Flujo rojo

Trastornos del flujo rojo

Los trastornos del flujo rojo suele referirse el concepto de Sangrado Uterino Anormal /SUA
(Abnormal Uterine Bleeding) en su siglas en inglés, excluyendo causas relacionadas con embarazo y patología del cuello uterino.

Este nuevo concepto de trastorno del flujo rojo elimina el uso de terminología como metrorragia disfuncional y otros términos frecuentemente usados por especialistas. Para efectuar el diagnóstico de sangrado uterino anormal, es necesario conocer las características del sangrado uterino normal.

Ciclo normal

  • Intervalos regulares de 21 a 35 días. En la gran mayoría la frecuencia es de entre 28 +/- 4 días.
  • Se acompaña de síntomas premenstruales, como cambios de humor, mastodinia, distensión  abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la temperatura. Estos síntomas permiten reconocer que la menstruación fue ovulatoria.
  • Dura entre 2 y 7 días (en promedio 4.7 días), perdiendo entre 20 y 80 ml (en promedio 35 ml).

Definición de alteraciones menstruales

Alteraciones de la ciclicidad

  • Oligomenorrea: intervalos > 35 días
  • Polimenorrea: intervalos < 21 días

Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares

  • Hipomenorrea: sangrado escaso (< 20 ml)
  • Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado excesivo (> 80 ml)

Sangrado episódico (no cíclico)

  • Metrorragia: se trata de uno o varios episodios de sangrado, de magnitud variable, que ocurren de forma independiente del ciclo menstrual.
  • Spotting: es un tipo de metrorragia en que el sangrado es escaso (goteo)
  • Menometrorragia: el sangrado inicia con la menstruación, y se prolonga por más de 7 días.

Etiología de alteraciones menstruales

Oligomenorrea

Se trata de una historia clínica de ciclos irregulares, cuya duración en general es en intervalos de 35- 90 días. La paciente puede consultar por esta historia, o bien por amenorrea; la correcta anamnesis permitirá entender, en este último caso (amenorrea), en qué contexto se presenta.

La fisiopatología de la Oligomenorrea está relacionada con una prolongación de la fase folicular, ya sea porque una vez terminado un ciclo no se inicia la maduración de un folículo sino después de un tiempo de inactividad o bien porque un folículo inicia su desarrollo, pero no lo completa; es decir, la historia de Oligomenorrea es el síntoma clásico de la Anovulación Crónica.

Polimenorrea

Consiste en el acortamiento del intervalo menstrual a menos de 21 días. El mecanismo de su producción es variable. En la mayoría de los casos se encuentra acortada la fase lútea, porque el cuerpo lúteo entra precozmente en regresión.

Si la paciente no desea embarazo, el manejo más indicado es el uso de anticonceptivos orales; aunque también la suplementación con progesterona (“apoyo de fase lútea”) por 10 días (desde el 14 al 23 de cada ciclo) es una opción razonable.

Hipomenorrea

Se caracteriza por flujo menstrual escaso (< 20 ml) y/o duración disminuida (< 2 días). Las causas de la hipomenorrea pueden estar relacionadas a alteraciones del endometrio secundarias a formación de adherencias uterinas (sinequias), producto de legrados excesivos, o a hipotrofia endometrial, por el uso prolongado de anticonceptivos hormonales.

Si una mujer joven, que usa anticonceptivos, consulta por hipomenorrea, se le debe explicar que se trata de un síntoma normal, ocasionado por el uso de los ACOs, y que no requiere estudio ni tratamiento.

Hipermenorrea

Hemorragia menstrual cuya cantidad es mayor a 80 ml (para algunos textos > 120 ml).
Habitualmente la hipermenorrea es consecuencia de un trastorno orgánico del útero (miometrio o endometrio); tienen mayor incidencia en la edad media de la vida y antes de la menopausia.

Su importancia radica en que suele ser causa importante de anemia, ocasionando graves consecuencias en la vida de la mujer, y porque ocasionalmente son causadas por enfermedades malignas.

Metrorragia

La metrorragia es un sangrado que se manifiesta en cualquier momento del ciclo, es decir es un episodio de sangrado, no relacionado con el ciclo menstrual. Las causas de la metrorragia son múltiples, por lo que el correcto enfrentamiento diagnóstico es clave para instaurar un tratamiento apropiado.

Si la metrorragia se presenta en una mujer post menopáusica, el enfrentamiento es: evaluación endometrial ecográfica y manejo según resultado.

Causas de metrorragia

Si la metrorragia se presenta en una mujer en edad fértil, especialmente si refiere actividad sexual, debe descartarse el embarazo, como causa del síntoma. Una prueba de embarazo en orina será suficiente.

Si la prueba de embarazo es negativa, y la paciente presenta síntomas y signos sugerentes de un cuadro infeccioso pelviano, se concluye que la causa de la metrorragia es un PIP, y se procede con el tratamiento antibiótico apropiado.

Estudios diagnosticos

Spotting (goteo)

El síntoma descrito como spotting, es un tipo de metrorragia, es decir un sangrado que se presenta en cualquier momento del mes, no relacionado con la menstruación, pero que es de escasa cuantía.

El spotting reconoce potencialmente las mismas causas que la metrorragia, pero en general, una vez descartada la opción de un embarazo, el spotting suele ser el síntoma de problemas a nivel cervical (ej. pólipos, cervicitis).

Técnicamente estos últimos no son una metrorragia (sangrado desde la cavidad endometrial), sino que una genitorragia.

El sangrado intermenstrual de tipo spotting es un síntoma muy frecuente en usuarias de anticonceptivos. En ellas, el uso prolongado de los ACOs se asocia a atrofia endometrial, la que es responsable del spotting.

Si el síntoma es persistente, las opciones de manejo son: cambiar por un ACO con mayor dosis de estrógenos (ej 30 µg de etinil estradiol) o descansar por un par de meses del uso de ACOs y luego reiniciar.

El uso de dispositivos de larga duración también pueden asociarse a este trastorno del flujo rojo, en estos caso el manejo puede ser con uso de estrógenos orales unos días, para que crezca el endometrio. Clínicamente la paciente debe dejar de sangrar.

Causas del sangrado Spotting (goteo)

Clasificación de la etiología del sangrado uterino anormal

La Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO) creó en el 2011 una clasificación para estudio de la etiología del sangrado uterino anormal, que dio origen al acrónimo PALM-COEIN a raíz de lo difícil que ha sido poder agrupar las etiologías involucradas en la alteración del flujo menstrual en mujeres en edad fértil no embarazadas. El término metrorragia quedó eliminado en esta clasificación.

Clasificación para estudio de la etiología del sangrado uterino anormal

Diagnóstico

El diagnóstico de la causa del sangrado uterino anormal se basa principalmente en la clínica:

  • Anamnesis
  • Examen ginecológico
  • Pruebas de laboratorio
  • Imágenes
Sistema reproductor femenino

Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional (Ovulación disfuncional)

El tratamiento hormonal está destinado a corregir el desbalance de estrógeno y progesterona, para estabilizar el endometrio y posteriormente generar una descamación endometrial sincrónica.

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario se concluye que NO es una metrorragia disfuncional y habrá que descartar una patología orgánica.

El tratamiento de la metrorragia disfuncional es:

  • Administrar estrógenos en dosis altas
  • Indicar ACO con ≥ 30 ug de etinilestradiol; 3 tabletas diarias por 7 días, luego 2 tabletas diarias por los siguientes 7 días y finalmente 1 al día por los siguientes 7 días.
  • Durante la semana siguiente no debe tomar pastillas, y se producirá un sangrado menstrual.

Una vez controlado el sangrado agudo, se manejará a la paciente según sea su caso. En mujeres con historia de Oligomenorrea, es razonable indicar ACOs o bien apoyo de fase lútea (progestágenos entre el día 14 al 25 de cada ciclo).

En casos excepcionales, mujeres con metrorragia disfuncional requerirán hospitalización para manejo debido a la magnitud del sangrado, en estos casos el tratamiento puede incluir la necesidad de apoyo hemodinámico, transfusión y legrado uterino (biópsico y terapéutico).

En mujeres adolescentes se prefiere evitar el legrado uterino, y en casos de sangrado abundante puede recurrirse a estrógenos en dosis alta (idealmente endovenoso) y ácido tranexámico.

El pronóstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayoría normaliza con el tiempo (maduración del eje), pero su recidiva es alta. Tienen respuesta 100% a tratamiento médico y no afecta la fertilidad futura si la reserva ovárica está conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio).

Conclusión

Información del Autor
  1. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
  2. Lorena Plazas. Lic. en enfermería. Trabajo propio
  3. http://www.esnutrient.com/p4626735-prueba-aparato-reproductor-femenino.html. Imagen portada

Última actualización: [16/06/2019]