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Desequilibrios electrolíticos en pediatría
Desequilibrios electrolíticos
El conocimiento de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, adquiere una gran importancia en pediatría, debido en primer lugar a su frecuencia y en segundo lugar a la gravedad que algunos de los mismos presenta.
En los desequilibrios electrolíticos siempre se deberá identificar la causa real del desequilibrio, y corregirlo antes de realizar manejos de corrección en agudo.
Hiponatremia
La corrección de hiponatremia se realizará cuando el sodio sérico sea: <130mEq/L.
- La administración de Na se puede otorgar con solución hipertónica al 3%, con salina 0.9% o al 0.45%.
- Nunca corregir mas de 10m Eq/día en las primeras 24hrs y no más de 18mEq/l en las siguientes 48hrs.
Hipernatremia
La corrección de hipernatremia se realizará cuando el sodio sérico sea: >150mEq/L.
Factores a tener en cuenta
Los líquidos para la corrección de hipernatremia en neonatos van acorde a:
- Función renal actual.
- % de deshidratación.
- Factores que incrementan pérdidas insensibles.
- Concentración de Na sérico inicial reportado.
- Contemplar los mecanismos compensadores (ADH, IDIOOSMOLES, Aldosterona), cambios en la redistribución de volumen a órganos vitales.
- Evaluar si la causa de la deshidratación es la poca o nula ingesta de líquidos al organismo por mala técnica de lactancia materna.
- La deshidratación hipernatrémica neonatal no implicará mayor pérdida de líquidos durante su estancia y manejo (salvo las esperadas en pérdidas insensibles y agua metabólica).
- El simple reinicio de hidratación a requerimientos basales o incluso menores; puede mejorar gradualmente la deshidratación sin riesgo a presentar edema ni descenso súbito de la concentración de sodio sérico.
- Educar a la madre para mejorar la técnica de lactancia y una adecuada succión.
- Valorar rehidratación vía oral con electrolitos orales si las condiciones son adecuadas para esta vía y continuar con educación en lactancia materna.
- En caso de requerir corrección de agua libre por hipernatremia severa, la corrección debe ser lenta y con alto aporte de sodio para evitar el descenso súbito de Na y edema cerebral. Buscar una solución con características isotónicas para el paciente con una osmolaridad particularmente elevada en ese momento.
- Vigilar estrechamente el estado neurológico, desde la internación y durante el tratamiento es de suma importancia, dado el riesgo elevado de edema cerebral; inclusive con líquidos restringidos así como controles de sodio cada 4 hrs si es posible.
- Evitar pasar cargas a menos de encontrarse el paciente con datos de choque.
- Recordar: la corrección de deshidratación por hipernatremia neonatal debe ser lenta en un tiempo de 48 a 96 horas o incluso mayor.
- Cuanto más elevado Na, mayor será el tiempo de corrección en hipernatremia con hipovolemia para evitar descensos súbitos.
Se deben dejar soluciones glucosalinas con aporte de sodio de 33mEq/L hasta 80mEq/L si el descenso de sodio es mayor a lo esperado.
Ejemplo:
Hiperpotasemia
La corrección de hiperkalemia se realizará cuando potasio: >6 mmoL/L en recién nacidos o > 5.5mmol/L en niños de todas las edades y adultos.
Niveles 5-6mEq / L Moderada 6-7.5mEq / L Severo> 7.5mEq / L
Acciones en hiperkalemia moderada y grave (con traducción EKG)
- Suspender K en aporte de soluciones.
- Cloruro de calcio al 10% (27Mg de calcio elemental). Dosis 2.5 a 5 mg/kg calcio elemento (0.1 a 0.2ml/kg).
- Gluconato de calcio a 10% (9mg de calcio elemental).Dosis 100mg/kg/dosis (0.5 a 1ml/kg) para administrarse en 5 a 10 minutos (se puede repetir a los 10 minutos).
- Bicarbonato de sodio 2mEq/kg a pasar 1:1 en 5 a 10 minutos (vigilar hipocalcemia).
- Insulina regular 0.1 UI a 0.2UI/ kg/ dosis más 1mL-2ml de solución glucosada al 50% por cada Kg de peso a pasar en 30 – 60 minutos.
- Salbutamol 4μg/kg IV en 20 minutos diluido en 5 a 10mL de solución glucosa al 5%.
- Salbutamol en nebulización 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulización en 10 minutos.
- Resinas de intercambio iónico por enema o vía oral 1 a 3 veces al día “Novefazol” (poliestireno sulfonado cálcico) 1gr/kg/día en 3 dosis.
- Furosemida 1mg/kg/dosis IV (vigilar hiponatremia).
- Diálisis peritoneal.
Hipopotasemia
La corrección de hipokalemia se realizará cuando el potasio sérico sea inferior a: 3.5 mEq/L.
Leve 3-3.5mEql / L Moderada 2.5-3mEql / L Grave <2.5mEq /
Hipokalemia moderada o grave con sintomatologia y traduccion de EKG:
Hipocalcemia
La corrección de hipocalcemia se realizará cuando el [Ca] sérico: <8.8md/dl o [Ca] iónico: <4.2 mg/dl.
Acciones y fórmulas de enfermería
- Antes de la corrección verificar niveles de fósforo.
- Si hay hipocalcemia <8 y fósforo alto: primero se debe corregir la hiperfosfatemia y no administrar Ca.
- Si hay hipocalcemia sintomática con normofosfatemia:
♦100-200mg/kg Gluc. de calcio al 10% en Sol Gluc. 5% (1-2ml/kg).
♦1ml=100mg=9.4mg Ca elemental. (Ver imagen)
♦Máximo: 3gr por bolo
♦Máximo: 15gr por día - Si hay hipocalcemia asintomática:
♦Valorar corrección sólo si Ca iónico <8mmol/L. - Si hay hipocalcemia resistente a tratamiento:
♦Valorar hipermagnesemia: sulfato de Mg 25-50mg/kg/dosis cada 4-6hrs.
La asociación de hipercalcemia e hiperfosfatemia puede originar calcificación de tejidos blandos. El producto de calcio X fósforo mayor de 60mg/dl indica riesgo potencial de calcificaciones metastásicas.
Hipercalcemia
La corrección de hipercalcemia se realizará cuando el [Ca] sérico: >11 mg/dl o [Ca] iónico: >5.4mg/dl.
Acciones y fórmulas de enfermería
- Disminuir aporte de calcio y vitamina D.
- Cargar solucion salina: 10ml/kg/dosis.
- Hiperhidratación líquidos: 3000/m2/día.
- Furosemida: 1-3 mgkgds cada 2-4 horas.
- Valorar prednisona: 1.5 a 2mgkgdia (efecto en 3 a 5 días) con Ca mayor de 15.
- Cuando hay calcio mayor de 15: usar bifosfonatos (Ac. Zoledrónico).
Hipermagnesemia
La corrección de hipermagnesemia se realizará cuando el Mg sérico: >2.4mg/dl (1.1mmol/l).
Acciones y fórmulas de enfermería
- Forzar diuresis: furosemida 1mgkgds.
- Sintomático: Gluconato de Calcio 10% 1ml/kg (máx. 20ml por bolo) diluido al medio en 10-20 mins (protege la cardiotoxicidad).
Hipomagnesemia
La corrección de hipomagnesemia se realizará cuando el Mg sérico: <1.4mg/dl (0.57mmol/l).
Acciones y fórmulas de enfermería
- Sintomático o grave: Sulfato de Mg 25-50mg/kg/dosis en 30 a 60 mins.
- Dosis máxima: 2000mg/dosis.
- Se puede repetir cada 4 o 6hrs.
- Vigilar hipotensión durante su administración, depresión respiratoria o bloqueo cardiaco.
- El uso de sulfato de magnesio en crisis asmática se puede utilizar en bolo 50-75MG/KG para 30-40MINS, o dosis altas en infusión continua 50MG/KG/HORA (4 horas con una dosis total de 200MG/KG).
- Antídoto: Gluconato de calcio.
Hiperfosfatemia
La corrección de hiperfosfatemia se realizará cuando el Fósforo: >6.5mg/dl.
Acciones y fórmulas de enfermería
- Tratar si existe hipocalcemia.
- Hidratación adecuada.
- Restricción dietética de fosfatos.
- Diuresis salina forzada: (carga 10mlkds Sol Salina 0.9% + furosemida 1mgkgds).
- Quelantes intestinales de fosfato: Renagel (Hidrocloruro de Sevelamer), polímero no absorbible. Dosis 800-1600mg vía oral cada 8hrs.
- Carbonato de calcio: es el tratamiento inicial. Debe administrarse con las comidas a dosis de 50 mg/kg/día de calcio elemental.
- Acetazolamida: 15-25mgkgd cada 6-8hrs.
- La administración de glucosa e insulina introduce fosfato a la célula, igual que ocurre con el potasio. Contraindicada la alcalinización urinaria.
La asociación de hipercalcemia e hiperfosfatemia puede originar calcificación de tejidos blandos. El producto de calcio X fósforo mayor de 60mg/dl indica riesgo potencial de calcificaciones metastásicas.
Hipofosfatemia
La corrección de hipofosfatemia se realizará cuando el Fósforo: < 2,5 mg/dl
Leve 0,61-0,77mmol / L Moderada 0,46-0,60mmol / L Grave <0,46mmol / L
Acciones y fórmulas de enfermería
La incidencia de la hipofosfatemia es más alta en el paciente grave; en algunas ocasiones no tiene repercusiones importantes, pero en otras, puede poner en peligro la vida. Si en 2 determinaciones de fósforo semanales las cifras se encuentran por debajo de 0,77mmol/L se deberán evaluar los siguientes parámetros:
- Tratamiento de la causa.
- Definir si el trastorno es sintomático o asintomático.
- Clasificar los trastornos según las cifras de fósforos; en ligero, moderado y grave.
- Medir las concentraciones de fosfato en la orina.
- Medir las concentraciones séricas de calcio, magnesio y potasio.
- Medir la fracción de fosfato urinario:
– Fosfato urinario = (PO4 excretado mg/dL)/PO4 filtrado.
– PO4 filtrado = velocidad glomerular x 0,95.
La administración de fosfato I.V en pacientes con hipercalcemia, está contraindicada, por el riesgo de calcificación metastásica o con hiperpotasemia.
Hipoglucemia
La corrección de hipoglucemia se realizará según las siguientes fórmulas:
Neonatos
- 2-2.5ml x kg de peso de solución glucosada 10% 2 minutos en bolo (En neonatos no se recomienda sobrepasar la concentración de glucosa por encima del 10%).
No neonatos
- Mitad peso en ml SG 50% + misma cantidad de ml ABD en bolo.
- 1ml x k de peso de solución glucosada 25% en bolo.
- 2.5 ml x kg de peso de solución glucosada al 10% en bolo (Todas las fórmulas equivalen a 250 mg/kg de glucosa idealmente, aunque se puede incrementar hasta 1gr/kilo).
Se debe evitar el uso de concentraciones al 50 y 30% puros, ya que pueden producir hipoglucemias de rebote. El objetivo de los “bolos” es incrementar las cifras de glucemia en unos 35 mg/dl en teoría. Valorar causas de hipoglucemia y realizar su corrección pertinente.
Ácido base
La corrección de ácido base se realizará según la siguiente fórmula:
Acciones y fórmulas de enfermería
- Pasar la ½ para 8hrs diluido en solución glucosada al 5%.
- Acidosis importante: ½ pasar p/1hr al 6to molar.
- No administrar por donde se pasa el calcio porque cristaliza.
- Identificar siempre la causa y valorar si en realidad amerita el manejo con bicarbonato (pocas ocasiones).
Anión gap
El anión gap(AG) consiste en la concentración de aniones no medidos (hiato aniónico) y que, por razones prácticas, equivale a la diferencia entre la concentración sérica de sodio y la suma de las concentraciones de cloro y del bicarbonato (CO2 total). Su valor normal oscila entre 8 y 12 mEq/l.
Es interesante conocer su valor en los trastornos del equilibrio ácido-base. La interpretación de los exámenes es secuencial sirve para clasificar el tipo de trastorno que cursa el paciente: Anión GAP (Na – (Cl + HCO3-)); N: 8 a 12. Indica si hay exceso de aniones no medibles.
- El anión gap (AG) o Hiato iónico: diferencia entre aniones y cationes del plasma.
- El anión gap orienta la etiología; especialmente en acidosis metabólica.
- Cuando se encuentra elevado: indica ganancia de ácidos como en la cetoacidosis diabética.
- Cuando se encuentra bajo: indica pérdida de bases, como en el caso de las gastroenteritis.
Anión Gap urinario
Osmolaridad efectiva (mOsm/kg)
2 x [Na (mEq / L) + K (mEq / L)] + glucemia (mg / dl / 18): Normal 285-290mOsm / kg.
Importante:
¹Esta guía de consulta es una aportación práctica de fórmulas utilizadas con frecuencia en el área pediátrica, la aplicación y uso de las mismas depende del criterio y responsabilidad de cada médico.
Siempre se insiste en la lectura de textos de consulta más completos y actualización de tratamientos. Dr. Hector Ivan Alcantara Gonzalez, Pediatria CMN La Raza.
Información del Autor
- Plazas Lorena. Enfermera.
Referencias bibliográficas
- Alcantara Gonzalez, H, 2018, Fórmulas de utilidad en pediatría, Desequilibrios electrolíticos, pp: 27-33. México. Disponible en: file:///C:/Users/loren/Downloads/Enfermeria/FORMULAS%20DE%20UTILIDAD%20EN%20PEDIATRIA%202018.pdf
Última actualización: [ 25/08/2024 ]
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