PAE – Infección del sitio catéter vascular

Para la confección del siguiente PAE se desarrollaron los principales problemas para asi llegar al diagnostico de enfermeria NANDA; compuesto por su etiqueta, factores relacionados (causas) y las características definitorias (signos y síntomas). Luego se seleccionaron los resultados NOC con sus indicadores correspondientes, escala de medición y puntuación Diana.

Finalizando con el PAE se indicaron las intervenciones NIC, con las actividades a realizar por enfermería.

Infección por catéter vascular

La infección en el sitio de inserción de un catéter vascular se caracteriza por inflamación, linfangitis o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter. El uso de catéteres como dispositivos médicos con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones relacionadas con su utilización, de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistémicas.

Estas infecciones pueden presentarse en 5 formas diferentes; ellas son:

1. Infección del sitio de inserción.
2. Infección del túnel del catéter.
3. Sepsis relacionada al catéter.
4. Bacteriemia nosocomial primaria.
5. Colonización de la punta del catéter.

Dentro de las complicaciones por venoclisis; se encuentran las locales y las inmediatas; aquí su descripción:

• Complicaciones locales: incluyen dolor, infiltración y flebitis química en el sitio de inserción.
• Complicaciones inmediatas: hematomas, rotura del catéter, punción arterial, arritmias cardiacas, lesión nerviosa, espasmo venoso, embolismo aéreo, posición anómala de catéter, edema pulmonar, neumotórax o hemotórax, entre otras.

PAE

Para la confección del PAE (Plan de Atención de Enfermeria); se definieron como etiquetas diagnósticas los siguientes problemas:

1. Deterioro de la integridad cutánea.
2. Perfusión tisular periférica ineficaz.
3. Hipertermia.
4. Dolor Agudo.
5. Protección inefectiva o ineficaz.

1.Deterioro de la integridad cutánea

Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)

a)Cuidados a la piel y sitio de inserción

Actividades:

1. Explicar el procedimiento de los cuidados al paciente y/o familia.
2. Monitorizar características de la piel y de la zona inserción del catéter, como: color, temperatura, edema, secreciones, infiltración, flebitis, olor, entre otras.
3. Remoción del apósito y colocación de uno limpio considerando el más idóneo para las condiciones de la piel.
4. Curación de catéter y del sitio de inserción de acuerdo a protocolo y normatividad institucional.
5. Enseñar al paciente y familiar en el cuidado y mantenimiento de las condiciones del catéter y a utilizar las precauciones universales.
6. Informar al paciente y familiar de las complicaciones de la infección que se pueden presentar, de las cuales deberá informar inmediatamente al equipo de salud o acudir a la unidad de atención médica más cercana.
7. Enseñar y promover en el paciente el autocuidado del catéter y la forma de disminuir riesgos de complicaciones.
8. AdMinistración de la terapéutica médica y monitoreo de las respuestas humanas al tratamiento.
9. Mantener limpia y seca la zona de inserción del catéter.
10. Orientar al paciente y familia de los cuidados del catéter durante el baño, el cual deberá cubrirlo para evitar su contaminación.
11. Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o terapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones para la aplicación de las medidas de prevención y control pertinentes.
12. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería según institución.

b)Cuidados del paciente con catéter central insertado periféricamente

Actividades:

1. Recordar constantemente al paciente y familia el propósito de la inserción del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso.
2. Mantener el catéter fijo y colocar vendaje para su protección con fecha y hora.
3. Irrigar la vía con solución heparinizada y salina preparada para mantener la permeabilidad del mismo de acuerdo con lo establecido en el protocolo.
4. Verificar la posición de la punta del catéter y del catéter a través de examen radiográfico.
5. Monitorizar la presencia de complicaciones como: hemorragias, daños en tendones o nervios, descompresión cardiaca, distrés respiratorio o embolia por el catéter ya sea central o periférico.
6. Monitorizar si hay flebitis o complicación de esta, como: dolor, enrojecimiento, edema, secreción, etc.
7. Tomar un cultivo de la secreción de la piel y uno de la sangre (muestra de la línea así como del otro lado) si fuera necesario para saber el tipo de bacteria y coordinarse con el médico para el tratamiento que se establezca.
8. Observar si hay signos que sugieran la retirada del catéter, como: falta de pulso en el brazo y la pierna, dedos de los pies oscurecidos, hipertensión, enrojecimiento, coágulos en el catéter, entre otros.
9. Revisar en caso de retiro o cambio que el catéter esté completo y registrar las razones o motivos del retiro.
10. Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería según institución.

2.Perfusión tisular periférica ineficaz

Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)

a)Precauciones circulatorias en el embolismo

Actividades:

1. Evitar la presión local o trauma en la zona de la pile y en la luz de los vasos.
2. No dar masajes o compresión en la zona afectada o en el trayecto del catéter.
3. Enseñar al paciente y familia las precauciones que debe tomar para evitar lesiones de la piel y catéter.
4. Monitorear la presencia o ausencia de pulsos periféricos, edema, llenado capilar, dolor, color, temperatura de la piel y de la extremidad donde está instalado el catéter.
5. Observar si se presentan signos y síntomas de proceso infeccioso en la zona de inserción.
6. Determinar el grado de afección por el edema e implementar cuidados dirigidos a disminuirlo o controlarlo.
7. Valorar periódicamente el llenado capilar de la extremidad afectada por el proceso infeccioso.
8. Evitar lesiones en la zona ya afectada.
9. Evitar toma muestras sanguíneas en la extremidad afectada.
10. AdMinistrar terapéutica médica implementando las recomendaciones y normatividad institucional.
11. Monitorear la presencia de signos y síntomas de embolismo: disnea, dolor torácico, agitación, excitación, taquicardia, hipotensión, obstrucción al ventrículo derecho que aumenta la presión venosa central y disminución de la presión arterial pulmonar, entre otras manifestaciones.
12. Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o terapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones para la aplicación de las medidas de prevención y control pertinentes.

b)Perfusión tisular periférica

Actividades: 

1. Valorar la sensibilidad periférica y las condiciones de la piel periódicamente.
2. Monitorización hemodinámica invasiva.
3. Evaluación anatomofuncional de las extremidades.
4. Indicar al paciente y/o familiar que informe al personal de salud la presencia de otras alteraciones de la línea intravascular.
5. Instruir al paciente y/o familiar acerca del cuidado de la línea intravascular durante el baño.
6. Monitorizar los signos vitales cada hora o de acuerdo al requerimiento del paciente así como la gravedad del edema.
7. Monitorización gráfica de la temperatura del paciente.
8. Monitorizar la presencia de hemorragia en zona de inserción o por catéter y coordinarse con el equipo médico para implementar la terapéutica y el cuidado que requiera el paciente.
9. Retirar y revisar que el catéter esté completo y registrar las condiciones de éste y de la zona de inserción, así como, registrar las razones o motivos del retiro.
10. Buscar un sitio en mejores condiciones para la instalación del catéter, de acceso venoso intravascular o de una segunda línea y etiquetar con los datos correctamente.
11. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.

3.Hipertermia

Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)

a)Tratamiento de la fiebre

Actividades:

1. Monitorear continuamente la temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria e implementar los cuidados y la terapéutica médica requerida por el paciente.
2. Monitorizar la frecuencia y calidad de los pulsos.
3. Observar periódicamente color, temperatura, humedad e hidratación de la piel.
4. Evaluar pérdidas imperceptibles de líquidos corporales y recuperar con terapia de infusión o vía oral si está permitido.
5. Monitorizar periódicamente estado de conciencia con escalas acordes a la normatividad institucional.
6. Valorar los resultados de recuento leucocitario, electrolitos y ácido base para detectar oportunamente la presencia de desequilibrio.
7. Administrar medicación antipirética de acuerdo a prescripción médica.
8. Aplicar medios físicos, como: bolsas de hielo en ingles y axilas, manta hipotérmica, baño tibio con esponja o de regadera, etc.
9. Monitorear la temperatura corporal de manera continua para evitar hipotermia inducida por el tratamiento.
10. Administración de oxígeno por algún dispositivo seguro y monitorear la respuesta del paciente.

b)Control de la infección

Actividades:

1. Aplicar las precauciones universales de acuerdo con la normatividad institucional.
2. Enseñar el correcto lavado de manos del paciente y familiares de acuerdo con la normatividad institucional para minimizar el riesgo de complicación.
3. Informar al paciente la importancia del aseo personal diario y que realice una técnica rigurosa de lavado de manos para disminuir los riesgos de complicaciones.
4. Realizar curación del acceso intravascular y registrar las características de las secreciones.
5. Contribuir a garantizar la seguridad del paciente a través de mantener un ambiente aséptico durante el cambio de circuitos, de soluciones para infusión intravenosa central o periférica de acuerdo con la normatividad institucional.
6. Administrar terapia de antibióticos de acuerdo con la prescripción médica y plan terapéutico.
7. Informar sobre el resultado de los cultivos positivos al personal de control de infecciones.
8. Aislar al paciente o separarlo de los pacientes que se puedan contaminar con los microorganismos ambientales o a la inversa, que el paciente pueda complicarse con las bacterias de otros.
9. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de la institución.

c)Manejo de la medicación

Actividades:

1. Llevar a cabo la identificación correcta del paciente, antes de la Administración de medicamentos.
2. Preparar y administrar los medicamentos de acuerdo con los cinco correctos (hora, dosis, vía, paciente y medicamento)
3. Determinar los fármacos necesarios a administrar de acuerdo con la prescripción médica y normatividad institucional.
4. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si fuera necesario.
5. Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente.
6. Observar si se producen efectos adversos durante la medicación o posterior a la medicación.
7. Implementar estrategias ante una reacción adversa por medicamentos.
8. Proporcionar información al paciente y familiar sobre el uso, manejo y conservación de medicamentos en el hogar, si fuera necesario.
9. Evaluar el conocimiento del paciente y/o familia sobre el manejo de medicamentos en el hogar. Si procede.
10. Conocer e informarse, si el paciente está utilizando medicación alternativa basada en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos.
11. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.

d)Monitorización de los signos vitales

Actividades:

1. Monitorizar las fluctuaciones de la presión sanguínea.
2. Monitorizar el aumento o disminución de la presión del pulso.
3. Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio así como la presencia de esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes, Kussmaul, Biot, ataxia, etc.) así como cianosis central y periférica, llenado capilar.
4. Implementar los medios físicos y terapéuticos continuos para control de la temperatura.
5. Identificar oportunamente las causas posibles de cambios en los signos vitales.
6. Coordinarse con el área médica para el cuidado y la terapéutica más conveniente para el paciente.

4.Dolor agudo

Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)

a)Manejo del dolor

Actividades:

1. Tomar en cuenta las características, localización, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad y severidad así como los factores desencadenantes del dolor a través de métodos de valoración acorde a la normatividad institucional y permitan determinar el manejo del dolor.
2. Explorar el conocimiento y las creencias e influencias culturales del paciente sobre la respuesta al dolor.
3. Informar al paciente de los métodos y las medidas farmacológicas y no farmacológicas seleccionadas para aliviar o control del dolor.
4. AdMinistración de terapéutica médica dirigida al control del dolor.
5. Valorar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida del paciente y familia como en el sueño, apetito, humor, actividad, función cognitiva, relaciones sociales, entre otros.
6. Monitorización de los signos vitales, saturación de oxígeno y gases arteriales frecuentemente y acorde a la normatividad institucional.
7. Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente al dolor.
8. Monitorizar la presencia de signos y síntomas de alteración o pérdida de la conciencia, así como de choque.
9. Enseñar al paciente los principios para control del dolor, como: respiración profunda, cerrar los ojos, relajación, masajes, aplicación de calor frío, acupresión, distracción, entre otros.

b)Administracion de analgesicos

Actividades:

1. Verificar la prescripción médica, identificar al paciente de acuerdo a protocolo e implementar los cinco correctos en la administración del medicamento acorde a normatividad institucional.
2. AdMinistración de terapéutica médica dirigida al control del dolor.
3. Monitorizar signos vitales antes y después de la administración del o los analgésico y observar las respuestas humanas o la presencia de reacciones adversas al medicamento(s).
4. Favorecer la comodidad del paciente y facilitar la respuesta al analgésico.
5. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración.
6. Corresponsabilizar a la familia para que colabore en el paciente en la terapia de alivio del dolor.
7. Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos específicos o frecuentes.
8. Coordinarse con el área médica para comentar el resultado de la analgesia y establecer la terapéutica más conveniente para el alivio del dolor.
9. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.

5.Protección inefectiva o ineficaz

Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)

a)Precauciones con hemorragias

Actividades:

1. Monitorear los signos vitales constantemente y manejar gráficos si fuera necesario.
2. Monitorear la presencia de signos y síntomas de sangrado y hemorragia.
3. Orientar al paciente y familiar corresponsable acerca de los signos de hemorragia, las precauciones y acciones a tomar y avisar oportunamente al equipo de salud para su atención inmediata.
4. En caso de hemorragia persistente, observar si es sangre fresca u oculta.
5. Monitorear los niveles de hemoglobina, hematocrito, tiempos de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempos de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina / productos de separación y tiempo de plaquetas, entre otros que se requieran a través de estudios de laboratorio.
6. Mantener al paciente en reposo en cama durante el periodo de sangrado o hemorragia.
7. Proteger al paciente de factores de riesgo ambientales y físicos que puedan ocasionar el sangrado.
8. Evitar procedimientos invasivos, como: inyecciones, disecciones, cirugías, cambios bruscos de posición, etc.
9. AdMinistración de la terapéutica prescrita.
10. Coordinar con el área médica la terapéutica y cuidados más convenientes para el paciente.
11. Recuperación de líquidos y administración de hemoderivados como: concentrado de eritrocitos, componentes de la sangre, sangre total, sangre fresca, concentrado de plaquetas, plasma fresco, plasma fresco congelado, plaquetas, entre otros; acorde a las normas de la institución.
12. Monitorizar estado de conciencia y signos y síntomas de choque hipovolémico con las escalas autorizadas y acorde a la normatividad institucional.
13. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.

Fuentes consultadas

1. Jiménez Sánchez, J; Galindo Becerra, M; Posos González, M; 2012, Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente, México. Disponible en: http://www.cpe.salud.gob.mx/site3/publicaciones/docs/protocolo_manejo_estandarizado.pdf
2. Bulechek Gloria. M. Et all. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ta Edición 2009, pp 353,387, 653. Ed. Elsevier-Mosby.NANDA Internacional.
3. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. Edición 2009- 2011. Pág. 169. Ed. Elsevier.
4. Diagnóstico y tratamiento de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Yeberes Juan Carlos y Capdevilab José Antonio Servicio de Medicina Interna Intensiva. Hosp. de Mataró Barcelona España pág. 500-5008.Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, DOF: 05/10/2010.
5. Infecciones Relacionadas con Catéteres Intravasculares Dr. Mermell Leonard A. Clínica Infectuos Diseases 2011,52(2) 211-212I Journal of Intravenous Nursing: Enfermería de Infusión Estándares Práctica. Vol. 23 (6S). Noviembre-Diciembre 2000.
6. Infección por catéteres intravasculares. PDF 9:14 Pascual, Alvarado, Cercenado, Emily, Salovert; Miguel Elías García_ Sánchez José, E iros, José María; Linares Josefina, Publicado en 9. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 29 (supl 4) 16:21 Vol. 29 Núm. Sup. 4.
7. Moorhead Sue. Et all. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ta Edición. 2009,pp 316,512,638,692. Ed. Elsevier- Mosby.
8. Ochoa RV., Arroyo CG., Lee GM, Jiménez SJ, Galindo BM, Hernández GG. y Cols. Recomendaciones específicas para enfermería sobre el proceso de terapia endovenosa. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. Vol. 13, No. 1–2. México, Enero–Agosto 2005. Pág. 53–60.
9. Samuel Ponce de León Rosales, José Luís Soto Hernández, Infecciones Intrahospitalarias, 1° Edición Mc Graw – Hill Interamericana.

Información del autor

1. Plazas Lorena, Lic. en Enfermería, Trabajo propio.

Última actualización: [10/05/2022]

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