Acciones de enfermería en traumatismo pediátrico

Este articulo pertenece a la materia Enfermeria en Cuidados Críticos Pediátricos correspondiente a la Licenciatura en Enfermeria. Al finalizar encontrarán preguntas claves sobre el traumatismo respectivas a un examen parcial; con el fin de aportar conocimientos y práctica para aquellos estudiantes que cursen la carrera.


Traumatismo pediátrico

Se define politraumatismo al daño corporal resultante de un accidente que afecta a varios órganos o sistemas, o cuando, aunque sólo afecte a un órgano, pone en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del niño.

El 30% de las muertes en los politraumatizados se debe a la hemorragia, hipovolemia e hipoxia y son muertes evitables con una actuación rápida, protocolizada y agresiva.

Protocolo de actuación

El traumatismo constituye una situación especial en cuanto a la RCP respecto a los problemas esperables (hemorragia, neumo-hemotórax, hipotermia, dificultades para la intubación o el acceso vascular), a que requiere acciones terapéuticas particulares (retirada de casco, colocación de collarín cervical) y excepciones a las recomendaciones generales de reanimación (contraindicación de la maniobra frente mentón).

Reconocimiento primario y reanimación inicial

La atención sanitaria inicial del paciente, tanto en el lugar del accidente como durante la asistencia, debe seguir el esquema de prioridades y la secuencia de actuación propuestas por el ATLS:

  • A: vía aérea con inmovilización cervical
  • B: ventilación
  • C: restablecer la circulación y control de hemorragias
  • D: estado neurológico y otras discapacidades
  • E: exposición y examen físico

El reconocimiento primario, que se realiza junto a la estabilización inicial, consiste en una exploración rápida del paciente, fundamentalmente clínica, para detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos y eficaces. Una vez realizada la estabilización inicial, se puede valorar el traslado a un centro de referencia para el tratamiento definitivo.

Las medidas que se deben aplicar en la estabilización inicial incluyen:

  • Estabilización de la vía aérea.
  • Obtención de acceso vascular.
  • Reposición de la volemia basándose en los datos de la evaluación clínica del estado circulatorio, el tratamiento de cualquier trastorno agudo y potencialmente fatal.
  • Monitorización de las constantes.
  • Realización de ecografía abdominal focalizada para traumatismo (ecoFAST).
  • Radiología simple con aparato portátil.
  • Identificación inmediata de toda lesión que requiera una intervención quirúrgica.
  • Revaluación continua del paciente.

Evaluación secundaria

La segunda evaluación que será sistematizada y exhaustiva tiene como finalidad:

  • Obtener una aproximación diagnóstica exacta de las lesiones existentes con la ayuda de las pruebas complementarias sugeridas por la exploración clínica.
  • Elaborar un plan terapéutico según un orden de prioridades.

Es necesario recordar que el paciente debe continuar durante toda la fase de estabilización y tratamiento con la monitorización iniciada en la exploración inicial.

La atención al niño politraumatizado requiere, en muchas ocasiones, la actuación coordinada de múltiples especialistas. Debe estar presente un pediatra intensivista o pediatra de urgencias, con la formación adecuada para realizar la estabilización inicial y que coordine al resto de especialistas en la atención integral y multidisciplinar al niño politraumatizado.

Índice de traumatismo pediátrico
Índice de traumatismo pediátrico

Categorización del traumatismo pediátrico y traslado

La clasificación de la gravedad inicial del traumatismo pediátrico se realiza mediante el índice de traumatismo pediátrico (ITP). La mortalidad es esperable a partir de un ITP < 8 (traumatismo grave) y se incrementa exponencialmente a medida que el ITP disminuye.

Por eso, todo niño con ITP < 8 debe ser trasladado a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo grave. Las unidades de referencia en asistencia al traumatismo pediátrico son equipos multidisciplinares de profesionales que incluyen a todos los profesionales que puede requerir un niño politraumatizado. El ITP sirve además para priorizar el traslado de accidentados en el caso de múltiples víctimas.

El traslado se realizará al hospital más adecuado, generalmente un centro de tercer nivel, en función del orden de prioridades de las funciones vitales ABCDE y con el paciente lo más estable posible. Es necesaria una comunicación fluida y bidireccional entre:

  • Hospital emisor.
  • Receptor.
  • Equipo de traslado.

Traumatismo craneoencefálico en urgencias pediátricas

Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o funcional producido por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas. Este es un motivo frecuente de consulta, tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias hospitalarias.

El 80-90% de los TCE se consideran leves. De éstos, entre un 3 y un 7% tienen evidencia radiológica de lesión intracraneal (hematoma, contusión y/o edema cerebral), aunque sólo entre el 0,4 y el 1,5% van a requerir intervención quirúrgica. En la literatura médica no existe un consenso sobre la clasificación del TCE, que establece su gravedad basándose en la puntuación obtenida en la escala de coma de Glasgow (GCS) en la primera exploración física tras el traumatismo.

En general, se clasificarán como TCE mínimo si tienen una puntuación de 15, TCE leve si tienen una puntuación en la GCS entre 14 y 15, TCE moderado entre 9 y 13, y TCE grave si es igual o menor de 8. Las causas de TCE varían según la edad. En los niños menores de 2 años, las más frecuentes son las caídas y los malos tratos y, en los mayores de 2 años, los accidentes de tráfico, las caídas en bicicleta y los accidentes deportivos.

Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada para lactantes
Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada para lactantes

Evaluación diagnóstica

La tomografía computarizada (TC) craneal es el procedimiento diagnóstico de elección para detectar una LIC aguda. Al tomar la decisión de realizar una TC se debe valorar tanto la importancia de identificar lesiones que, aunque poco frecuentes, pueden ser importantes, como los riesgos que conlleva su realización.

La prevención del deterioro y del daño cerebral secundario en pacientes con TCE leve-moderado que inicialmente pareciera que tienen bajo riesgo, es un elemento primordial para reducir la mortalidad por TCE.

Exploración pupilar
Exploración pupilar

Tratamiento del paciente con traumatismo craneoencefálico

Cuando el TCE es grave se requiere un esfuerzo de equipo, que implica la actuación rápida y eficaz del personal sanitario. El tiempo es un factor crítico en el tratamiento del niño con un TCE grave y la reanimación y la valoración deben de hacerse en estos casos al unísono.

El primer paso es garantizar el ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Cualquier otra actuación es secundaria a esta prioridad. La inmovilización de la columna cervical con collarín semirrígido y movilización en bloque es esencial cuando existe riesgo potencial de lesión medular.

Clasificación del TCE

TCE mínimo

Puntuación en la GCS de 15.

TCE leve

  • Puntuación en la GCS entre 13 y 14.
  • Mecanismo del impacto de baja energía.
  • Sin pérdida de conciencia.
  • En la exploración no se halla focalidad neurológica.
  • En lactantes, no hay presencia de hematoma y/o depresión en el cuero cabelludo.

La actitud terapéutica será el alta domiciliaria tras la explicación y entrega a los padres de las recomendaciones necesarias para realizar una observación adecuada.

TCE moderado

  • Puntuaciones entre 9 y 13.
  • Deben ser observados en el centro hospitalario realizándose evaluaciones neurológicas de forma periódica.
  • En los casos de lesiones intracraneales en la TC inicial, esta deberá repetirse transcurridas 24 o 48 hs con el fin de determinar su posible progresión o se objetive un deterioro en la situación neurológica.
  • No está indicada la monitorización de la presión intracraneal (PIC) de manera sistemática, aunque en algunos casos en los que existan lesiones intracraneales puede ser considerada.

TCE grave

  • Pacientes con Glasgow ≤ 8.
  • Presencia de herida penetrante o lesiones sospechosas de fractura de la base del cráneo, independientemente de la exploración neurológica.

La actuación terapéutica en este grupo será determinante en el pronóstico del paciente. Las medidas iniciales deben dirigirse a:

  • Evitar la aparición de lesiones secundarias.
  • Asegurar una vía aérea permeable.
  • Columna cervical previamente inmovilizada.
  • Favorecer una ventilación y oxigenación adecuadas.
  • Mantener una situación hemodinámica estable.
  • Evitar la hipotensión.

Es necesario prestar atención desde el momento inicial a las posibles lesiones asociadas que también pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Medidas específicas

  • Monitorización y tratamiento de la hipertensión intracraneal.
  • Medidas posturales: se recomienda el mantenimiento de la cabeza en posición semielevada a 30º. 
  • Analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular.
  • Drenaje de líquido cefalorraquídeo.
  • Terapia hiperosmolar: el manitol actúa reduciendo la viscosidad sanguínea.
  • Cirugía descompresiva: la craniectomía descompresiva ha demostrado tanto disminuir la PIC como mejorar el pronóstico de los pacientes
  • Fármacos anticonvulsivantes: el uso de fenitoína ha demostrado disminuir la frecuencia de aparición de convulsiones precoces.
  • Control de la glucemia: se ha demostrado que aquellos pacientes con cifras de glucemia elevadas presentan un peor pronóstico.
  • Hiperventilación: En la actualidad sólo se recomienda el empleo de la hiperventilación leve (PaCO2 30-35 mmHg) ante la evidencia de una herniación cerebral inminente y en el manejo de la HIC refractaria a sedación, analgesia, relajación, tratamiento hiperosmolar y drenaje de LCR.

Importante: 

El tratamiento con corticoides no está recomendado; puesto que no ha demostrado efectividad en el control de la HIC ni disminución de la mortalidad en pacientes con TCE. Su uso aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal y de infecciones.

Se recomienda evitar la hipertermia ya que esta aumenta el daño cerebral tras el TCE; pero en la actualidad no existe evidencia que la hipotermia constituya un tratamiento efectivo en pacientes con TCE grave.

Recomendaciones para la observación domiciliaria

Indicado en pacientes que han sufrido traumatismo craneoencefálico:

Examen parcial 

Consignas

1.¿En qué posición se debe colocar al paciente con TEC grave?

  1. Trendelemburg
  2. 30 grados
  3. 15 grados
  4. 60 grados

2.¿Qué 3 aspectos se tienen en cuenta para la clasificación de un paciente politraumatizado?

3.¿Cuáles son predictores de lesión intracerebral?

  1. Más de 3 Vómitos
  2. Convulsiones en pacientes sin epilepsia
  3. Glasgow < a 15
  4. Amnesia
  5. Foco neurológico
  6. Fiebre
  7. Pérdida de conocimiento mayor a 5 minutos
  8. Diarrea

4.Los niños con TEC leve pueden presentarse asintomáticos y tener lesión intracerebral de gravedad variable.

  1. Verdadero
  2. Falso

5.Todo niño con TEC debe ser observado por 24h.

  1. Verdadero
  2. Falso

6.¿Cuál de las siguientes frases con respecto al TEC grave NO es correcta?

  1. Si existe una Hipertensión Endocraneana Refractaria existe una segunda línea de tratamiento, que incluye barbitúricos a altas dosis, craniectomía descompresiva, hiperventilación controlada, hipotermia y drenaje lumbar de LCR.
  2. Actualmente, los más utilizados son el manitol y la solución salina hipertónica como tratamiento hiperosmolar.
  3. Se utiliza Propofol como droga de sedación.

7.El politraumatismo o trauma grave pediátrico se define como el daño corporal resultante de una lesión causada por fuerzas mecánicas, que afecta varios órganos o sistemas, o incluso a uno solo, con la intensidad suficiente como para poner en peligro la vida o la sobrevida sin secuelas.

  1. Verdadero
  2. Falso

8.¿Cuál de las siguientes frases con respecto al TEC grave es correcta?

  1. Los menores de 4 años constituyen una población con evolución más favorable que la observada en pacientes mayores.
  2. Los valores normales de PIC en la población pediátrica son de entre 3-7 mmHg en los niños y < 6 mmHg en los lactantes.
  3. Si el paciente con TEC grave no desatura no es necesaria la oxigenoterapia.
  4. La hipertensión es la causa más importante de lesión secundaria.

9.¿Cuál de las siguientes frases NO es correcta?

  1. El edema cerebral que se produce en el órgano gravemente traumatizado hace su pico entre las 48-72hs posteriores a la lesión.
  2. La utilización del puntaje de Coma de Glasgow es la principal herramienta para clasificar la gravedad del TEC.
  3. El abordaje inicial del niño con TEC, tiende a detectar situaciones que pongan en riesgo la vida, como la obstrucción de la vía aérea, inadecuada ventilación y el shock.
  4. La lesión secundaria se caracteriza por una serie de episodios que amplifican el daño primario (isquemia, excitotoxicidad, apoptosis, edema cerebral, lesión axonal difusa).
  5. La lesión primaria es el daño producido en el momento del impacto, con daño neuronal o vascular directos.
  6. No es necesaria la sedación durante la intubación.

10.Si se realiza manejo ambulatorio del TEC, desarrolle qué pautas de alarma deben recibir los padres durante las primeras 24hs.

Durante las 24 horas siguientes de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico se deberá vigilar:

  1. El estado de conciencia: somnolencia o adormecimiento fuera de las horas habituales, falta de memoria.
  2. Los cambios de carácter.
  3. La aparición de vómitos.
  4. Movimientos anormales, desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
  5. Sangrado por nariz, oídos y boca.
  6. Movimientos anormales. Desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
  7. Desigualdad en el tamaño de las pupilas.
  8. Pulso inferior a 60 latidos por minuto.
  9. Dolor de cabeza especialmente intenso.
  10. Alteraciones en la visión (visión doble, visión borrosa).
  11. Alteraciones del equilibrio.
  12. Sangrado por la nariz, oídos o boca.

11.¿Hacia dónde se orientan las conductas tempranas, de tratamiento, que se deben adoptar en TEC grave?

12.Definir TEC grave en pediatría

13.¿Cuál de las siguientes frases con respecto al paciente con politraumatismo NO es correcta?

  1. Los primeros 45-60 minutos posteriores al trauma son denominados LA HORA DE ORO, ya que la evolución del paciente depende de la estabilización (respiratoria, hemodinámica y neurológica) y del diagnóstico y tratamiento de las lesiones que suponen un riesgo inminente de muerte.
  2. En todo traumatizado con una lesión espinal cervical o con mecanismo de riesgo, se aconseja, como opción, la inmovilización en la escena y durante el traslado.
  3. Para la Evaluación Inicial se sigue la regla de los CAB.
  4. Si la vía aérea está permeable: se administra oxígeno al 100%: “todo paciente PT debe recibir oxígeno en la evaluación inicial hasta que se demuestre que no lo necesita”.
  5. En el paciente politraumatizado, el tipo de shock más frecuente es el hemorrágico.

Respuestas

  1. 30 grados
  2. Intencionalidad/Comunicación o no de órganos internos con el exterior/Gravedad de las lesiones.
  3. Más de 3 Vómitos/Convulsiones en pacientes sin epilepsia/ Glasgow < a 15/ Amnesia/ Pérdida de conocimiento mayor a 5 minutos/ Foco neurológico.
  4.  Verdadero.
  5.  Verdadero.
  6. Se utiliza Propofol como droga de sedación.
  7. Verdadero.
  8. Los valores normales de PIC en la población pediátrica son de entre 3-7 mmHg en los niños y < 6 mmHg en los lactantes.
  9. No es necesaria la sedación durante la intubación.
  10. Persiste la cefalea. Presenta vómitos. Tiene cambios de comportamiento. Presenta marcha inestable, torpeza o incoordinación. Aparecen convulsiones.
  11. Asegurar una vía aérea permeable. Mantener una ventilación y oxigenación adecuadas. Reanimación con fluidos, evitando fundamentalmente la hipotensión. Mantener una temperatura corporal menor a 37°C. Control de las convulsiones. Mantener una adecuada sedación y analgesia. Evacuación quirúrgica de hematomas, lesiones contusas y corrección de fracturas con hundimiento. Control de la hipertensión endocraneana. Sostener una PPC en valores adecuados según la edad.
  12. Es toda lesión primaria o secundaria del encéfalo y cubierta ósea protectora, de etiología traumática en pacientes menores de 18 años, con un puntaje de Coma de Glasgow de entre 3 y 8 puntos.
  13. Para la Evaluación Inicial se sigue la regla de los CAB.

Información del Autor
  1. Plazas Lorena. Enfermera registrada. Trabajo propio.
Fuentes bibliográficas: 
  1. Pérez Suárez, E; Serrano, A; Atención inicial al traumatismo pediátrico, Actualización, 2019, Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid. España eperez221981@hotmail.com; ana_serranoucip@hotmail.com. Disponible en: file:///C:/Users/loren/OneDrive/Pictures/Enfermeria/Licenciatura%202019/Enfermeria%20en% 20Cuidados%20Criticos% 20Pediatricos/ATENCION%20INICIAL%20AL%20TRAUMATISMO.pdf
  2. Poncetta, M; Dueñas, E;  2019, Universidad Maimónides, Actividad curricular, carga horaria total 95 horas, Buenos Aires, Argentina.
  3. Martínez, I; Morales, S; Barberan, V; 2019; Traumatismo craneoencefálico en urgencias pediátricas, Actualización; Instituto Valenciano de Pediatría. Valencia. España. ignacio@ivpediatria.org; pons_sar@gva.es; vasebastian59@gmail.com; Disponible en: file:///C:/Users/loren/OneDrive/Pictures/Enfermeria/Licenciatura%202019 /Enfermeria%20en%20Cuidados%20Criticos%                                 20Pediatricos/TEC.pdf
  4. Imagen de portada: https://www.techtitute.com/medicina/especializacion/especializacion-traumatismo-pediatrico

Última actualización: [15/02/2020]