucina-6.

Diagnóstico

El diagnóstico de Covid-19 puede establecerse sobre la base de una historia clínica sugerente y la detección del ARN del SARS-CoV-2 en las secreciones respiratorias. Se debe realizar una radiografía de tórax que suele mostrar consolidaciones bilaterales u opacidades en vidrio deslustrado. Ver imagen 1

Imagen 1: Hallazgos radiográficos y ecográficos de Covid-19 severo

Caso clínico

“Hombre de 50 años, previamente sano, acude al servicio de urgencias con 2 días de empeoramiento de la disnea. Tuvo fiebre, tos y fatiga durante la semana anterior a la presentación. Parece muy enfermo. La temperatura corporal es de 39,5 ° C (103 ° F), la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la presión arterial de 130/60 mm Hg. La saturación de oxígeno es del 87% mientras el paciente respira aire ambiente. El recuento de glóbulos blancos es de 7300 por microlitro con linfopenia. La radiografía de tórax muestra opacidades bilaterales en parches en el parénquima pulmonar. Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa detecta la presencia de ARN del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo en un frotis nasofaríngeo”.

Acciones de enfermería

  1. Monitorizar cuidadosamente el estado respiratorio para determinar si la intubación endotraqueal es apropiada.
  2. Si se inicia la ventilación mecánica, el médico debe adherir una estrategia de ventilación con protección pulmonar; limitando la presión de meseta y los volúmenes corrientes.
  3. Sedación profunda con agentes bloqueadores neuromusculares.
  4. Posición de decúbito prono si se desarrolla hipoxemia refractaria.
  5. Administrar anticoagulantes profilácticos para prevenir la trombosis.
  6. Iniciar tratamiento con Dexametasona y Remdesivir intravenoso.
  7. Cumplir rigurosamente con las prácticas de control de infecciones, ya que es esencial en todo momento.
  8. Dado el alto riesgo de complicaciones por Covid-19 grave, los médicos deben trabajar con los pacientes y sus familias para establecer los objetivos de atención adecuados lo antes posible.
  9. Leer mas.

Cuidados inmediatos

Los pacientes con Covid-19 grave deben ser hospitalizados para un seguimiento cuidadoso. Dado el alto riesgo de diseminación nosocomial, se necesita el cumplimiento de los procedimientos estrictos de control de infecciones en todo momento. Estos pacientes tienen un riesgo sustancial de enfermedad crítica prolongada y muerte. Por lo tanto, en la primera oportunidad, los médicos deben asociarse con los pacientes revisando las directivas anticipadas, identificando a los encargados de tomar decisiones médicas sustitutos y estableciendo los objetivos de atención adecuados.

Debido a las medidas de control de infecciones durante la pandemia se restringe que la familia visite a los pacientes gravemente enfermos, los equipos de atención deben desarrollar planes para comunicarse con las familias de los pacientes y los encargados de tomar decisiones sustitutos.

Cuidado respiratorio

Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente mediante observación directa y oximetría de pulso. El oxígeno debe complementarse con el uso de una cánula nasal o una máscara Venturi para mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina entre el 90 y el 96%.

Si el paciente no requiere intubación pero permanece hipoxémico, una cánula nasal de alto flujo puede mejorar la oxigenación y puede prevenir la intubación en pacientes seleccionados. El uso de ventilación con presión positiva no invasiva probablemente debería restringirse a pacientes con Covid-19 que tienen insuficiencia respiratoria debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico o apnea obstructiva del sueño en lugar de SDRA. Los pacientes tratados con una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva requieren una monitorización cuidadosa del deterioro que indicaría la necesidad de ventilación mecánica invasiva.

Decidir si intubar o no es un aspecto crítico del cuidado de pacientes gravemente enfermos con Covid-19. Los médicos deben sopesar los riesgos de la intubación prematura frente al riesgo de un paro respiratorio repentino con una intubación de emergencia caótica, que expone al personal a un mayor riesgo de infección.

Hacer que los pacientes despiertos se vuelvan a la posición de decúbito prono mientras respiran altas concentraciones de oxígeno suplementario puede mejorar la oxigenación en pacientes con Covid-19 grave. Este enfoque está respaldado por datos de cohortes prospectivas que describen su uso en pacientes no intubados con hipoxemia grave. Debido a que es difícil proporcionar ventilación de rescate a pacientes en decúbito prono, esta posición debe evitarse en pacientes cuya condición se está deteriorando rápidamente, ver Imagen 3.

No existe un único número o algoritmo que determine la necesidad de intubación, los médicos deben considerar una variedad de factores y entre ellos son:

  1. Signos de esfuerzo respiratorio excesivo.
  2. Hipoxemia refractaria a la suplementación con oxígeno.
  3. Encefalopatía

Estos tres factores presagian un paro respiratorio inminente y la necesidad de intubación endotraqueal urgente y ventilación mecánica. 

Imagen 3: Paciente despierto en posición decúbito prono

Intubación endotraqueal

Un medico capacitado debe realizar la intubación endotraqueal en pacientes con Covid-19 grave. La intubación debe realizarse después de la preoxigenación y la inducción de secuencia rápida de sedación y bloqueo neuromuscular. Se debe colocar un filtro antiviral en línea con el circuito de las vías respiratorias en todo momento. Ver Imagen 4.

La videolaringoscopia puede permitir al medico tener una buena vista de las vías respiratorias desde una mayor distancia. Sin embargo, los médicos deben elegir la técnica que tenga más probabilidades de tener éxito en el primer intento. La capnografía de onda continua es el mejor método para confirmar la intubación traqueal.

Los pacientes con Covid-19 grave a menudo se vuelven hipotensos poco después de la intubación debido a la ventilación con presión positiva y la vasodilatación sistémica de los sedantes. Por lo tanto, los líquidos intravenosos y los vasopresores deben estar disponibles de inmediato en el momento de la intubación, y es esencial una monitorización hemodinámica cuidadosa.

Imagen 4: preparación de intubación endotraqueal

Gestión del ventilador

Por datos recogidos hasta el momento; la mayoría de las autopsias realizadas en pacientes con Covid-19 grave revelan la presencia de daño alveolar difuso, que es el sello distintivo del SDRA. La distensibilidad del sistema respiratorio y el intercambio de gases en pacientes con insuficiencia respiratoria por Covid-19 grave son similares a los de las poblaciones inscritas en ensayos terapéuticos previos para el SDRA.

Por lo tanto, los médicos deben seguir el paradigma de tratamiento desarrollado durante las últimas dos décadas para el SDRA, Ver Imagen 2. Esta estrategia tiene como objetivo prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador evitando la sobredistensión alveolar, la hiperoxia y el colapso alveolar cíclico.

Imagen 2: Ventilación mecánica invasiva para insuficiencia respiratoria relacionada con Covid-19

En la imagen 2 se puede observar en el Panel A, un problema potencialmente mortal en el cuadro violeta o una combinación de problemas menos graves en los cuadros violeta y marrón determina la necesidad de intubación endotraqueal. En el Panel B, “desrreclutamiento pulmonar” se refiere al colapso de los alvéolos. Todas las presiones se miden en el circuito del ventilador y se refieren a la presión atmosférica. ARDS2 denota síndrome de dificultad respiratoria aguda y presión espiratoria final positiva PEEP.

Ventilación protectora de los pulmones

Para evitar la sobredistensión alveolar, los médicos deben limitar tanto el volumen corriente administrado por el ventilador como la presión máxima en los alvéolos al final de la inspiración. Para hacer esto, los médicos deben configurar el ventilador para que administre un volumen corriente de 6 ml por kilogramo de peso corporal previsto; este enfoque se denomina “ventilación protectora de los pulmones”.

Se permite un volumen corriente de hasta 8 ml por kilogramo de peso corporal previsto si el paciente se siente angustiado e intenta tomar volúmenes corrientes más grandes. Unas cuantas veces al día, los médicos deben iniciar una pausa al final de la inspiración de medio segundo, que permita que la presión en el circuito de las vías respiratorias se equilibre entre el paciente y el ventilador.

La presión en el circuito de las vías respiratorias al final de la pausa – “la presión de meseta” – se aproxima a la presión alveolar (relativa a la presión atmosférica). Una presión de meseta más alta sin el desarrollo de lesión pulmonar inducida por el ventilador puede ser posible en pacientes con obesidad central o paredes torácicas no compatibles.

PEEP

Para los pacientes con SDRA relacionado con Covid-19, si se establece suficiente presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el ventilador puede prevenir el colapso alveolar y facilitar el reclutamiento de regiones pulmonares inestables. Como resultado, la PEEP puede mejorar el cumplimiento del sistema respiratorio y permitir una reducción de la Fio2 .

Precauciones con la PEEP:

  • Puede reducir el retorno venoso al corazón y causar inestabilidad hemodinámica.
  • La PEEP excesiva puede provocar una sobredistensión alveolar y reducir la distensibilidad del sistema respiratorio.

Ningún método en particular para determinar el nivel apropiado de PEEP ha demostrado ser superior a otros métodos.

Sedación y analgesia

Los sedantes y analgésicos deben utilizarse para prevenir el dolor, la angustia y la disnea. También se pueden administrar para mitigar el impulso respiratorio del paciente, lo que mejora la sincronía del paciente con la ventilación mecánica. La sedación es especialmente importante en pacientes febriles con altas tasas metabólicas que son tratados con ventilación protectora de los pulmones.

Los agentes bloqueadores neuromusculares pueden usarse en pacientes profundamente sedados que continúan usando sus músculos accesorios de ventilación y tienen hipoxemia refractaria. Estos agentes pueden reducir el trabajo respiratorio, lo que reduce el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Además, los sedantes y los agentes bloqueadores neuromusculares pueden ayudar a reducir el riesgo de lesión pulmonar que puede ocurrir cuando los pacientes generan fuertes esfuerzos respiratorios espontáneos.

Hipoxemia refractaria

Los médicos deben considerar la posición de decúbito prono durante la ventilación mecánica en pacientes con hipoxemia refractaria (PaO2 : Fio2 de <150 mm Hg durante la respiración y Fio2 de 0,6 a pesar de la PEEP adecuada). En ensayos aleatorizados con pacientes intubados con SDRA (no asociado con Covid-19), se ha colocado al paciente en decúbito prono durante 16 horas al día y esto mejoró la oxigenación y redujo la mortalidad. Sin embargo, la posición de los pacientes en decúbito prono requiere un equipo de al menos tres médicos capacitados, todos los cuales requieren un equipo de protección personal completo.

Los vasodilatadores pulmonares inhalados (p. Ej., Óxido nítrico inhalado) también pueden mejorar la oxigenación en la insuficiencia respiratoria refractaria, aunque no mejoran la supervivencia en el SDRA no asociado con Covid-19. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una posible estrategia de rescate en pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria. Los médicos deben sopesar cuidadosamente los posibles beneficios con los riesgos (p. Ej., Hemorragia) así como los recursos disponibles durante la pandemia.

Tratamiento del Covid 19 grave

Los medicamentos recomendados y aprobados actualmente por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) para el tratamiento de pacientes hospitalizados con Covid-19 son: Remdesivir, Tocilizumab y Dexametasona.

Remdesivir

Remdesivir (Veklury) es un medicamento antiviral para tratar el Covid-19. Las pautas de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health, NIH) recomiendan Remdesivir para ciertos pacientes hospitalizados con Covid-19. Se administra por vía intravenosa. El agente antiviral Remdesivir redujo el tiempo de recuperación clínica; el beneficio pareció mayor en los pacientes que recibían oxígeno suplementario pero que no estaban intubados. Ver Imagen 6.

La combinación de Dexametasona y Remdesivir se usa cada vez más clínicamente, pero su beneficio no se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados. 

Imagen 6: Remdesivir

Tocilizumab

El Tocilizumab, es un inhibidor de la interleucina-6, no ha reducido significativamente la progresión de la enfermedad o la muerte en pequeños ensayos aleatorizados en los que participaron pacientes con Covid-19 grave. 

Dexametasona

Un gran ensayo clínico aleatorizado en el que participaron más de 6400 pacientes hospitalizados con Covid-19 mostró que la Dexametasona redujo significativamente la mortalidad a los 30 días (reducción del 17%); el beneficio se limitó a los pacientes que requirieron suplementos de oxígeno y pareció mayor en los pacientes que recibieron ventilación mecánica. En consecuencia, Dexametasona (o potencialmente otros glucocorticoides) ahora se considera el estándar de cuidado para los pacientes con Covid-19 severo o grave.

Solución isotónica

Los pacientes con Covid-19 a menudo presentan depleción de volumen y reciben reanimación con líquido isotónico. La depleción de volumen ayuda a mantener la presión arterial y el gasto cardíaco durante la intubación y la ventilación con presión positiva. Después de los primeros días de ventilación mecánica, el objetivo debe ser evitar la hipervolemia.

La fiebre y la taquipnea en pacientes con Covid-19 grave a menudo aumentan la pérdida insensible de agua y se debe prestar especial atención al equilibrio hídrico.

Noradrenalina

Si el paciente está hipotenso, la dosis de vasopresor puede ajustarse para mantener una presión arterial media de 60 a 65 mm Hg. La noradrenalina es el vasopresor preferido. La presencia de inestabilidad hemodinámica inexplicable debe motivar la consideración de isquemia miocárdica, miocarditis o embolia pulmonar.

Terapia de reemplazo renal

Aproximadamente el 5% de los pacientes con Covid-19 grave han recibido terapia de reemplazo renal; la fisiopatología de la insuficiencia renal no está clara en la actualidad, pero probablemente sea multifactorial. Debido a que la coagulación sanguínea en el circuito es común en pacientes con Covid-19 grave, la eficacia de la terapia de reemplazo renal continua es incierta. Ver Imagen 5.

Imagen 5: Terapia de reemplazo renal

Tromboprofilaxis estándar – Heparina

Las anomalías de la cascada de la coagulación, como la trombocitopenia y la elevación de los niveles de dímero d, son frecuentes en pacientes con Covid-19 grave y se asocian con un aumento de la mortalidad. Si no hay contraindicaciones, los pacientes deben recibir tromboprofilaxis estándar (p. Ej., Heparina subcutánea de bajo peso molecular). Algunas series de casos de pacientes con Covid-19 grave han mostrado trombosis clínicamente significativa a pesar del uso de tromboprofilaxis. Sin embargo, se desconocen los beneficios y riesgos del uso rutinario de anticoagulación profiláctica más intensa en pacientes.

Antibióticos

Los pacientes hospitalizados con Covid-19 grave a menudo se tratan empíricamente con antibióticos. Sin embargo, la coinfección bacteriana es rara cuando los pacientes inmunocompetentes se presentan por primera vez en el hospital. Se pueden suspender los antibióticos después de un ciclo corto si no hay signos de coinfección bacteriana, como leucocitosis e infiltrados pulmonares focales. Aunque el propio Covid-19 puede causar fiebre prolongada, los médicos deben estar atentos a las infecciones nosocomiales.

Plasma de convalecientes

El plasma de convalecientes es una inmunoterapia pasiva que se ha usado para el tratamiento y prevención de muchas enfermedades infecciosas por más de un siglo. Dada la falta de tratamiento específico para el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, el plasma de convalecientes es una alternativa terapéutica potencial contra el Covid-19.

En Estados Unidos, surgieron opiniones encontradas. La FDA3 otorgó una autorización de uso de emergencia, sugiriendo que los beneficios del plasma convaleciente compensaban sus riesgos, e hizo recomendaciones acerca de la fabricación, almacenamiento y uso en pacientes internados con signos de progresión de la infección.  Por el contrario, el NIH4 (algo así como el Ministerio de Salud), declaró que los datos eran insuficientes para recomendar a favor o en contra del uso de plasma convaleciente.

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB), recomiendan su uso solo en contexto de ensayos clínicos, y no en aquellos pacientes con enfermedad crítica y en UTI, ya que es poco probable que se beneficien con el tratamiento de plasma de convalecientes. Aclaran que debe usarse lo antes posible en el curso de la infección, para lograr mejores resultados (<72 horas del inicio de síntomas).

El plasma de convalecientes como alternativa, resulta una herramienta inmunoterapéutica en los pacientes con Covid-19, ya que mejora el estado clínico y disminuye la tasa de letalidad. Sin embargo, se necesitan más ensayos clínicos controlados y aleatorizados que afirmen su efectividad y seguridad.

Otros agentes inmunomoduladores que se están evaluando actualmente para el Covid-19 grave incluyen: anticuerpos monoclonales, inmunoglobulinas e inhibidores de la vía de la interleucina-1.

Nutrición

Los pacientes con Covid-19 y ventilación mecánica deben recibir la nutrición y el cuidado adecuado para prevenir el estreñimiento, lesiones en la piel y las córneas. Si la condición de un paciente se ha estabilizado, los médicos deben intentar suspender la sedación continua todos los días. El despertar diario puede ser un desafío porque un aumento en el trabajo respiratorio y la pérdida de sincronía con la ventilación mecánica pueden resultar en angustia e hipoxemia.

Uso del EPP

La realización de reanimación cardiopulmonar en pacientes con Covid-19 puede exponer a los trabajadores de la salud a gotitas y aerosoles infecciosos. Por lo tanto, todos los miembros del equipo de reanimación deben usar el EPP1 adecuado antes de realizar la ventilación de rescate, las compresiones torácicas o la desfibrilación.

Consideraciones adicionales

  • Si Dexametasona no está disponible, la alternativa de corticosteroides que puede utilizarse es: prednisona, metilprednisolona, o hidrocortisona.
  • En circunstancias  que no se puedan utilizar corticosteroides,  se puede administrar Baricitinib más Remdesivir (BIIa). Baricitinib no debe usarse sin Remdesivir.
  • Para los pacientes que inicialmente recibieron Remdesivir en monoterapia y progresaron hasta requerir ventilación mecánica invasiva o ECMO, se debe iniciar el tratamiento con Dexametasona y continuar con Remdesivir hasta completar el ciclo de tratamiento.

Terapias seleccionadas para tratar el coronavirus (Covid-19)

Agentes antivirales:

  • Hidroxicloroquina.
  • Lopinavir – Ritonavir.
  • Remdesivir.

Anticuerpos

  • Plasma convaleciente.
  • Anticuerpos monoclonicos.

Agentes de base inmunitaria

Inhibidores de:

  • BTK (acalabrutinib, ibrutinib, rilzabrutinib).
  • Interleucina-1 (anakinra, canakinumab).
  • Interleucina-6 (sarilumab, siltuximab, tocilizumab).
  • JAK (baricitinib, ruxolitinib).

Corticoide

  • Dexametasona (y otros glucocorticoides).
Referencias
  • 1.EPP: Elementos de Protección Personal
  • 2.ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome
  • 3.FDA: Food and Drug Administration
  • 4.NIH: National Institutes of Health

Información del Autor
  1. Plazas Lorena, Enfermera. Redacción para el blog.
Fuentes bibliográficas
  1. Berlin David, Gulick Roy, 2020, “Covid-19 severo”,  NEJM, Division of Pulmonary and Critical Care, 1300 York Ave., New York. Disponible en:
    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2009575?query=featured_coronavirus
  2. Heredia Ramiro, 2021, Claridad en el plasma convaleciente para Covid 19, Hospital de Clínicas José de San Martín, Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología, SAPUE, Argentina. Disponible en: https://sapue.com.ar/claridad-en-el-plasma-convaleciente-para-covid-19/
  3. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-management/

Última actualización: 21/05/2021

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8 comentarios en “Covid-19 – Grave

  1. Les quiero agradecer mucho por la teoría, muy buena.
    Les felicito e instó a continuar ya q nos falta mucho por aprender, soy enfermero pos covid y está literatura me ayudó mucho. Dios les bendiga

  2. Muy buen material, muy interesante y completo, soy estudiante de enfermetia a una materia de recibirme si Dios quiere. Me gustaría si me pueden compartir el material. Gracias

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