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Se realiza una valoración basada en criterios prefijados mediante una entrevista en la consulta de enfermería en la que se seleccionan los patrones funcionales de M.Gordon que más se asocian a los pacientes con Pie Diabético.
Para el diagnóstico, ejecución y evaluación del plan se ha basado en la taxonomía enfermera internacional (NANDA, NOC, NIC).
Prestar atención en aspectos como el control que tiene el propio paciente sobre la dieta y control de peso, ejercicio físico, abandono de hábitos tóxicos, higiene de los pies y la boca, autoinyección de insulina.
Determinar si el paciente tiene un nivel básico, medio u óptimo de conocimientos. Se realiza mediante cuestionario sobre:
Valoración de si el paciente es fumador o bebedor y, en este caso, valorar la intensidad del hábito.
En el caso del tabaco se realiza el test de Fagerström para medir el grado de dependencia y el cuestionario de Richmond para determinar el grado de motivación para dejar de fumar. La cantidad de alcohol se mide en frecuencia y cantidad (diaria, semanal, mensual).
Debe valorarse si el paciente conoce los fármacos que toma para la diabetes, realización de la administración correcta, conocimiento de los posibles efectos secundarios y otros fármacos que interactúan con su tratamiento.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
R/c defensas primarias inadecuadas, enfermedad crónica (Diabetes Mellitus), destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental
NOC: Estado inmune
Indicadores: temperatura corporal / integridad cutánea / integridad mucosa / detección de infecciones actuales
NIC: Protección contra infecciones
Actividades:
Definición: Conducta de una persona o cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona y un profesional del cuidado de la salud.
Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos
R/c complejidad del plan terapéutico y duración del tratamiento
NOC: Conducta de cumplimiento
Indicadores (conducta de cumplimiento): acepta el diagnóstico del profesional sanitario / solicita la pauta prescrita / comunica seguir la pauta prescrita / refiere los cambios de síntomas a un profesional sanitario / realiza las AVD según prescripción
Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
Indicadores (conducta terapéutica: enfermedad o lesión): cumple las precauciones recomendadas / realiza el procedimiento descrito / cumple el nivel de actividades prescritas / evita conductas que potencian la patología / realiza cuidados personales compatibles con su habilidad / supervisa los efectos terapéuticos / supervisa los cambios en el estado de su enfermedad / equilibra actividad y reposo / obtiene asesoramiento de un profesional cuando es necesario
NIC: Acuerdo con el paciente
Actividades:
Se comprobará que la piel se encuentre bien hidratada, con temperatura y color normal, sin grietas, ni deformidades y un correcto estado del vello.
Es imprescindible explorar las posibles lesiones, ya que debido a la neuropatía pueden producirse heridas: (Riesgo de deterioro de la integridad cutánea o Deterioro de la integridad cutánea) sin ser conscientes de ellas que, debido a las alteraciones en la circulación, pueden infectarse (Riesgo de infección; PATRÓN 1) o evolucionar en úlceras, que serán clasificadas según su estadío.
Para evaluar la correcta perfusión sanguínea, se debe comprobar los pulsos periféricos, así como calcular el Índice Tobillo-Brazo (ITB); que mediante la toma de presión de las arterias braquiales y tibiales posteriores, detectará alteraciones en la circulación de las extremidades inferiores.
Tras tomar dichas presiones, se calcula el cociente de la presión sistólica máxima del tobillo y la presión sistólica máxima del brazo. El valor de normalidad de este cociente se encuentra entre 0,91,2.
Si el valor es inferior a 0,9 hay una obstrucción que puede ser leve (0,70,9), moderada (0,40,7) o severa (<0,4).
Mientras que los valores por encima de 1,2 indican una posible calcificación de la capa media arterial, debiendo contrastarse con otras pruebas.
Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada
R/c alteración de la sensibilidad, alteración de la circulación, factores traumáticos y alteración del estado de nutrición.
NOC: Control del riesgo
Indicadores: reconoce y supervisa los factores de riesgo / sigue las estrategias de control de riesgo / reconoce cambios en el estado de salud
NIC: Educación sanitaria
Actividades:
NOC: Estado nutricional
Indicadores: relación peso – talla / Hidratación
NIC: Asesoramiento nutricional
Actividades:
NOC: Integridad tisular: piel y membranas.
Indicadores: temperatura de la piel / Sensibilidad / Hidratación / Perfusión tisular / Integridad de la Piel
NIC: Vigilancia y Cuidados de la piel
Actividades:
Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
R/c hipoperfusión tisular, deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos y/o deterioro del estado metabólico
NOC: Curación de la herida: por primera intención
Indicadores: aproximación de los bordes de la herida / formación de cicatriz / secreción de la herida
NIC: Cuidados de las heridas
Actividades:
NIC: Vigilancia de la piel
NIC: Protección contra las infecciones
Se identifica las causas que originan los problemas relacionados con la actividad física mediante una exploración física del pie, especialmente de la planta del pie, cabeza de los metatarsianos y espacios interdigitales, en búsqueda de disminución del espesor cutáneo y presencia de malformaciones óseas.
Se tomarán las constantes vitales y los datos antropométricos y se tendrán en cuenta la comorbilidad.
Se valora las actividades básicas de la vida diaria utilizando la escala de Barthel o el índice de Lawton y Brody para determinar el grado de dependencia y evaluar la posibilidad de realizar una actividad física.
Se puede realizar un cuestionario Mundial sobre la actividad física (GPAQ) recomendado por la OMS, que recopila información sobre la participación del paciente y el comportamiento sedentario en el trabajo, desplazamiento y en el tiempo libre.
Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
R/c lesiones en el pie, dolor, disminución de la fuerza y/o masa muscular, deterioro sensoperceptivo, neuromuscular o musculo esquelético
NOC: Nivel de movilidad
Indicadores: Función muscular / Conocimiento: actividad prescrita / Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
NIC: Fomento del ejercicio
Actividades:
Definición: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad
R/c diabetes, inmovilizaciones, obstrucción vascular, compresión mecánica
NOC: Perfusión tisular: periférica
Indicadores: temperatura de extremidades caliente / Fuerza de pulso / llenado capilar de los dedos de los pies / debilidad muscular
NIC: Terapia de ejercicios
Actividades:
Prestar especial atención al nivel cognitivo y neurológico que tiene el paciente y observar si se encuentra afecto y en qué grado lo está.
Para obtener estos resultados se puede realizar una serie de pruebas que aportan información sobre la actividad neurológica como la prueba del Monofilamento de Semmes-Weinstein o la del algodón.
También se valorará la sensibilidad visual (oftalmoscopia, tonometría), estas pruebas serán realizadas por el oftalmólogo o el médico de Atención Primaria. Los resultados nos darán el grado de afectación que se tiene en los ojos.
El nivel de conciencia también se deberá comprobar mediante la escala de Glasgow, aportando información sobre el estado del paciente.
En último término y con objeto de valorar el dolor que tiene el paciente se usará la escala EVA.
En este punto se deberán comprobar y valorar estas actividades. Si el paciente mostrase dificultades también indicaría que su estado cognitivo se encuentra alterado.
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
R/c falta de interés en el aprendizaje, falta de exposición.
NOC: Conocimiento: control de la diabetes
Indicadores: procedimientos a seguir para tratar la hiperglucemia / práctica de cuidados de los pies / estrategias para cumplir la dieta / plan de comidas prescrito.
NIC: Enseñanza del cuidado de los pies.
Actividades:
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.
R/c úlcera, agentes lesivos
NOC: Control del dolor.
Indicadores: Utiliza medidas preventivas / utiliza los analgésicos de forma apropiada / utiliza medidas de alivio no analgésicas / utiliza los recursos disponibles.
NIC: Manejo del dolor
Actividades:
Enfermería en este punto buscará determinar el grado de afectación que sufre el paciente por su enfermedad. En este caso como influye la diabetes.
Se observará si le supone una gran carga difícil de sobrellevar o si por el contrario el paciente es capaz de tomar decisiones adecuadas y propias con la finalidad de controlar y mejorar su estado de salud, mediante actividades como control de la ansiedad o mediante la buena percepción de su imagen corporal.
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.
Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
R/c cambio en el estado de salud, amenaza para el estado de salud.
NOC: Equilibrio emocional
Indicadores: Muestra un estado de ánimo sereno / expresa el seguimiento del régimen terapéutico / mantiene el arreglo y la higiene personal / muestra control de los impulsos.
NIC: Disminución de la ansiedad
Actividades:
Definición: Confusión en la imagen mental del Yo físico
R/c enfermedad, lesión.
NOC: Aceptación: Estado de salud
Indicadores: Expresa consideración por sí mismo positiva / expresa sentimientos sobre el estado de salud / realización de tareas de cuidados personales / calma / tranquilidad.
NIC: Potenciación de la imagen corporal.
Actividades:
Ver Imágenes de Pie diabético.
Última actualización: [16/02/2024]
Esta publicación fue modificada por última vez el 16/02/2024 16:14
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