Síndrome de distrés respiratorio agudo

Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar que se caracteriza por hipoxemia severa, descenso de la compliance pulmonar y de la capacidad residual pulmonar secundaria a una lesión inflamatoria de la membrana alveolo-capilar. Provocando un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar llevando al colapso alveolar y en consecuencia edema pulmonar difuso.

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) asociado a neumonía por SARS-CoV-2 puso aún más en práctica la maniobra del decúbito prono, la cual forma parte del tratamiento terapéutico, dado la relevancia sobre el aumento de su uso en las unidades de cuidados intensivos.

Causas

La causa etiológica de este síndrome puede clasificarse en: 

• Pulmonar o directa: neumonía, contusión pulmonar, inhalación de humos entre otros.
• Sistémicas o indirectas: sepsis, traumatismos severo no pulmonar con shock y en menor grado de prevalencia pancreatitis agudas y sobredosis de drogas.

Tratamiento

En la actualidad, el tratamiento del SDRA  incluye, al margen de tratar la causa etiológica, medidas de soporte como la ventilación mecánica protectora que consiste en la administración de volúmenes corrientes bajos (4-6ml/kg) y presión positiva al final de la espiración (PEEP), evitando presiones plateau mayores de 30 cm de H2O.

Cuando existe una hipoxemia severa refractaria y la relación PaO2/ FiO2 (presión del oxígeno en sangre arterial / fracción inspiratoria de oxígeno) del paciente es inferior a 150 mmHg está indicado colocar al paciente de decúbito prono lo antes posible.

El tiempo de ventilación en esta posición oscila según varios estudios. No existen un consenso unánime, mientras algunos autores recomiendan entre 6-8 horas, otros recomiendan la ventilación al menos 16 horas e incluso hay referencias de estancias prolongadas durante varios días siempre y cuando la hemodinámica del paciente lo permita.

La indicación de la maniobra decúbito prono, así como el mantenimiento de la posición deberá hacerse de manera individualizada para cada paciente.

Decúbito prono

Como se describió anteriormente; está indicado colocar al paciente de decúbito prono cuando existe una hipoxemia severa refractaria y la relación PaO2/ FiO2 (presión del oxígeno en sangre arterial / fracción inspiratoria de oxígeno) del paciente es inferior a 150 mmHg.

Efectos fisiológicos 

Los beneficios más relevantes de esta posición son:

1. Ventilación: la redistribución de la ventilación produce una disminución del gradiente gravitacional de presión pleural haciendo que la ventilación pulmonar sea más homogénea. Produce cambios en la motilidad del diafragma y presenta un aumento del drenaje de secreciones respiratorias.
2. Relaciones V/Q: se ha demostrado que la perfusión en decúbito supino (DS) comparado con decúbito prono (DP) no cambia. La perfusión pulmonar se distribuye preferentemente en las regiones dorsales tanto en DS como en DP. Sin embargo en algunos estudios se objetivó que las regiones dorsales presentaban extensas áreas con relaciones V/Q próximas a cero (shunt) en DS mientras que en DP mejoraban significativamente. Se ha demostrado que los infiltrados inflamatorios se desplazan de las zonas dorsales a las ventrales. Esta reducción del shunt intrapulmonar se acompaña de un aumento de la oxigenación arterial PaO2.
3. Mecánica respiratoria: disminución de la compliancia de la pared torácica. Impide que la ventilación sea predominante en zonas dorsales como ocurre cuando se ventila en DS. Favoreciendo de este modo una ventilación más homogénea en la cavidad pulmonar, correlacionado con un mayor aumento de la PaO2/FiO2. También se relaciona con un aumento del reclutamiento alveolar y la posibilidad de disminuir valores de PEEP en esta posición.
4. Efecto protector sobre el pulmón: debido a la disminución de las presiones intrapulmonares descritas anteriormente, y la posible disminución de los parámetros de ventilación como pueden ser la FiO2 y PEEP resultado de una pronación favorable.

Las contraindicaciones de esta posición son:

Absolutas

• Fractura de columna o pelvis.
• Hipertensión intracraneal > 30mmHg.
• Inestabilidad hemodinámica refractaria a vasopresores.
• Cirugía traqueal o esternotomía en los 15 días previos.
• Quemados >20% de la superficie corporal.

Relativas

• Lesión ocular o facial.
• Cirugía abdominal reciente (que genere aumento de la presión intrabdominal)
• Embarazo.
• Sobrepeso.
• Drenaje pleural anterior.
• No contar con personal capacitado para realizar la maniobra de pronación.

Información del autor

1. Boix Sau, E; Pérez Romero, C; Giménez Andrés, F; 2020, Actuación de enfermería ante pacientes en decúbito prono, Revista electrónica Portales Médicos Vol. XV; nº 22; 1136, Zaragoza. España. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/actuacion-de-enfermeria-ante-pacientes-en-decubito-prono/
2. Plazas Lorena, blog Enfermeria Buenos Aires.

Última actualización: [28/11/2022]

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