¿Que cuidados realizar cuando se retira el respirador o ventilación mecánica ?

La ventilación mecánica (VM) no es fisiológica. Por lo que es necesario un proceso de destete o weaning.

Los cuidados de enfermería son esenciales para el éxito del weaning.

El destete o weaning de la ventilación mecánica (VM) son los pasos que se dan para retirar gradualmente la ventilación mecánica (VM) hasta que el paciente sea capaz por sí solo de reasumir totalmente la ventilación espontánea.

El objetivo prioritario es el restablecimiento de la ventilación espontánea.

La importancia de no retrasar la retirada de la ventilación artificial se debe a que las complicaciones relacionadas con el uso de la ventilación mecánica (VM) son dependientes del tiempo.

Por tanto se justifica la necesidad de retirar el ventilador lo más pronto posible ya que existe riesgo de que puedan aparecer varias complicaciones.

Esenciales los cuidados de enfermería

Criterios

Los indicadores predictivos para la retirada de la ventilación mecánica (VM) nos ayudan a valorar el inicio del destete, no existe un índice con la suficiente sensibilidad y especificidad con seguridad para determinar la desconexión.

Los profesionales de enfermería están en una posición privilegiada con relación al paciente para poder detectar cualquier cambio durante el proceso de destete.

Es importante el trabajo en equipo no solo de médicos, sino que enfermería también tiene que hacer una valoración diaria del paciente con criterios objetivos.

Criterios para iniciar el destete

Función pulmonar y oxigenación:

  • Presión intraabdominal normal
  • Capacidad para el esfuerzo inspiratorio
  • Ausencia de utilización de musculatura accesoria
  • Ausencia de hiperinsuflación /auto PEEP
  • Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) < 0,4 y PEEP <5
  • Capacidad de mantener la oxigenación arterial (Hb >10 g/dl)
  • Fuerza para toser
  • Buena sincronía toracoabdominal
  • Presión inspiratoria máxima (PI max) >-20 cm H2O
  • FR <30 rpm
  • Secreciones escasas o mínimas aspiraciones
  • PaO2 >60 mm Hg con FiO2 0,5

Hemodinámica:

  • FC < 125 lpm
  • Sin signos de hipoperfusión periférica
  • Presión arterial sistólica < 90 mm Hg sin la utilización de drogas vasoactivas o con infusión de dopamina <5 mcgr/kg/min aunque no en todos los casos
  • Niveles de sodio plasmático normales
  • Ausencia de fiebre
  • pH >7,35

Neurológico

  • Paciente orientado y colaborador, se pueden incluir puntos de excepción por ejemplo pacientes con afectación neurológica. Glasgow >8
  • Ausencia de dolor y/o ausencia de agitación
  • Paciente sin sedación

Patología del paciente

  • Resolución o mejoría evidente de la causa que llevó al paciente a la ventilación mecánica (VM), enfermedades asociadas.
  • Destetar a un paciente con rapidez y seguridad, implica disminuir los días de ventilación mecánica (VM), para lo cual es necesario controlar la enfermedad que llevó al paciente a la misma y evitar aquellas causas que pueden detener este proceso tales como: broncoespasmo, sepsis asociadas, trastornos del equilibrio hídrico y ácido-básico, desnutrición.
Parámetros normales del paciente reflejados en monitor

Algoritmos y métodos

Signos y síntomas de intolerancia

  • Desaturación <90%
  • FR < 35 rpm
  • FC <140 lpm
  • pH <7,2
  • Disminución del nivel de conciencia
  • Sudoración
  • Agitación
  • Hipotensión o hipertensión arterial

Si aparece alguno de estos signos o síntomas se debe de suspender el destete y reiniciar la VM de nuevo (aún cumpliendo los criterios de extubación).

Tubo en T

Se trata de desconectar al paciente del respirador aportando oxígeno colocando en tubo en T. Se permite, de este modo, que el paciente tenga períodos de respiraciones espontáneas alternadas con períodos de descanso.

Utilizar de entre 30 minutos a 2 horas (teniendo en cuenta la tolerancia del paciente).

Una vez tolerado el tubo en T, el paciente tendrá la suficiente capacidad pulmonar para respirar por sí solo y ser extubado.

Tubo en T

Ventilación con presión soporte (PSV)

Se trata de una modalidad espontánea, en la cual, en cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un límite programado de presión inspiratoria.

Para la extubación final se aconseja disminuir gradualmente la presión inspiratoria cada 1 o 2 horas unos 3 o 4 cm de H2O según su tolerancia hasta llegar a los 5 cm H2O que se recomienda tener para el destete definitivo.

Presión positiva continua (CPAP)

Se trata de una modalidad espontánea, donde el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio.

Con esta modalidad, el paciente asume todo el trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo inspiratorio, su FR y su volumen circulante, de manera que se simula en gran medida el patrón de de ventilación espontánea.

(CPAP)

Ventilación intermitente mandatoria sincronizada (SIMV)

Es un modo de ventilación en el que el respirador no inicia la siguiente respiración obligada hasta que el paciente no termina el ciclo respiratorio que éste hace espontáneamente.

Con ello, el respirador es el que hará mayor esfuerzo respiratorio pero combinado con el trabajo voluntario y espontáneo del propio paciente.

(SIMV)

Modalidad SIMV para el destete

  • Adaptación del paciente al respirador, lo cual proporciona su principal desventaja para el destete.
  • Puede aumentar el trabajo respiratorio y la fatiga muscular del paciente ya que a medida que disminuyen las respiraciones obligadas se produce un aumento del esfuerzo respiratorio y consumo de O2.

Es necesario aclarar que actualmente no hay una técnica ideal ni preferente sobre otra en cuanto al destete, sin embargo, desde la Sociedad de Medicina Intensiva han desestimado la técnica de la SIMV ya que no cumplía los indicadores de calidad.

Extubación

La extubación es el procedimiento que consiste en retirar el tubo endotraqueal por diferentes causas.

En general, podríamos decir que se realiza cuando el paciente ya no lo necesita, cuando ya ha restablecido y mantiene la función respiratoria espontánea, junto con la hemodinámica de manera estable.

Igualmente el paciente deberá presentar un nivel de consciencia que le permitirá realizar los movimientos respiratorios de una manera espontánea.

Preparación del material

Preparación del paciente

  • Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar y pedirle su colaboración.
  • Informarle de las fases consecutivas.
  • Proporcionar un ambiente adecuado y tranquilo
  • Valorar si el paciente está en ayunas o tiene contenido gástrico en el estómago. Por lo general con 2 horas en ayunas, es posible extubar al paciente sin problemas, siempre y cuando, la tolerancia gástrica sea correcta.
  • Si el paciente es portador de nutrición enteral continua se suspenderá temporalmente (2 horas más o menos previas a la extubación o prueba) se comprobará la retención y posteriormente a la extubación según prescripción facultativa se reiniciará

Procedimiento

  1. Colocar la cabecera de la cama en posición Fowler (45 grados)
  2. Preoxigenar al paciente, algunos autores recomiendan preoxigenar al paciente con una FiO2 del 100% durante 2-3 minutos.
  3. Colocarse el guante estéril en la mano dominante.
  4. Conectar el sistema de aspiración a la sonda de aspiración y comprobar que este funciona.
  5. Aspirar la orofaringe (peritubo), la boca y fosas nasales.
  6. Comprobar que no haya edema laríngeo mediante la técnica del “test de fuga”.
  7. Cambiar sonda de aspiración y colocar nueva para aspirar el tubo endotraqueal (TET), valorar su permeabilidad, que el paciente respira con normalidad y la saturación de oxígeno es la correcta.
  8. Retirar la fijación del tubo endotraqueal (TET).
  9. Desinflar el neumotaponamiento con la jeringa 10 cc.
  10. Pedir al paciente que realice una inspiración profunda.
  11. Insertar la sonda de aspiración por el tubo endotraqueal (TET) (aspirando de esta forma las posibles secreciones que hubiese en la zona del neumotaponamiento) y retirar el tubo endotraqueal (TET), en inspiración profunda y en una sola maniobra.
  12. Colocar mascarilla facial. Normalmente con una FiO2 entre 35-50%
  13. Aspirar la boca si fuese necesario.
  14. Valorar ventilación. Auscultar los ruidos respiratorios bilaterales.
  15. Valorar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria: disnea, cianosis, taquipnea, sudoración, taquicardia, agitación, desaturación, utilización de músculos accesorios, etc.
  16. Controlar constantes vitales: FR, TA, FC.
  17. Valorar la necesidad de una gasometría arterial tras 30-60 min de la extubación. Disminuir si es posible la FiO2 de la mascarilla facial tras el control de gases, hasta su retirada.
Destete del paciente

Test de fuga

Este test consiste en desinflar el neumotaponamiento y observar si existen fugas. Lo primero es conocer el volumen tidal que realiza el paciente habitualmente.

Seguidamente se desinfla el neumotaponamiento y si el volumen tidal es muy bajo significa que no hay edema. Por el contrario, si el volumen tidal no desciende mucho significa que si que hay.

Esta prueba es útil realizarla cuando exista sospecha de edema, ya sea por la patología del paciente o por complicaciones que haya realizado durante la ventilación mecánica (VM).

Será importante que cuando el paciente esté preparado para proceder a la extubación haya todo el equipo multidisciplinar de la UCI que lo compone: enfermería, medicina, auxiliar y celador si lo hubiera.

Curas postextubación 

Monitorización

  • Nivel de conciencia, FR, FC, TA, SpO2, Tª, dolor
  • Gases arteriales
  • Capnografía

Signos de alarma

  • Obstrucción o relajación de vía aérea
  • Laringoespasmo
  • Edema de partes blandas
  • Parálisis o disfunción de cuerdas vocales
  • Trauma laringotraqueal
  • Incompetencia laríngea (alterada > 4 horas post-extubación, dificulta la capacidad de toser y proteger la vía aérea)
  • Hematoma
  • Hipoventilación
  • Tos
  • Alteraciones hemodinámicas y/o neurológicas
  • La complicación más frecuente suele ser la hipoventilación, seguida de la obstrucción de la vía aérea.

Criterios de re intubación

  • pH <7,35/pCO2 >45 mmHg.
  • Signos clínicos de fatiga muscular.
  • FR >25 rpm.
  • Hipoxemia.
  • Sat O2 <90%
  • PaO2 <80 mmHg con FiO2 >50%
  • 12-24 horas post extubación empezar tolerancia hídrica y dieta progresiva, valorando en primer lugar la capacidad de deglución, sin retirar la sonda nasogástrica hasta tolerancia.
  • Si el paciente previamente o por el proceso de intubación sufre disfagia se ha de hacer el test de disfagia.
  • Una de las complicaciones frecuentes es la parálisis de las cuerdas vocales: el paciente no puede hablar y es por ello que se tiene que hacer una valoración conjunta con el servicio de otorrinolaringología.
  • Controlar el dolor (verbalización propia del paciente y/o signos clínicos).
  • Dar apoyo psicológico y explicar todo aquello que haremos y su situación.
  • Movilización precoz y fisioterapia respiratoria.
Re intubación

Conclusiones

El destete o weaning tiene como objetivo final recuperar la ventilación espontánea del paciente. A partir de una valoración global del paciente siguiendo una serie de criterios y una metodología, el proceso tendrá éxito.

Los cuidados de enfermería son un punto clave a la hora del éxito en el proceso y minimizar los casos de re intubación, ya que enfermería tiene un papel fundamental realizando los cuidados oportunos y adecuados al paciente haciendo que se encuentre en las mejores condiciones para una retirada del respirador satisfactoria.

La enfermera realiza las valoraciones diarias y reconoce el momento idóneo para iniciar el destete y da soporte durante todo el proceso tanto al equipo médico como al paciente.

Información del autor

1 África Miralles Rojano. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

Josep Ramos Hidalgo Graduado en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermero en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona y Hospital Pius de Valls (Tarragona)

3 Mireia Briansó Llort. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

4 Nuria Burló Arévalo. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

5 Albert Aguilar Mariné. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

6 Marta Español Guionnet. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

7 Marta Parés Corbella. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería por el IES Calípolis de Tarragona. Auxiliar de Enfermería en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

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Última actualización:  [14/06/2019]