Plan de cuidados en el pie diabético

pie diabético

Plan de cuidados del Pie Diabético por patrones de Gordon

Se realiza una valoración basada en criterios prefijados mediante una entrevista en la consulta de enfermería en la que se seleccionan los patrones funcionales de M.Gordon que más se asocian a los pacientes con Pie Diabético.

Para el diagnóstico, ejecución y evaluación del plan se ha basado en la taxonomía enfermera internacional (NANDA, NOC, NIC).

Patrón 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

Valoración 

Actitud que tiene el paciente para el autocuidado

Prestar atención en aspectos como el control que tiene el propio paciente sobre la dieta y control de peso, ejercicio físico, abandono de hábitos tóxicos, higiene de los pies y la boca, autoinyección de insulina.

Conocimiento sobre la enfermedad

Determinar si el paciente tiene un nivel básico, medio u óptimo de conocimientos. Se realiza mediante cuestionario sobre:

  • Características fundamentales (conocimiento de enfermedad crónica, hiperglucemia).
  • Consecuencias a las que lleva la enfermedad (hiper, hipoglucemias, aumento de riesgo cardiovascular).
  • Medidas de prevención de las complicaciones (dieta, ejercicio físico, fármacos orales o insulina, autocontrol, higiene, técnica de autoinyección de insulina).
  • Complicaciones de la enfermedad (crónicas como la  retinopatía diabética, nefropatía, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía de extremidades inferiores o aneurisma de la aorta abdominal, o agudas como hipoglucemias y cetoacidosis).
  • Potenciación de la enfermedad (hábitos tóxicos como el tabaco o alcohol y patologías como HTA, Dislipemias u obesidad).

Hábitos Tóxicos 

Valoración de si el paciente es fumador o bebedor y, en este caso, valorar la intensidad del hábito.

En el caso del tabaco se realiza el test de Fagerström para medir el grado de dependencia y el cuestionario de Richmond para determinar el grado de motivación para dejar de fumar. La cantidad de alcohol se mide en frecuencia y cantidad (diaria, semanal, mensual).

Consumo de Fármacos para su Enfermedad

Debe valorarse si el paciente conoce los fármacos que toma para la diabetes, realización de la administración correcta, conocimiento de los posibles efectos secundarios y otros fármacos que interactúan con su tratamiento. 

RIESGO DE INFECCIÓN

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

R/c defensas primarias inadecuadas, enfermedad crónica (Diabetes Mellitus), destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental

NOC: Estado inmune

Indicadores: temperatura corporal / integridad cutánea / integridad mucosa / detección de infecciones actuales

NIC: Protección contra infecciones

Actividades:

  • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Revisar los signos y síntomas de infección o inflamación mediante la exploración física de la lesión.
  • Inspeccionar el estado de la úlcera diabética e identificar su origen mediante la clasificación EDMONDS.
  • Vigilar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Cuando hay sospecha de infección hay que valorar la severidad de esta mediante la clasificación IDSA.
  • Proporcionar cuidados adecuados para prevenir complicaciones de la lesión y en las zonas de riesgo de la piel.
  • Obtener muestra para cultivo si fuera necesario.
  • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo utilizando guantes estériles si es preciso.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al personal sanitario.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. Se realiza demostración de cómo limpiar la herida y el cambio de apósitos.

INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Definición: Conducta de una persona o cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona y un profesional del cuidado de la salud.

Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos

R/c complejidad del plan terapéutico y duración del tratamiento

NOC: Conducta de cumplimiento

Indicadores (conducta de cumplimiento): acepta el diagnóstico del profesional sanitario / solicita la pauta prescrita / comunica seguir la pauta prescrita / refiere los cambios de síntomas a un profesional sanitario / realiza las AVD según prescripción

Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Indicadores (conducta terapéutica: enfermedad o lesión): cumple las precauciones recomendadas / realiza el procedimiento descrito / cumple el nivel de actividades prescritas / evita conductas que potencian la patología / realiza cuidados personales compatibles con su habilidad / supervisa los efectos terapéuticos / supervisa los cambios en el estado de su enfermedad / equilibra actividad y reposo / obtiene asesoramiento de un profesional cuando es necesario

NIC: Acuerdo con el paciente

Actividades:

  • Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para hacer un acuerdo sobre el autocuidado.
  • Acordar con el paciente los objetivos de los cuidados de los pies.
  • Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos y colaborar con el paciente en la elaboración de un plan terapéutico para cumplir con los objetivos
  • Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso, si así lo desea el paciente.
  • Brindar la redacción de un documento por escrito que incluya todos los elementos acordados con el paciente.
  • Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y registro de las conductas.
  • Ayudar a la persona con diabetes a identificar sus habilidades y afrontarlas.
  • Facilitar el contacto con personas diabéticas que hayan superado con éxito la misma experiencia.

Patrón 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Valoración 

Se comprobará que la piel se encuentre bien hidratada, con temperatura y color normal, sin grietas, ni deformidades y un correcto estado del vello.

Es imprescindible explorar las posibles lesiones, ya que debido a la neuropatía pueden producirse heridas: (Riesgo de deterioro de la integridad cutánea o Deterioro de la integridad cutánea) sin ser conscientes de ellas que, debido a las alteraciones en la circulación, pueden infectarse (Riesgo de infecciónPATRÓN 1) o evolucionar en úlceras, que serán clasificadas según su estadío.

Para evaluar la correcta perfusión sanguínea, se debe comprobar los pulsos periféricos, así como calcular el Índice Tobillo-Brazo (ITB); que mediante la toma de presión de las arterias braquiales y tibiales posteriores, detectará alteraciones en la circulación de las extremidades inferiores.

Tras tomar dichas presiones, se calcula el cociente de la presión sistólica máxima del tobillo y la presión sistólica máxima del brazo. El valor de normalidad de este cociente se encuentra entre 0,91,2.

Si el valor es inferior a 0,9 hay una obstrucción que puede ser leve (0,70,9), moderada (0,40,7) o severa (<0,4).

Mientras que los valores por encima de 1,2 indican una posible calcificación de la capa media arterial, debiendo contrastarse con otras pruebas.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada

R/c alteración de la sensibilidad, alteración de la circulación, factores traumáticos y alteración del estado de nutrición.

NOC: Control del riesgo

Indicadores: reconoce y supervisa los factores de riesgo / sigue las estrategias de control de riesgo / reconoce cambios en el estado de salud

NIC: Educación sanitaria

Actividades:

  • Informar y formar al paciente para que realice su propio test de glucemia ajustando la cantidad de insulina que se debe administrar, dónde y cómo se la debe inyectar, reconocer signos de la hipo/hiperglucemia y que sepa actuar en consecuencia.
  • Favorecer el abandono del tabaco y el alcohol con el fin de prevenir complicaciones metabólicas y vasculares derivados de su consumo.
  • Fomentar la realización de ejercicio físico, de esta forma se favorece una buena  circulación.
  • Promover el autocuidado teniendo en cuenta las necesidades individuales de cada paciente.

NOC: Estado nutricional

Indicadores: relación peso – talla / Hidratación

NIC: Asesoramiento nutricional

Actividades:

  • Informar sobre la alimentación que debe llevar y los alimentos que tendría que evitar (dulces, alimentos con mucha sal y con mucha grasa) y ayudar en la pérdida de peso en caso de obesidad.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas.

Indicadores: temperatura de la piel / Sensibilidad / Hidratación / Perfusión tisular / Integridad de la Piel

NIC: Vigilancia y Cuidados de la piel

Actividades:

  • Proporcionar información sobre las pautas del cuidado de los pies y realizar un seguimiento y vigilancia periódica, teniendo en cuenta la valoración inicial de cada paciente.
  • El enfermero debe educar al paciente para detectar la disminución o pérdida de la sensibilidad en el pie, inspeccionar la planta de los pies, revisar los espacios interdigitales, coloración de la piel.
  • Instruir al paciente en cómo realizar una buena higiene y cuidado de los pies: El paciente debe conservar la higiene diaria lavándose con agua templada (35º) y jabón neutro, secar los pies con una toalla de algodón, sin frotar, insistiendo entre los espacios interdigitales y pliegues, hidratar la piel con vaselina salicilada al 10 %, crema a base de lanolina o urea una vez al día y usar talco para evitar la humedad y la micosis.
  • Utilizar protector solar en los pies si se toma el sol. Usar la piedra pómez para eliminar las durezas.
  • Deberá inspeccionar, con un espejo en las zonas que no alcance a ver, si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades deformidades o edema en los pies
  • Enseñar cómo cortar las uñas: Se deben cortar rectas, utilizando tijera de punta roma, limar los bordes afilados y acudir al podólogo en caso de dificultad.
  • Incidir en la importancia de utilizar un calzado adecuado: El calzado adecuado será de piel, transpirable, cerrado, sin costuras y pliegues y de horma ancha, con el interior suave, suela antideslizante, no demasiado gruesa, de goma, mejor sin tacón, y sería aconsejable cambiar el calzado cada día y alternarlos.
  • Si el paciente presenta deformidades se utilizaran prótesis de silicona o plantillas. Los calcetines o medias serán de fibras naturales (lana, hilo, algodón), limpios, sin apretar, se utilizaran incluso con sandalias o zapatillas y no se recomiendan las medias hasta la rodilla.
  • Se recomienda no andar descalzo, para evitar pinchazos, golpes o cortes y evitar las bolsas de agua caliente, estufas o mantas eléctricas para prevenir quemaduras. En caso de viajes no llevar zapatos nuevos.
  • Informar sobre los métodos de conservar la temperatura de los pies, evitando los cambios bruscos de temperatura, la presión sobre los dedos, prominencias óseas y talones  en la cama, dejando las sábanas flojas.
  • Precauciones circulatorias: Aconsejar elevar las piernas durante la noche y al sentarse y no cruzar las piernas al sentarse para favorecer el retorno venoso. Evitar lesiones en la zona afectada.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

R/c hipoperfusión tisular, deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos y/o deterioro del estado metabólico

NOC: Curación de la herida: por primera intención

Indicadores: aproximación de los bordes de la herida / formación de cicatriz / secreción de la herida

NIC: Cuidados de las heridas

Actividades:

  • Inspección diaria y control de características (drenaje, dolor, olor), educar al paciente en autocuidados para favorecer la curación de la herida y prevenir la aparición de nuevas lesiones, para lo cual también será útil seguir con los cuidados preventivos. Aplicar tratamiento prescrito.

NIC: Vigilancia de la piel

NIC: Protección contra las infecciones

Patrón 3: ACTIVIDAD – EJERCICIO

Valoración 

Se identifica las causas que originan los problemas relacionados con la actividad física mediante una exploración física del pie, especialmente de la planta del pie, cabeza de los metatarsianos y espacios interdigitales, en búsqueda de disminución del espesor cutáneo y presencia de malformaciones óseas.

Se tomarán las constantes vitales y los datos antropométricos y se tendrán en cuenta la comorbilidad.

Se valora las actividades básicas de la vida diaria utilizando la escala de Barthel o el índice de Lawton y Brody para determinar el grado de dependencia y evaluar la posibilidad de realizar una actividad física.

Se puede realizar un cuestionario Mundial sobre la actividad física (GPAQ) recomendado por la OMS, que recopila información sobre la participación del paciente y el comportamiento sedentario en el trabajo, desplazamiento y en el tiempo libre. 

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

R/c lesiones en el pie, dolor, disminución de la fuerza y/o masa muscular, deterioro sensoperceptivo, neuromuscular o musculo esquelético

NOC: Nivel de movilidad

Indicadores: Función muscular / Conocimiento: actividad prescrita / Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

NIC: Fomento del ejercicio

Actividades:

  • Explicar los beneficios y riesgos del ejercicio físico y las complicaciones a las que puede llegar el paciente si no lo realiza.
  • Indicar hacer ejercicio físico en los periodos postprandiales, evitando las horas de mayor efecto insulínico.
  • Cuando sea posible, recomendar el ejercicio aeróbico de 30-60 minutos, mínimo 3 veces a la semana, con ropa y calzado adecuado y ajustando la dieta al tipo de ejercicio que se está realizando.
  • Instruir al paciente acerca de de los ejercicios de estiramientos correctos antes y después de la actividad física.
  • En caso de hipoglucemia se ingieren suplementos azucarados e hidratos de carbono de absorción lenta y no se reanuda el ejercicio.
  • Evitar realizar alguna actividad física en un entorno de alto grado de humedad, frío o de calor extremo.
  • Tratar de no realizar ejercicio físico en el que se levantara peso y se recomienda la natación, ciclismo, remo, caminar, pero no de manera prolongada y ejercicios de las extremidades superiores.
  • Aconsejar elevar las piernas durante la noche y al sentarse, para favorecer el retorno venoso.
  • Enseñar a realizar ejercicios en la casa, descalzo sin calcetines y sentado en una silla, colocando una hoja de papel debajo de los pies e intentar cortarla por la mitad con los pies, repitiendo la maniobra 2 veces. Con los trozos de papel formará pelotillas que va intentar tirarlas lo más lejos posibles, sin olvidar en todo momento que lo va realizar todo con los pies. Otro tipo de ejercicio sería la flexoextensión y rotación del tobillo y rodilla.
  • Remitir al paciente a un centro de rehabilitación, si se precisa.
  • Revisión e higiene diaria de los pies y siempre al terminar el ejercicio para evaluar la aparición de heridas, ampollas o infecciones.

RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA

Definición: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad

R/c diabetes, inmovilizaciones, obstrucción vascular, compresión mecánica

NOC: Perfusión tisular: periférica

Indicadores: temperatura de extremidades caliente / Fuerza de pulso / llenado capilar de los dedos de los pies / debilidad muscular

NIC: Terapia de ejercicios

Actividades:

  • La enfermera debe realizar una valoración global de la circulación periférica (ej. comprobar los pulsos periféricos, edemas, color y temperatura) y de la capacidad sensorial (entumecimiento, hormigueo, hiperestesia, hipoestesia).
  • Vigilancia de la piel y se instruye al paciente o a la familia en detectar precozmente los signos de pérdida de integridad de la piel, observando si hay fuentes de presión, fricción, si existe un cambio en el color del pie, calor, pulsos y textura o presencia de signos de inflamación, edema, úlcera.
  • Aplicar vendaje compresivo para favorecer el retorno venoso y elevar la pierna afectada 20º o más por encima del nivel del corazón.
  • Terapia de ejercicios activos y pasivos para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
  • Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.

Patrón 4: COGNITIVO – PERCEPTUAL

Valoración 

Limitaciones cognitivas-perceptivas

Prestar especial atención al nivel cognitivo y neurológico que tiene el paciente y observar si se encuentra afecto y en qué grado lo está.

Para obtener estos resultados se puede realizar una serie de pruebas que aportan información sobre la actividad neurológica como la prueba del Monofilamento de Semmes-Weinstein o la del algodón.

También se valorará la sensibilidad visual (oftalmoscopia, tonometría), estas pruebas serán realizadas por el oftalmólogo o el médico de Atención Primaria. Los resultados nos darán el grado de afectación que se tiene en los ojos.

El nivel de conciencia también se deberá comprobar mediante la escala de Glasgow, aportando  información sobre el estado del paciente.

En último término y con objeto de valorar el dolor que tiene el paciente se usará la escala EVA.

Capacidad para leer, escribir, aprendizaje

En este punto se deberán comprobar y valorar estas actividades. Si el paciente mostrase dificultades también indicaría que su estado cognitivo se encuentra alterado. 

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

R/c falta de interés en el aprendizaje, falta de exposición.

NOC: Conocimiento: control de la diabetes

Indicadores: procedimientos a seguir para tratar la hiperglucemia / práctica de cuidados de los pies / estrategias para cumplir la dieta / plan de comidas prescrito.

NIC: Enseñanza del cuidado de los pies.

Actividades:

  • Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
  • Dar información estricta de las pautas del cuidado de los pies.

DOLOR AGUDO

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

R/c úlcera, agentes lesivos

NOC: Control del dolor.

Indicadores: Utiliza medidas preventivas / utiliza los analgésicos de forma apropiada / utiliza medidas de alivio no analgésicas / utiliza los recursos disponibles.

NIC: Manejo del dolor

Actividades:

  • Determinar el nivel de dolor.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
  • Disminuir o eliminar los factores que aumentan la experiencia del dolor.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio a través de valoración continua.

Patrón 5: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Valoración 

Valorar cómo modifica la diabetes la percepción sobre sí mismo 

Enfermería en este punto buscará determinar el grado de afectación que sufre el paciente por su enfermedad. En este caso como influye la diabetes.

Se observará si le supone una gran carga difícil de sobrellevar o si por el contrario el paciente es capaz de tomar decisiones adecuadas y propias con la finalidad de controlar y mejorar su estado de salud, mediante actividades como control de la ansiedad o mediante la buena percepción de su imagen corporal. 

ANSIEDAD

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.

Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

R/c cambio en el estado de salud, amenaza para el estado de salud.

NOC: Equilibrio emocional

Indicadores: Muestra un estado de ánimo sereno / expresa el seguimiento del régimen terapéutico / mantiene el arreglo y la higiene personal / muestra control de los impulsos.

NIC: Disminución de la ansiedad

Actividades:

  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el proceso.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Tranquilizar al paciente y fomentar la comunicación activa.
  • Instruir al paciente en técnicas de relajación.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Determinar la capacidad en toma de decisiones del paciente.

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL

Definición: Confusión en la imagen mental del Yo físico

R/c enfermedad, lesión.

NOC: Aceptación: Estado de salud

Indicadores: Expresa consideración por sí mismo positiva / expresa sentimientos sobre el estado de salud / realización de tareas de cuidados personales / calma / tranquilidad.

NIC: Potenciación de la imagen corporal.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía si procede.
  • Colaborar con el paciente a discutir los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debidos a estados congénitos, lesiones, enfermedades o cirugía.

EVALUACIÓN

  • El paciente evitará las conductas que empeoren la diabetes y aprenderá hábitos saludables.
  • Realizará ejercicio físico moderado, sabrá cómo debe hacerlo y adaptará su dieta a la actividad física.
  • Evitará factores de riesgo que intervengan en la aparición del pie diabético.
  • Tomará precauciones circulatorias y se realizará una adecuada higiene de los pies.
  • Sabrá detectar signos de pérdida de integridad de la piel, malformaciones de los pies o disminución de la sensibilidad para poder actuar cuanto antes.
  • El enfermero realizará una nueva valoración y exploración física periódica asegurando que no han aparecido nuevas complicaciones: lesiones e irritaciones, estado de uñas y pliegues, exploración vascular y neurológica.
  • Aprenderá a valorar el dolor y a auto administrarse analgésicos prescritos.
  • Será capaz de aceptar los cambios físicos y psíquicos que puede producir la enfermedad.
  • Se le pasará al paciente un cuestionario para evaluar los conocimientos y comportamientos adquiridos al inicio del plan de cuidados, a los 6 meses y al año.
Información del autor
  1. Enfermeria Buenos Aires
  2. https://enfermeriabuenosairesar.blogspot.com/2017/03/pie-diabetico-parte-2.html
  3. Lorena Plazas, Lic. en enfermería. Técnicas, plan de cuidados y diagnósticos empleados en clínica médica. Trabajo propio
  4. https://pxhere.com

Última actualización: [23/05/2019]