Definición de casos sospechosos y confirmados por COVID-19

Última modificación el 16/09/2020 por Lorena Plazas

Definición de casos

La definición de casos es dinámica y puede variar según la situación epidemiológica.

Caso sospechoso

Actualización de definición de caso al 13/09/2020

Se agrega dolor muscular como nuevo síntoma. Además se podrá confirmar como caso positivo a través de criterios clínicos-epidemiológicos a toda persona que comience con pérdida repentina del gusto o del olfato.

Se considera caso sospechoso de COVID-19 a toda persona que presente dos o más de los siguientes síntomas: fiebre de 37,5°C, tos, dolor de garganta, dificultad respiratoria, dolor muscular, cefalea, diarrea y/o vómitos. O tenga pérdida brusca del gusto o del olfato.

Es toda persona que presente:

  • Fiebre y uno o más síntomas respiratorios.
  • Tos.
  • Odinofagia.
  • Pérdida brusca del gusto o del olfato.
  • Dolor muscular.
  • Dificultad respiratoria sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica.
  • Tenga un historial de viaje o residencia en zonas de transmisión local (ya sea comunitaria o por conglomerados) de COVID – 19 en Argentina.
  • En los últimos 14 días haya estado en contacto con casos confirmados o probables de COVID-19.
  • Todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía sin otra etiología que explique el cuadro clínico.
  • Personal de salud que presente fiebre y uno o más síntomas respiratorios (tos, odinofagia, dificultad respiratoria).

Caso confirmado

Todo caso probable que presenta rtPCR para SARS CoV-2.

Manejo de casos

Ingreso de pacientes

Se procederá a tomar la temperatura a todo el personal que ingrese a la institución.
Los pacientes febriles serán derivados a la Guardia Médica o zona de atención destinada a la atención de casos sospechosos. Se proveerá un barbijo quirúrgico, explicando su modo de uso.

Triage

  • En el área de triage se deberá identificar a toda persona con cuadro respiratorio.
  • Aquellos que cumplan la definición de caso sospechoso, serán derivados para la atención en el consultorio/área destinada para tal fin.

Atención de caso sospechoso

Se designará un consultorio para la atención exclusiva de pacientes febriles respiratorios que cumplan criterio de caso sospechoso.

Ambulatorio (consulta inicial) en un caso sospechoso

  1. El paciente debe tener puesto el barbijo quirúrgico durante la atención médica.
  2. La evaluación se deberá realizar en una habitación privada con ventilación adecuada y con la puerta cerrada, idealmente destinada para estos casos.
  3. El personal de atención médica que ingresa a la habitación debe usar las medidas habituales de precaución estándar, de contacto y para transmisión por gota.
  4. Los equipos o elementos en el entorno del paciente que puedan haber sido contaminados con fluidos corporales infecciosos deben manipularse de manera que se evite la transmisión de agentes infecciosos (por ejemplo, usar guantes para contacto directo, descartar equipos muy sucios en contenedores adecuados, limpiar y desinfectar o esterilizar adecuadamente el equipo reutilizable antes de usar en otro paciente).
  5. La extensión en la aplicación de las precauciones estándar durante el cuidado del paciente está determinada por la naturaleza de la interacción entre el personal de salud, el paciente y el grado de exposición anticipada a la sangre o los fluidos corporales.

Toma de Muestras 

La confección de la ficha epidemiológica deberá realizarse fuera de la habitación.

  • Se utilizarán hisopos de Dacrón para la toma de ambas muestras por separado.
  • Los hisopos deben colocarse juntos y transportarse en el mismo tubo con 2 cc de solución fisiológica.
  • En caso de sospecha de paciente con COVID-19 se enviará al Laboratorio de referencia para realizar rtPCR para SARS CoV-2.
  • Para la derivación se utilizará el triple empaque y la misma se hará en ambulancia con un enfermero.
  • En caso de almacenamiento de la muestra deberá ser refrigerada en una heladera del laboratorio hasta su derivación.

Abordaje Diagnóstico de caso sospechoso

  1. Laboratorio: extracción en el consultorio de la guardia o lugar asignado.
  2. Solicitar: Hemograma Completo con fórmula, Urea, Creatinina VSG, PCR, LDH, Ionograma y Hepatograma.
  3. Rx tórax: portátil en emergencias o en la habitación.

Atención de caso probable-confirmado

Internación

La OMS, recomienda que a todos los pacientes sospechosos se les realice aislamiento en centros hospitalarios. Esto implica la internación, hasta que los resultados de laboratorio confirmen o descarten el diagnóstico de COVID-19.

  1. Internar al paciente en habitación individual (de ser posible con baño privado), con ventilación adecuada.
  2. Cuando no haya habitaciones individuales disponibles, los pacientes sospechosos de estar infectados con COVID-19 pueden ser agrupados en cohortes.
  3. Todas las camas de los pacientes deben colocarse al menos a 1 m de distancia independientemente de si se sospecha que tienen infección por COVID-19.
  4. Donde sea posible, los casos sospechosos o confirmados deberían ser asistidos por un equipo de trabajadores sanitarios designados para atenderlos de forma exclusiva, para reducir el riesgo de diseminación.
  5. La confección de la ficha epidemiológica deberá realizarse fuera de la habitación.
  6. Restringir al mínimo la cantidad del personal de salud en el consultorio o la habitación, respetando y atendiendo las necesidades del paciente.
  7. El personal de atención médica que ingresa a la habitación debe usar las medidas habituales de precaución estándar, de contacto y para transmisión por gota.

Toma de Muestras en caso confirmado

  1. Pacientes sin ARM: Hisopado Nasofaríngeo con manejo adecuado de la técnica.
  2. Pacientes en ARM: Aspirados Traqueales o Lavado Broncoalveolar (BAL).

Abordaje Diagnóstico

  1. Confeccionar la Historia Clínica fuera de la habitación en un área limpia.
  2. Solicitar laboratorio completo al ingreso (si no se realizó en el abordaje inicial) con Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria, ionograma, glucemia, hepatograma, CPK.
  3. Laboratorio para estratificar el riesgo inicial y según evolución clínica: LDH, PCR, Ferritina, VSG.
  4. La determinación de Dímero D, Procalcitonina y Troponina se evaluarán en cada caso (su valor inicial podría estar en relación con la evolución y el pronóstico).
  5. Hemocultivo x 2 en los casos donde esté clínicamente indicado. Por ej. Neumonía aguda de la comunidad.
  6. Control de saturación de oxígeno, 4 veces al día dependiendo de la clínica del paciente. Si la misma cae por debajo de 95% con FIO2 21 realizar EAB.
  7. Rx tórax: portátil en emergencias o en la habitación (si no se realizó en el abordaje inicial)
  8. Repetir radiografías posteriores y/o solicitar tomografía de tórax sin contraste puede tener una utilidad limitada en el diagnóstico definitivo y sólo se considerará su realización en los casos en los que pueda modificar una conducta en cuanto al manejo médico. (El traslado supone un mayor riesgo de contaminación y contagio).

Tratamiento 

El tratamiento específico recomendado variará según cada situación. Es necesario el consentimiento informado por escrito. El paciente en tratamiento requerirá completar una planilla de seguimiento evolución clínica y eventos adversos para garantizar el adecuado seguimiento y aportar información clínica.

Resumen de tratamiento recomendado según escenarios

Consideraciones

  • El uso de otros antirretrovirales no está aprobado ante la falta de evidencia de actividad contra SARS-CoV-2. Esta indicación incluye el NO uso explícito de Darunavir como ha establecido el productor.
  • Siempre que se emplee hidroxicloroquina (HCQ), se recomienda seguimiento del QT con la realización de un electrocardiograma diario.
  • Dado que HCQ se asocia a prolongación del intervalo QT, se recomienda fuertemente evaluar el riesgo/beneficio del uso concomitante con otros fármacos que prolonguen el QT en el escenario de tratamiento antimicrobiano de las infecciones respiratorias agudas graves (en particular: macrólidos, quinolonas, tetraciclinas).

Uso de antibióticos

  • Si bien un estudio muy pequeño (n=6) mostró que la asociación de HCQ con Azitromicina puede asociarse a mayor reducción de la carga viral de SARS-CoV-2 en muestras del tracto respiratorio superior, no hay evidencia de que esto se traduzca en algún beneficio clínico y podría asociarse a un mayor riesgo de efectos adversos potencialmente graves, incluyendo entre otra prolongación del intervalo QT y arritmias graves.
  • Considerar interacciones medicamentosas asociadas al uso de tratamiento específico de COVID – 19.
  • El único escenario que se propone inicio empírico precoz del tratamiento es cuando se sospeche COVID-19 en neumonía grave, realizar reevaluación continua de la indicación en función del resultado de los estudios microbiológicos.
  • Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) presenta interacciones medicamentosas relevantes y potencialmente graves (incluso mortales) por inhibición del citocromo P450. Tener en cuenta que estas interacciones pueden prolongarse durante varias semanas luego de discontinuado el tratamiento, y que son especialmente relevantes en el escenario de pacientes críticos.
  • En el caso de requerirse administración por sonda nasogástrica, debe indicarse jarabe de LPV/r 80/20 mg. Se recomienda no administrar por sondas de poliuretano debido a una potencial incompatibilidad en la administración. Utilizar preferentemente sondas de silicona y PVC. No se debe fraccionar el comprimido de LPV/r.
  • Es requisito indispensable para la dispensa de LPV/r y/o HCQ la carga del caso en el SNVS 2.0 y la medicación en la ventana de tratamiento y aportar información clínica relevante en el Registro Argentino de COVID (Arg-COVID).
  • Completada la carga en el SNVS 2.0 se considerará notificado el paciente en tratamiento y permitirá la reposición jurisdiccional del tratamiento.

Otros fármacos

Antimicrobianos

  • Considerar el inicio de Oseltamivir hasta tener resultado de PCR multiplex y continuarlo si ésta resulta positiva para Influenza.
  • Inicio de tratamiento ATB empírico (Consulta con Infectología): Ampicilina + Sulbactam o una Cefalosporina de 3° o 4° generación a considerar según el paciente, asociados a Macrólidos, preferentemente Azitromicina.
  • En algunos casos se evaluará el inicio de Vancomicina si hay factores de riesgo para SAMR (a consultar con Infectología).
  • Se estima un tiempo de 5 días de antibióticos, salvo cultivos positivos donde se ajustarán a los rescates microbiológicos.
  • Tener en cuenta que los niveles de procalcitonina permanecen bajos en los primeros 7 a 10 días y luego pueden aumentar incluso sin la presencia de sobreinfección bacteriana.

Corticoides

  • No se aconseja el uso rutinario de corticoides en personas con COVID-19.
  • Se ha demostrado que el uso de corticoides puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones y prolongación del tiempo de clearence viral en infecciones respiratorias por coronavirus; sin un claro beneficio clínico.
  • Frente a otras situaciones que pudieran requerir uso de corticoides (por ejemplo, reagudización de EPOC, insuficiencia suprarrenal), realizar una evaluación riesgo/beneficio individual.
  • En pacientes con distrés respiratorio agudo deberá evaluarse esta situación en función del riesgo/beneficio.

Profilaxis

  • No se recomienda el uso de profilaxis antiviral pre o post exposición a COVID-19 dado que no se dispone de evidencia que avale su uso.

Fuente bibliográfica
  1. Hospital Militar Central. 2020. Protocolo de acción frente al nuevo coronavirus (COVID-19), Servicio de Infectologia. Ejercito Argentino, Argentina. Disponible en: file:///C:/Users/loren/OneDrive/Pictures/Enfermeria/Protocolo%20Covid% 20HMC. pdf
  2. Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud 2.0
    https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#snvs
  3. Ministerio de Salud de la Nación.
Información del autor
  1. Plazas Lorena. Enfermera. Elaboración de artículo para el blog Enfermeria        Buenos Aires.

Última actualización: [ 16/09/2020 ]