Sistemas y modelos de salud

Sistemas y modelos de salud

Resumen

Este artículo hace una revisión sistemática de la literatura, que aporta elementos para encontrar las relaciones existentes entre: sistemas, modelos de salud y redes integradas de servicios de salud, con el propósito de evidenciar las condiciones externas que hacen posible la conformación y la viabilidad de una red de salud.

Lo anterior teniendo como premisa fundamental que la disociación existente entre aseguramiento y prestación de servicios de salud puede ser la causa de la fragmentación del sistema, dando como resultado problemas de integralidad y continuidad de la atención al usuario.

En esta revisión se obtienen como resultados: que existe una relación directa y doble vía entre las redes integradas de servicios de salud, los sistemas y modelos de salud, la cual puede constituirse en un elemento atenuador de la problemática planteada; y además, que el hospital debe adoptar un nuevo papel, como parte integral de la red.

Introducción

Cuando un sistema de salud no puede brindar a sus usuarios atención continua e integral, puede ser un producto de la fragmentación entre el aseguramiento y la prestación de los servicios.

Es así como las redes integradas de servicios de salud (RISS) se presentan como una estrategia para superar esta fragmentación.

Con esta premisa el grupo de investigación del Área de Posgrados en Gestión de Salud y Seguridad Social de la Universidad Jorge Tadeo Lozano trabaja en el proyecto “Aplicabilidad de las Redes Integradas de Servicios de Salud-RISS”.

Así, se ha planteado la siguiente pregunta de investigación: ¿Bajo qué condiciones es viable la conformación de RISS de origen público para la prestación de servicios de salud en el sistema de seguridad social?

Y se ha propuesto el objetivo de “Establecer las condiciones necesarias para hacer viable la conformación de una RISS de origen público para la prestación de servicios de salud de calidad en la región norte del departamento de Cundinamarca, Colombia”.

Objetivos específicos

Para el desarrollo de este objetivo general se plantearon los siguientes objetivos específicos:

  • Construir el concepto de RISS, aplicado a nuestro entorno.
  • Definir las condiciones externas e internas para hacer viable la conformación de una RISS.
  • Evaluar si existen las condiciones para la conformación de una RISS.
  • Presentar una propuesta de posible funcionamiento, en el caso de determinar su viabilidad.

Revisión

En cuatro elementos fundamentales se centra la revisión:

  • La conformación de las RISS es un fin fundamental dentro de la constitución de un sistema o modelo de salud.
  • Las RISS garantizan la integralidad y la continuidad de los servicios de salud.
  • Conseguir economías de escala.
  • Las redes pueden ser una estrategia para la lograr integralidad y continuidad en la prestación de servicios de salud.

Factores 

Teniendo en cuenta lo anterior, se presentan los siguientes factores dentro del análisis de sistemas de salud-RISS:

  • En todas las latitudes se hacen esfuerzos para solucionar los problemas de los sobrecostos de la salud, la garantía de la accesibilidad y, por supuesto, el logro de la integralidad y la continuidad en el proceso de atención a los usuarios. Todo en la búsqueda permanente de mejorar las condiciones de sanidad de las poblaciones.
  • Prestación de servicios excesivamente hospitalaria.
  • Inaceptable funcionamiento de la atención primaria.
  • Descoordinación entre los niveles de atención.
  • Fragmentación de los servicios de salud.
  • Excesivo uso de los especialistas y de la tecnología; lo que ha llevado a niveles inesperados de sobrecostos en la entrega de los servicios.
  • Falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención.
  • Duplicación de los servicios y la infraestructura.
  • Capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales.
  • En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de los usuarios.
  • Las críticas a las políticas de salud, a los sistemas y a los modelos que las operativizan son incisivas y mordaces, pero realmente no hay muchos aportes para la solución de los problemas.
  • Desde finales del siglo pasado y comienzos del presente se han hecho propuestas basadas en RISS por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Desde 1978 la declaración de Alma-Ata en su artículo VII sostiene que la Atención Primaria de Salud (APS) “debe mantenerse mediante un sistema integrado, funcional y de sistemas de referencia […], conduciendo al mejoramiento progresivo y comprensivo de la atención sanitaria integral para todos y asignando prioridad a los más necesitados”.

  • Integración vertical y la integración horizontal para servicios de salud, lejos de verse como alternativas, son también fuertemente criticadas.

La Ley 1438 del 19 de enero de 2011, “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, en su capítulo II abre, de manera formal, las puertas para la implementación de RISS en Colombia; las define, les da un ámbito de aplicación y expresa criterios para su conformación. Pero la ley y sus componentes aún están por ser reglamentados.

Este artículo realiza una revisión de la conceptualización existente y la manera como los sistemas y los modelos inciden en la operativización de las redes, buscando evidenciar cómo estas pueden impactar positivamente los sistemas y modelos de salud, sin desconocer la complejidad para su constitución.

La revisión es parte del objetivo específico y para ello pretende:

  1. Revisar experiencias de conformación de RISS nacionales e internacionales; determinar las condiciones externas e internas claves de éxito en las experiencias de conformación de RISS analizadas.
  2. Identificar las condiciones externas e internas claves del éxito pertinentes para la conformación de RISS en el contexto colombiano.
  3. Seleccionar las condiciones externas e internas claves del éxito pertinentes para la conformación de RISS, de acuerdo con las especificidades de la región norte del departamento de Cundinamarca.

Materiales y métodos

Esta revisión se realizó a través de la búsqueda en las bases de datos Medline, Scielo, Pubmed, Science Direct y Ovid, utilizando las palabras claves: integración vertical y horizontal, niveles de atención, sistemas fragmentados, organizaciones sanitarias integradas (OSI) y hospitales en red.

Como criterios de inclusión se consideraron los elementos de los sistemas y los modelos de salud que afectan en doble vía y de manera directa e indirectamente las RISS.

Para el concepto de redes y el hospital como parte integral de ellas, se tuvieron en cuenta elementos de la nueva concepción del hospital, no como elemento aislado, sino como parte de la integralidad y continuidad del servicio.

Todo ello con el fin de dilucidar las relaciones existentes entre estos conceptos; razón por la cual se excluyeron definiciones que hacían referencia al funcionamiento de sistemas y modelos, en donde las redes no hacen parte de ellos y los hospitales funcionan sin ninguna integración.

Base conceptual

Sistemas de salud y RISS

Para la OMS un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud.

Un sistema de salud necesita:

  • Personal
  • Financiación
  • Información
  • Suministros
  • Transportes
  • Comunicaciones
  • Orientación
  • Dirección general

Además, tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y que sean justos desde el punto de vista financiero.

El principal responsable del desempeño global del sistema de salud de un país es el Gobierno Nacional, pero también resulta fundamental la buena rectoría de las regiones, los municipios y cada una de las instituciones sanitarias.

La concepción de un sistema de salud puede llevarse a cabo desde varias perspectivas; Macinco, Montenegro, Nebot y Etiene nos proponen dos esquemas esenciales: uno basado en la Atención Primaria en Salud (APS), que es una estrategia de organización integral cuya meta principal es alcanzar el derecho universal a la salud con la mayor equidad y solidaridad

Sus acciones básicas se proyectan hacia:

  • Compromiso de dar respuesta a las necesidades básicas de salud de la población
  • Orientación a la calidad
  • Responsabilidad
  • Rendición de cuentas de los gobiernos
  • Justicia social
  • Sostenibilidad
  • Participación
  • Intersectorialidad

La otra perspectiva, según los mismos autores, son los sistemas de salud centrados en la atención individual, los enfoques curativos y el tratamiento de la enfermedad.

Pero incluso estos deben incluir acciones encaminadas hacia la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y las intervenciones basadas en la población, para lograr la atención integral e integrada.

Situación que poco se cumple en la realidad. Starfiel define la atención primaria, no como un nivel asistencial, sino como un modelo de atención en sí mismo.

Insiste en que fortalecer la atención primaria no es establecer una determinada reforma en el primer nivel de un sistema basado en el fortalecimiento de dicha atención (accesibilidad, continuidad, longitudinalidad, globalidad o integralidad, coordinación), sino que es la reconceptualización de un modelo integral que resuelve efectivamente gran parte de la problemática de salud de los individuos y mantiene las claves para la gestión de un modelo de salud eficiente.

Su éxito radica en promover una adecuada política de sustitución de tecnologías, profesionales y niveles de atención.

El 2 de octubre del 2009, durante el 49º Consejo Directivo de la OPS se aprobó la Resolución CD49.R22 sobre RISS Basadas en la Atención Primaria de Salud, que busca integrar estos dos conceptos — atención primaria y RISS— como una sinergia indivisible.

En países con sistemas donde la atención primaria y la accesibilidad son universales, como Inglaterra o Canadá, las personas de nivel socioeconómico bajo tienen mejor acceso a los servicios.

En estos casos, el sistema funciona como un modificador de efecto pobreza y promueve la equidad.

En otros casos, los sistemas no consiguen disminuir las desigualdades a pesar de las buenas intenciones de los gobiernos y los legisladores.

Para Abrutzky, Bramuglia y Godio el sistema de servicios de salud comprende tres modelos:

  • Público, con financiación y provisión públicas
  • Seguridad social, que corresponde a las obras sociales nacionales
  • Privado, que incluye el seguro voluntario prepago, organizado según los cálculos de riesgo actuarial

Añaden los autores que para el caso de América Latina, la segmentación en el financiamiento y la prestación de servicios de salud hace del sistema de aseguramiento social una estructura compartimentada, que limita las posibilidades de riesgo compartido y transferencias de ingresos entre subsectores.

Estos mismos autores señalan que en América Latina se observa una compartimentalización de los sistemas de salud y se crean sistemas duales o fragmentados de aseguramiento.

Este fenómeno se caracteriza por una amplia ruptura entre la provisión y la financiación de los servicios de salud, con grandes fallas de coordinación entre subsistemas y falta de recursos públicos; dando lugar a la búsqueda de intervención privada, tanto en el aseguramiento individual como en la prestación de servicios.

Modelos de salud y RISS

Si se analiza el concepto de modelo de prestación, la OPS propone un esquema de atención para establecer la forma de organización de los niveles de servicio y los sistemas de derivación dentro de la red asistencial.

En él, además, se establecen las modalidades de atención (ambulatoria y hospitalaria) y el tipo de recurso humano que otorga la atención (médicos especialistas, médicos de familia, enfermeras, etc.).

Asimismo, determina el tipo de servicios que se entregarán por nivel, y los recursos necesarios para ello.

Algunos modelos incluyen las entidades prestadoras y las interrelaciones entre estas y los usuarios, la participación comunitaria, la coordinación intersectorial, así como los mecanismos de financiamiento.

Además, los mecanismos de satisfacción de las necesidades de salud han experimentado un continuo perfeccionamiento en el tiempo, hasta llegar en la actualidad a la constitución de organizaciones complejas, que se describen en los modelos de prestación.

Estos modelos han podido organizar sus establecimientos en redes, situación que ocurre en un número importante de países de la región. Incluso hacen parte esencial de esta conceptualización la integración vertical y horizontal, las funciones de financiación y, de una manera u otra, la rectoría.

En este mismo contexto, la OPS comenta al respecto:

“… en términos organizacionales, los modelos segmentados se caracterizan por la existencia de múltiples esquemas de financiamiento y aseguramiento donde coexisten uno o varios subsistemas públicos (financiamiento del gobierno central o local, sistemas de seguro social representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/ aseguradores privados que compiten al interior del sector salud”.

Estos diversos esquemas de financiamiento generan a su vez organizaciones de provisión de servicios de salud fragmentados, sin coordinación, que prestan paralelamente servicios de salud a los segmentos poblacionales definidos por los financiadores.

Por otro lado, los actuales modelos de provisión de servicios de salud basados en servicios curativos están evolucionando a modelos de cuidado de la salud, que van desde la promoción de salud y de hábitos protectores, a la prevención de enfermedades, el diagnóstico y tratamiento oportuno e incluyen los cuidados paliativos y la provisión de atención socio-sanitaria que garantice la continuidad del cuidado una vez la persona egresa del establecimiento sanitario.

El nuevo reto en la prestación de servicios de salud es el cuidado continuo integral e integrado que privilegie la demanda y la atención a las necesidades de salud de la población.

Este estado de cosas exige que la visión de los servicios de salud se reoriente a nuevos modelos de organización que den respuesta a los problemas generados por la fragmentación y a modelos de atención centrados en las personas y que pongan el énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad con estrategias de APS y en pro de la equidad.

Las tendencias que caracterizan los modelos buscan el equilibrio entre los servicios personales y los colectivos y entre lo curativo y lo preventivo.

Estos modelos necesariamente deberán responsabilizar a las redes de servicios de salud por el cuidado de la salud de una población asignada:

  • Proveer un manejo integral del cuidado de sus usuarios en el lugar más adecuado, descentralizando la prestación del servicio de la institución hospitalaria.
  • Integrar los servicios de salud en redes con equipos multidisciplinarios.
  • Gestionar la garantía de la calidad y el mejoramiento continuo de las instituciones.
  • Garantizar la participación comunitaria y gestionar el autocuidado en un entorno de responsabilidad compartida con otros sectores de la economía.

En esta visión, los modelos de atención de salud deben basarse en:

  • Sistemas eficaces de atención primaria.
  • Orientarse a la familia y la comunidad.
  • Incorporar el enfoque de ciclo de vida.
  • Tener en cuenta las consideraciones de género y las particularidades culturales.
  • Fomentar el establecimiento de redes de atención de salud y la coordinación social que vela por la continuidad adecuada de la atención según los ya citados Macinko y colaboradores.

De igual manera, estas perspectivas nos indican que es indispensable lograr más cooperación y menos competencia entre los prestadores y aseguradores, de manera tal que los financiadores (aseguradores) de servicios sean responsables por la selección de prioridades, planes de largo plazo de salud locales y estrategias integrales de intervención a lo largo de las redes de servicios de salud.

Conclusiones

El concepto de sistema de salud se plantea como la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud.

El concepto de modelo de prestación establece la forma de organización de los niveles de atención y los sistemas de derivación dentro de la red asistencial.

En él, además, se establecen las modalidades de atención, el tipo de recurso humano que otorga la atención; se determina el tipo de servicios que se entregarán por nivel y los recursos necesarios para ello.

Uno y otro (sistemas y modelos) requieren para el funcionamiento óptimo:

  • Personal
  • Financiación
  • Información
  • Suministros
  • Economías de escala
  • Transportes
  • Comunicación
  • Orientación
  • Dirección general
  • Proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y que sean justos desde el punto de vista financiero

Las redes integradas de servicios se perfilan como una propuesta funcional para el desarrollo óptimo de estas funciones, ya que sus elementos constitutivos son los mismos.

Entre los mecanismos que la red puede utilizar para mejorar la eficiencia de su gestión asistencial, posiblemente el más relevante sea el papel que desempeña la atención primaria como responsable directo de la salud de los usuarios y del entorno en que se deben resolver la mayoría de los problemas, de acuerdo con criterios de eficiencia asistencial en el continuo de servicios.

Los diferentes autores plantean la RISS como solución válida a los problemas de salud de las poblaciones, ya que estas responden a los preceptos de los sistemas y modelos de prestación de manera integral y continua.

Esto implica, necesariamente, que los diferentes actores se deben despojar de intereses de poder y protagonismo en las regiones para poder integrar de manera efectiva servicios, de manera que respondan mejor a las necesidades de las comunidades.

Por lo tanto, la conformación de las RISS puede ser un fin fundamental dentro de la constitución de un sistema o modelo de salud, pero aún faltan elementos y experiencias para su constitución y adaptación a cada región.

Es claro que el hospital debe ser parte integral de la red, pero debe re pensarse, con un modelo de integración diferente: podría eventualmente constituirse en cabeza de red y hacer parte de la solución y no del problema.

Esto amerita, por ejemplo, realizar planes de manejo ambulatorio post hospitalización para regresar al paciente al nivel que le corresponde.

El hospital del futuro debe ser un lugar a donde acuden los usuarios del sistema a quienes no se les han podido solucionar sus problemas de forma ambulatoria y/o domiciliaria; siempre se requerirán, pero su actuar en red debe ser entendido de forma diferente.

Deben tener procesos adaptativos, de tal manera que desde su estructura estén diseñados para dar continuidad e integralidad a los tratamientos iniciados en otros componentes de la red.

La integración vertical, los procesos de referencia y contrarreferencia son elementos fundamentales para el funcionamiento de la red y son, en alguna medida su eje, de manera que hay que lograr procesos expeditos para su funcionamiento.

Información del Autor

  1. María Victoria Ocampo-Rodríguez, , directora del Área de Posgrados en Salud, Universidad Jorge Tadeo Lozano. Calle 23 No. 3-19, oficina 301, Universidad Jorge Tadeo Lozano, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: maria.ocampo@utadeo.edu.co
  2. Víctor Fernando Betancourt-Urrutia, MD, M.Sc., docente de cátedra del Área de Postgrados en Salud, Universidad Jorge Tadeo Lozano.
  3. Jennifer Paola Montoya-Rojas, Estudiante de la Especialización en Gerencia y Auditoría de la Calidad, Universidad Jorge Tadeo Lozano
  4. Diana Carolina Bautista-Botton, Estudiante de la Especialización en Gerencia y Auditoría de la Calidad, Universidad Jorge Tadeo Lozano.
  5. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=54526806016
  6. By Gun Hjortryd (Own work) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons
  7. https://commons.wikimedia.org/w/index.php?title=User:CMCruceCastelar&action=edit&redlink=1
  8. By Meanmicio (Own work) [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons

Última actualización: [19/01/2019]