Reglas para escribir un diagnóstico enfermero

“Sin un lenguaje propio enfermería es invisible” Marjory Gordon (2000)

Diagnóstico enfermero

Para los profesionales de la enfermería, la utilización de la taxonomía NANDA es imprescindible en la práctica habitual. Entre las ventajas del uso de la taxonomía, están: el uso de un lenguaje común, la implementación del PAE como método de trabajo y la participación dinámica dentro de los diferentes equipos de salud.

Definiciones

Existen varias definiciones de Diagnóstico Enfermero entre las que figuran:

1. Son diagnósticos clínicos efectuados por profesionales enfermeros, describen problemas de salud reales o potenciales que los enfermeros en virtud de su educación y experiencia son capaces de tratar y están autorizados para ello.
2. Es un enunciado que describe las respuestas humanas (estado de salud, alteración o potencial de un patrón de interacción) de un individuo o grupo que las enfermeras pueden legalmente identificar y para el cual puede disponer las intervenciones definitivas para mantener el estado de salud o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.
3. Es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad, frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de las intervenciones de enfermería destinadas a objetivos que los profesionales de enfermería son responsables. NANDA, 1990).

Análisis de términos claves

Juicio clínico

Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico; esto significa que no es una observación, sino una interpretación, análisis y predicción del significado de una serie de observaciones; el centro del juicio diagnóstico son las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas o situaciones de la vida.

Respuestas

Esas respuestas son comportamientos que pueden ser observados, afirmaciones verbales del significado que se le da a los acontecimientos. Las respuestas son signos y síntomas y pueden ser fisiológicas, psicológicas o sociales; que casi nunca se presentan aisladamente, lo más frecuente es que las respuestas sean combinaciones bio-psicosociales y pueden ser reales o potenciales.

Procesos vitales

La expresión procesos vitales, que se utiliza en la definición, abarca las áreas de las relaciones familiares, el manejo de salud y el desarrollo personal, familiar o de la comunidad; las enfermeras también tratan con individuos, familia o comunidades que buscan aumentar su bienestar, su respuesta efectiva para lograr un alto nivel de salud.

Problemas de salud

El término problemas de salud se refiere a las condiciones que son la base de las respuestas que se observan, la definición sugiere dos tipos de problemas de salud que interesan a la enfermería, por una parte el problema de salud real que se refiere a una desviación de la salud que existe y es objetiva; por otra parte se refiere a problemas de salud potencial y en este caso abarca aquellas situaciones de riesgo para la salud.

Intervenciones de enfermería

La definición también precisa que los diagnósticos de enfermería son la base para las intervenciones de enfermería, refiriéndose en este caso a la actuación profesional para la que están capacitados los enfermeros/ras en su área de competencia y por las que los profesionales de enfermería son responsables, asumiendo así las consecuencias de sus intervenciones.

Formato de registro

Marjory Gordon propuso una fórmula para el registro de los diagnósticos conocida como formato PES. El acrónimo PES se refiere a las iniciales de las tres partes que componen el enunciado diagnóstico y ellas son:

• P: Problema de salud que presenta el sujeto/familia o comunidad salud (etiqueta).
• E: Etiología o factor relacionado: refleja las causas que favorece la aparición del problema de salud.
• S: Signos y síntomas: constituido por los signos y síntomas que aparecen como consecuencia del problema.

Componentes de la categoría diagnóstica

Etiqueta

La etiqueta proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de clases relacionadas. Puede incluir calificativos (angustia, agudo, alterado, crónico, deficiente, disfuncional, potencial de mejora).

Definición

La definición proporciona una descripción clara y precisa, delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.

Características definitorias

Son claves inferencias, observables que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero.

Factores relacionados

Los factores relacionados o condiciones y/o circunstancias son los elementos que se sabe que están asociados a un problema de salud de forma específica. Pueden describirse como “antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, y/o coadyuvantes al diagnóstico”.

Ejes

Los ejes son 7 y aparecen en forma explícita o implícita, en el diagnóstico. Un EJE se define como una dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. Los ejes son:

1. Concepto diagnóstico: describe la respuesta humana o experiencia que constituye la formulación del diagnóstico (dolor, fatiga, duelo, etc.).
2. Sujeto: define la población concreta a la que va dirigida el diagnóstico: individuo, familia o comunidad.
3. Juicio: es el descriptor o modificador que específica el significado del diagnóstico: disfuncional, deteriorado, inefectivo, etc.
4. Localización: hace referencia a las zonas del cuerpo o funciones relacionadas a las que se refiere el diagnóstico: auditivo, urinario, renal, táctil, etc.
5. Edad: indica el estado de desarrollo en el cual se encuentra el individuo al que va dirigido el diagnóstico: feto, preescolar, adolescente, anciano, etc.
6. Tiempo: delimita la duración del diagnóstico: agudo, crónico, intermitente, continuo, etc.
7. Estado del diagnóstico: indica la existencia o potencialidad del problema. Los valores del eje son:
   – Real.
   – Riesgo.
   – Promoción de la salud.
   – Síndrome.

Clasificación y fórmulas diagnósticas

Real

Describe problemas reales sobre la salud del individuo, y está siempre validado por signos y síntomas. Su identificación se apoya en la existencia de características definitorias (datos) que indican su presencia en el momento de la valoración.

Riesgo o potencial

Es la presencia de factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable. No es posible tener una tercera parte para un diagnóstico de riesgo, porque no existen signos y síntomas.

Bienestar

Es un diagnóstico real que se forma cuando un sujeto de cuidado, familia o comunidad goza de un nivel aceptable de salud o bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor.
El diagnóstico de Bienestar es un juicio crítico que hace la enfermera ante situaciones o problemas de salud que están bien controladas, pero que el individuo expresa verbalmente que quiere mejorar. La enfermera debe basarse en lo que expresa el sujeto más que en la propia observación.

Salud

Es el juicio crítico que hace la enfermera sobre la motivación del individuo, familia o comunidad para aumentar su estado de salud y valora su implicación en los cuidados de salud, estos diagnósticos vienen formulados en las etiquetas como “Disposición para”, y para validar este diagnóstico nos apoyamos en las características definitorias. Se escriben únicamente enunciando el problema.

Síndrome

Describe situaciones concretas y complejas. Estos diagnósticos están compuestos por un grupo de varios diagnósticos tanto reales como potenciales y tienen la característica de que se dan siempre juntos.

Reglas para escribir un diagnóstico enfermero

1. Escribir el diagnóstico en términos de respuesta en lugar de necesidades. Ejemplo: ▶Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C dolor de la herida manifestado por poco esfuerzo para toser.
2. Redactar el diagnóstico en términos que no tenga implicancia de responsabilidad jurídica. Incorrecto: ▶Riesgo de lesión R/C falta de barandas en la cama. Correcto: ▶Riesgo de lesión R/C incapacidad de mantenerse en la cama manifestado por agitación marcada.
3. Elaborar el diagnóstico sin que se refleje juicios de valor, perjuicios de la enfermera/o. Incorrecto: ▶Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C falta de interés para cumplir las normas. Correcto: ▶Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C dificultad para emprender acciones tendientes a reducir los factores de riesgo.
4. Evitar escribir signos / síntomas en la primera parte del enunciado. Incorrecto: ▶Llanto R/C amputación de la pierna manifestado por sentimiento de angustia y rechazo. Correcto: ▶Trastorno de la imagen corporal R/C amputación de la pierna manifestado por llanto, sentimiento de angustia y rechazo.
5. Las dos partes del diagnóstico no deben significar lo mismo. Incorrecto: ▶Deterioro del patrón del sueño R/C problemas para dormir. Correcto: ▶Deterioro del patrón del sueño R/C conflicto familiares manifestado por relacionado con angustia, inquietud y cambios de humor.
6. En ninguna de las dos partes de la fórmula diagnóstica se debe colocar un diagnóstico médico. Incorrecto: ▶Neumonía R/C obstrucción de las vías aéreas manifestado por abundante cantidad de secreciones espesas. Correcto: ▶Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C respuesta inflamatoria y aumento de secreciones bronquiales manifestado por vías aérea superior obstruida.

Razonamiento deductivo/ inductivo

Enfermería debe utilizar el razonamiento deductivo/ inductivo, a fin de interpretar los datos que le permitirán realizar un correcto diagnóstico enfermero, para esto debe tener en cuenta que:

• Nunca un SOLO dato es expresión de un problema de salud.
• Un signo o síntoma aislado no constituye un diagnóstico enfermero, pero puede ser un dato significativo que sirva para identificar un problema.
• Un dato puede o no ser la expresión de necesidad de mejora.
• NANDA, dejó de emplear la palabra “ALTERACIÓN” (2000), reemplazando la misma por: desequilibrio, deterioro, etc.
• Tener en cuenta las características de los datos.

Evitar errores al escribir la formulación diagnóstica

En el año 378 A.C, Platón desarrolló una explicación dialéctica acerca del conocimiento que incluyó: la síntesis, el análisis la inducción y la deducción, entre otras operaciones. Con ello hizo un aporte invaluable a la lógica (Pensamiento Crítico), y es a través de estos que como enfermeras/os podemos sustentar la elección del diagnóstico.

Habitualmente a enfermería se le presentan dudas, al momento de realizar un diagnóstico, por lo tanto es importante tener en cuenta lo siguiente:

• No recopilar datos incorrectos o incompletos, porque la interpretación suele ser errónea.
• La utilización de un solo indicio o de una observación permite realizar deducciones prematuras.
• Permitir que prejuicios o predisposiciones personales influyan en la interpretación de los datos seleccionados.
• Falta de conocimiento clínico o experiencia: el enfermero/a no reúne los datos fundamentales (el individuo presenta signos de hipovolemia que son desconocidos por el profesional, situación que puede originar la descompensación del sujeto).

Problema de Dependencia o Fuente de Dificultad

Es importante razonar a partir del conocimiento de las características propias que debe reunir el Problema de Dependencia o la Fuente de Dificultad para la realización del diagnóstico y verificar así si lo escrito es correcto.

Importante: en el próximo artículo se describe un caso clínico.

“Aprender sin pensar es inútil. Pensar sin aprender es peligroso”. Confucio (551 a. C.-479 a. C)

Información del Autor

1. Plazas Lorena, Enfermera. Trabajo propio.

Fuentes bibliográficas

1. Alfaro-Lefevre, R.(2009). Pensamiento crítico y juicio clínico en enfermería: un enfoque práctico para un pensamiento centrado en los resultados.4ª Ed. Barcelona. Elsevier España.
2. Durante, S.J. (2007). El acto de cuidar. Genealogía epistemológica del ser enfermero. Cap. 3: El cuidado profesional; Cap. 4: La persona cuidada. Cap. 5: El método. Editorial EL UAPITI.
3. Iyer, P; Taptich, B; Bernocchi-Losey,D. (1997). Proceso y diagnóstico de enfermería. 3° Edición. Editorial Mc Graw-Hill. Interamericana.
4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: definición y clasificación 2015-2017. Elsevier. Barcelona. España
5. Poncetta Monica, (2019), Herramientas estandarizadas aplicadas al proceso de atención de enfermería, Carrera de Licenciatura en Enfermería 2º Ciclo 4ºAño – 1º Cuatrimestre

Última actualización: 02/09/2023

Enfermeria Aires