Acciones de enfermería en paciente Gran Quemado

Última modificación el 13/12/2020 por Lorena Plazas

Quemadura

Las quemaduras según la definición establecida por la OMS¹ son “toda aquella lesión producida en la piel y otro tejido del organismo originada por calor o radiación, radioactividad, electricidad, fricción o productos químicos”.

Este tipo de lesión es el cuarto incidente que se produce con mayor frecuencia tras los accidentes de tráfico, caídas y las agresiones físicas; por tanto, tienen un impacto importante en la salud de todo el mundo.

Las lesiones por quemaduras suponen alrededor de 180.000 fallecimientos anuales a nivel mundial, sobre todo en países en vías de desarrollo. Se da una incidencia de personas que sufren quemaduras de alrededor de 300 casos por cada 100.000 habitantes a nivel mundial.

La repercusión que ocasionan es considerable en la persona que las sufre ya que afectan de forma muy traumática en su vida. Condicionan a la persona a periodos prolongados de hospitalización y curación, dolor, cambios estéticos, pérdida de tegumentos, alteraciones funcionales, y esto da lugar a la catalogación de las quemaduras como heridas de carácter grave y limitante.

Causas mas frecuentes de quemaduras

Se estima que entono al 60% de las quemaduras se producen en el domicilio, siendo las causas más frecuentes las producidas por líquidos calientes con un 65%, sólidos calientes con un 20% y las explosiones o llamas con un 8%. Entonces:

  • Líquidos calientes.
  • Sólidos calientes.
  • Explosiones o llamas.

Los ancianos y los menores de 5 años son los grupos poblacionales con mayor riesgo de sufrir este tipo de accidentes domésticos. Otras publicaciones concluyen que los líquidos calientes y las quemaduras por contacto son las que afectan en mayor proporción al grupo de edad comprendido entre los 0-10 años, además constatan que presentan mayor mortalidad los pacientes con mayor superficie corporal quemada.

Tipos de quemaduras

Los tipos de quemaduras se clasifican en según: 

  • Origen: térmicas, químicas, eléctricas, radiaciones ionizantes, lesión inhalatoria y lesión por congelación.
  • Profundidad: primero, segundo, tercero y cuarto grado.
  • Gravedad de la lesión: leves sin hospitalización, moderadas con hospitalización y graves con ingreso en unidad de quemados.

¿Qué refiere el término “Gran Quemado”?

La definición de «gran quemado» se realizó según los criterios establecidos por Gueugniaud y colaboradores que se muestran en la siguiente tabla:

Como consecuencia de estas lesiones se produce una pérdida de temperatura y de líquidos lo que puede ocasionar en consecuencia hipotermia y mayor predisposición a padecer un proceso infeccioso por la alteración de la barrera cutánea debido a la pérdida de su integridad.

Según la extensión de la superficie corporal quemada y la profundidad que se alcance se va a producir una afectación a nivel orgánico con distinta gravedad, por eso la atención médica y el tratamiento anestésico es fundamental debido al importante nivel de dolor que van a tener estos pacientes.

Regla de los 9 de Wallace: el cuerpo se divide en áreas equivalentes al 9%. Se utiliza para estimar la extensión de quemaduras medianas y grandes en adultos. No es preciso en niños.

Se considera gran quemado cuando la afectación de la superficie corporal quemada es mayor al 10%, y pueden estar afectados los siguientes sistemas del cuerpo humano:

  • Cardiovascular.
  • Respiratorio.
  • Renal.
  • Nervioso central.
  • Hematológico.
  • Endocrino.
  • Hepático.
  • Gastrointestinal.

También pueden producirse infecciones, ya que estos pacientes tienen mayor predisposición por la afectación a nivel de la epidermis y la dermis. Dependiendo del grado de afectación sistémica y la severidad de la quemadura, muchos de estos pacientes van a requerir monitorizar sus constantes vitales e incluso su ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

En la figura 2 se describe la Plantilla Lund & Browder: este método es el más preciso, si es usado correctamente. Compensa las variaciones de la forma del cuerpo en las distintas edades, por lo que puede ser usada con mayor precisión en los niños.  Se debe tener presente que en casos de obesidad mórbida estas proporciones se ven alteradas.

Plantilla Lund & Browder

Los pacientes con quemaduras van a necesitar de los cuidados y la atención de un equipo multidisciplinar que realice una atención individualizada según cada caso además de contar con experiencia en este tipo de lesiones. Los profesionales de enfermería deberán de mantener unas estrictas medidas de asepsia en el manejo de estas heridas para evitar su complicación y ofrecer una calidad en los cuidados óptima.

Equipo multidisciplinario

El paciente quemado constituye actualmente uno de los escenarios médico-quirúrgicos más complejos e involucra la participación de múltiples especialidades. La complejidad de estos pacientes no permite que sean tratados por un solo especialista en forma eficiente, por lo que es necesario un enfrentamiento multidisciplinario que permita la integración de los conocimientos y experiencia de múltiples expertos en la materia.

Los profesionales que deberán estar a cargo de un paciente quemado son:

  • Cirujano
  • Cirujano plástico
  • Médicos internistas
  • Anestesiólogo
  • Enfermera
  • Terapia física y ocupacional
  • Kinesioterapia
  • Fonoaudiólogo
  • Psicólogo

Cuidados de enfermería

Presentación de un caso

Mujer de 43 años que acude al servicio de urgencias tras un accidente en su domicilio con una bombona de butano. Durante la exploración se detecta que la paciente tiene un 17% de la superficie corporal quemada. La paciente no tiene afectación de los órganos internos, está orientada y consciente. Tras valoración por el especialista, cirugía plástica, es ingresada en la unidad de quemados con el fin de controlar el dolor y recibir tratamiento.

Etiquetas diagnósticas

1.Déficit de volumen de líquidos: hace referencia a la disminución de los líquidos corporales debido en este caso a las quemaduras sufridas por la paciente.

2.Dolor agudo: dolor producido por las lesiones cutáneas y no cutáneas que ha producido el estallido de la bombona de butano.

3.Desequilibrio nutricional por defecto: consiste en la ingesta deficitaria de nutrientes debido a la gran cantidad de requerimientos nutricionales que se requiere en una paciente quemada.

4.Deterioro del patrón del sueño: aparición de una alteración en el propio patrón del sueño como consecuencia de la patología que le ocasiona dolor y la medicación pautada.

5.Ansiedad: sensación de malestar en relación a su situación de salud y que puede desembocar en una reacción de alerta o peligro por parte de la paciente.

Indicadores

-NOC:

  • Equilibrio hídrico (0601).
  • Hidratación (0602).
  • Control de dolor (1605).
  • Dolor: efectos nocivos (2101).
  • Nivel del dolor (2102).
  • Estado nutricional (1004).
  • Estado nutricional: ingestión alimentación y de líquidos (1008).
  • Conocimiento: dieta (1802).
  • Descanso (0003).
  • Sueño (0004).
  • Control de ansiedad (1402).
  • Aceptación del estado de salud (1300).
  • Superación de problemas (1302).

Intervenciones

-NIC:

  • Manejo de líquidos (4120).
  • Monitorización de líquidos (4130).
  • Manejo del dolor (1400).
  • Administración de analgésicos (2210).
  • Manejo de la medicación (2380); ambiental: confort (6482); nutrición (1100); líquidos/electrolitos (2080).
  • Fomentar el sueño (1850).
  • Escucha activa (4920).
  • Aumentar el afrontamiento (5230).
  • Apoyo emocional (5270).
  • Disminución de la ansiedad (5820).
  • Cuidados de enfermería al ingreso (7310).

Acciones de enfermería

  1. Recibir a la paciente en el ingreso.
  2. Presentarse como enfermero de referencia para la paciente.
  3. Crear un plan de cuidados adecuado a sus necesidades.
  4. Examinar el estado de las membranas, pulso y presión sanguínea.
  5. Valorar el estado hemodinámico de la paciente teniendo en cuenta parámetros como PVC, PAM, PAP, etc.
  6. Evaluar psicológicamente a la paciente al ingreso.
  7. Suministrar líquidos a nivel intravenoso para suplir la gran pérdida por sus quemaduras.
  8. Administrar líquidos a nivel intravenoso con el fin de lograr una reposición de líquidos corporales.
  9. Valorar la administración de productos sanguíneos en caso de ser necesario.
  10. Garantizar que los valores de electrolitos en suero estén dentro de los rangos de normalidad.
  11. Realizar un balance de líquidos cada 24 horas para valorar el grado de hidratación de la paciente.
  12. Determinar si existen factores de riesgo en relación al desequilibrio de líquidos.
  13. Controlar el dolor de la paciente realizando una valorar tanto de su localización, como de su duración.
  14. Determinar qué tipo de dolor tiene la paciente.
  15. Medir el estado de dolor de la paciente.
  16. Verificar con la paciente las alergias medicamentos para evitar cualquier tipo de reacción alérgica.
  17. Analizar el dolor de la paciente teniendo en cuenta intensidad, duración, tipología, etc.
  18. Informar a la paciente que tipo y porque se produce su dolor, así como el tratamiento que se le va a administrar.
  19. Aplicar analgesia a nivel intravenosa para controlar el dolor.
  20. Brindar todo tipo de medidas que permitan aliviar el dolor sean farmacológicas o no.
  21. Administrar la analgesia de base pautada por el médico de forma precisa tanto en horario como en dosis evitando picos y valles a nivel sanguíneo.
  22. Comprobar que la medicación que se va a administrar es correcta y está pautada por el médico.
  23. Tras la administración de analgesia valorar el estado de la paciente.
  24. Verificar que la vía de administración de la medicación es correcta y está pautada por el médico.
  25. Seguir de forma rigurosa la administración farmacológica de la paciente con el fin de evitar intoxicaciones o momentos de dolor por la disminución de los niveles de analgésicos en sangre.
  26. Comprobar que la dosis de la medicación que se va a administrar es correcta y está pautada por el médico.
  27. Valorar si se produce algún efecto adverso de la medicación.
  28. Constatar si la paciente tiene alergia a algún alimento.
  29. Administrar las calorías y nutrientes necesarios en relación a su situación de salud.
  30. Controlar la ingesta de líquidos ya sea oral o intravenosa.
  31. En caso de no poder deglutir o estar sedado se realizará una nutrición enteral o parenteral.
  32. Valorar si la paciente está capacitada para la toma de decisiones en ese momento.
  33. Garantizar el descanso de la paciente evitando que el dolor o actividades sanitarias produzcan interrupciones en este.
  34. Observar el patrón de sueño/vigilia de la paciente.
  35. Facilitar un ambiente que permita el descanso de la paciente.
  36. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugar para garantizar el máximo confort de la paciente.
  37. Lograr un ambiente tanto a nivel de temperatura como de ruido adecuado para el descanso de la paciente.
  38. En caso de ser insuficiente el patrón de sueño/vigilia de la paciente utilizar la farmacología pautada por el médico para ello.
  39. Eliminar aquellas situaciones que supongan un estrés a la paciente pudiendo alterar su descanso.
  40. Reducir las visitas a la paciente en caso de producirle estrés o agotarla.
  41. Supervisar la higiene de las visitas, sobre todo el lavado de manos debido a la importante vulnerabilidad de la paciente a sufrir infecciones.
  42. Ofrecer una habitación individual con el fin de garantizar su descanso y reducir el riesgo de infección al tener una importante superficie corporal quemada.
  43. Crear una relación terapéutica con la paciente basada en la escucha activa.
  44. Mostrar interés en las manifestaciones verbales, sentimientos, miedos de la paciente.
  45. Exteriorizar empatía y sensibilidad por la paciente.
  46. Valorar la información verbal que muestra la paciente en su tono, silencios, intensidad de la voz.
  47. Valorar la información no verbal que manifiesta la paciente.
  48. Mostrar un enfoque sereno y realista de la situación que vive la paciente.
  49. Animar a la paciente en busca de pequeñas metas.
  50. Ofrecer ayuda especializada si la paciente lo requiere.
  51. Animar a la paciente a utilizar mecanismos de defensa adecuados.
  52. Implicar a su red de apoyo en busca de lograr una mayor seguridad en la paciente.
  53. Incentivar la seguridad en la paciente.
  54. Valorar los esfuerzos que realice la paciente.
  55. Escuchar atentamente a la paciente.
  56. Apoyar a la paciente a expresar sentimientos de ira, miedo, ansiedad por parte de la paciente.
  57. Administrar fármacos que permitan disminuir la ansiedad de la paciente.
  58. Ayudar a la paciente a re enfocar puntos de vista en busca de reducir su ansiedad.
  59. Crear un ambiente de confianza con la paciente.
  60. Identificar que situaciones o razones incrementan la ansiedad de la paciente.
  61. Ofrecer la intimidad necesaria a la paciente siempre que sea necesaria o requerida por ella.
  62. Dar la información requería por la paciente de forma objetiva.
  63. Resolver las dudas de la paciente en relación a su situación de salud.
  64. Dirigirse a la paciente siempre por su nombre.
  65. Registrar en el report de enfermeria, firmar, fecha, sello, matricula.

OMS¹: Organización Mundial de la Salud


Información del Autor
  1. Plazas Lorena, Enfermera. Trabajo propio Blog Enfermeria Buenos Aires.
Fuentes bibliográficas
  1. Turón Monroy R, Palomar Gimeno, 2020, Plan de cuidados para paciente quemado, Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XV. Número 22; 1164,  Zaragoza, España. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-para-paciente-quemado/
  2. Bobenrieth F; González J; Léniz Mejía P, 2016, Guías Clínicas Auge, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Chile. Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

Última actualización: 13/12/2020