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¿Por qué la obesidad puede empeorar la infección por COVID-19?
¿Por qué la obesidad y los problemas hormonales pueden empeorar la infección por COVID-19?
Sistema endócrino
La base del sistema endócrino son las hormonas y las glándulas. Como mensajeros químicos del cuerpo, las hormonas transfieren información e instrucciones de un conjunto de células a otro. Si bien hay muchas hormonas diferentes que circulan por el torrente sanguíneo, cada una afecta solo a las células que están genéticamente programadas para recibir y responder a su mensaje.
Los niveles hormonales pueden verse influenciados por factores como el estrés, una infección y cambios en el equilibrio entre el líquido y los minerales de la sangre. El sistema endócrino juega un papel decisivo en la regulación del humor, el crecimiento y el desarrollo, la función de los tejidos y el metabolismo, así como en la función sexual y los procesos reproductivos.
En este artículo se detallará cómo influye la obesidad y los problemas hormonales frente a la infección por COVID-19.
Pituitaria
La evidencia de alteración de la función pituitaria en el SARS fue reportada por primera vez por Leow et al. En el caso de COVID-19, tanto el tejido hipotalámico como el pituitario expresan ACE2 y también podrían ser objetivos virales. Actualmente, no hay datos al respecto en COVID-19; sin embargo, considerando la alta frecuencia de síntomas neurológicos, se puede suponer que el SARS-CoV-2 puede afectar también al hipotálamo-hipófisis, directamente o por hipofisitis mediada por el sistema inmunitario.
Recomendaciones para personas con trastornos hipofisarios con respecto a la infección por COVID-19
El tratamiento de los tumores hipofisarios sin efectos masivos y sin hipersecreción hormonal puede diferirse durante varios meses y, si es posible, todos los pacientes deben recibir tratamiento médico. En el caso de los tumores hipofisarios (excepto los prolactinomas) con deterioro visual severo, la cirugía es el tratamiento de elección, con una evaluación previa del estado de COVID-19.
Los pacientes con afecciones endócrinas preexistentes pueden ser vulnerables a las perturbaciones en el sodio plasmático en los casos más graves de COVID-19.
Ninguno de los informes publicados hasta ahora ha informado una mayor prevalencia de disnatremia en COVID-19. Con respecto al tratamiento de la diabetes insípida, dado que los pacientes tienen acceso limitado a los análisis de sangre, la prioridad debe ser evitar la hiponatremia.
Esto puede realizarse retrasando la desmopresina para permitir períodos regulares de eliminación de agua libre para prevenir la hiponatremia dilucional. También es útil para medir el peso corporal diariamente. Además, los pacientes con diabetes insípida que desarrollan complicaciones respiratorias de COVID-19 tienen un riesgo significativamente mayor de disnatremia y deben someterse a una estrecha monitorización.
Tiroides
Los datos sobre la afectación tiroidea por coronavirus son escasos. Un estudio realizado durante el brote de SARS en 2003 informó que los niveles séricos de T3 y T4 fueron más bajos en pacientes con SARS en comparación con los controles, tanto durante las fases agudas como convalecientes. Los datos sobre la función tiroidea o la patología tiroidea en COVID-19 aún no están disponibles.
Varias sociedades médicas han recomendado prestar especial atención a los pacientes con hipertiroidismo que reciben medicamentos antitiroideos, porque los síntomas del raro efecto secundario de la agranulocitosis pueden superponerse con COVID-19. En este escenario, la agranulocitosis debe descartarse inmediatamente con un recuento sanguíneo completo.
La evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos, así como la cirugía tiroidea para los nódulos tiroideos benignos o malignos para los cánceres tiroideos diferenciados, generalmente se pospusieron durante la pandemia de COVID-19, aunque se recomendaron elecciones individualizadas basadas en un análisis preciso del perfil de riesgo.
Suprarrenal
Insuficiencia suprarrenal
El tratamiento de reemplazo de por vida con el objetivo de imitar las concentraciones fisiológicas de cortisol en plasma no es fácil de lograr en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Muchas circunstancias, orgánicas y / o psicológicas, pueden desequilibrar los requisitos fisiológicos de cortisol.
La insuficiencia suprarrenal puede conferir un riesgo potencialmente mayor de contraer la infección por COVID-19, ya que esta condición está asociada a una función inmunitaria natural alterada, con una función defectuosa de los neutrófilos y las células NK. Esto puede explicar, en parte, la tasa ligeramente mayor de enfermedades infecciosas en estos pacientes, y su mayor mortalidad general. Todavía no hay evidencia de que estos pacientes tengan un curso más grave de COVID-19.
Con respecto a la dinámica del cortisol, los estudios de autopsia realizados en pacientes que murieron de SARS-CoV mostraron degeneración y necrosis de las células corticales suprarrenales, lo que apunta a un efecto citopático directo del virus.
Por lo tanto, es probable que la dinámica del cortisol se altere en pacientes con SARS (y también con SARS-CoV-2). El aumento de la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia suprarrenal también podría explicarse por un aumento compensatorio insuficiente de la dosis de hidrocortisona en el momento del comienzo de un episodio de infección.
En este sentido, en caso de sospecha de COVID-19, debe establecerse el reajuste de la dosis de corticoides tan pronto como aparezcan síntomas menores. Además, se recomienda a los pacientes que tengan suficiente provisión en casa de píldoras de esteroides e inyecciones de hidrocortisona si se requiere confinamiento social durante el brote de COVID-19. Hasta que haya suficiente información, los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben observar un distanciamiento social estricto.
Síndrome de Cushing
Los pacientes con enfermedad de Cushing, pero particularmente aquellos bajo dosis suprafisiológicas de esteroides también pueden tener un mayor riesgo de infección por COVID-19 debido a la potencial acción inmunosupresora de los esteroides.
Este problema es importante, ya que alrededor del 5% de la población mundial está tomando corticosteroides crónicos y existe una alta prevalencia de insuficiencia suprarrenal entre estos pacientes. En estos casos, bajo principios empíricos, podría ser recomendable seguir las mismas reglas que los pacientes con insuficiencia suprarrenal.
En cuanto al diagnóstico y la terapia de pacientes con Cushing endógeno cuando no es factible realizar pruebas diagnósticas diferenciales extensas, debe diferirse. Las pruebas de cortisol/cortisona salivales deben evitarse debido al potencial de contaminación viral e infección del personal de laboratorio.
El tratamiento de posibles comorbilidades (como la hipertensión y la diabetes) debe optimizarse y debe iniciarse el tratamiento médico. Se puede considerar cualquier forma de tratamiento para cambiar a un régimen de bloqueo y reemplazo (metirapona o ketoconazol más glucocorticoide) para facilitar el monitoreo.
Calcio e hipoparatiroidismo
Varios estudios mostraron un papel clave del calcio en la fusión viral para muchos virus envueltos como el SARS-CoV, MERS-CoV y el virus del Ébola. Recientemente se ha informado de un caso de infección por COVID-19 como posible causa precipitante de hipoparatiroidismo posquirúrgico subclínico que presenta hipocalcemia grave.
Este caso sugirió que también puede ocurrir hipocalcemia en la infección por COVID-19. Recientemente se encontró en un estudio retrospectivo de una sola institución (531 pacientes con COVID-19) una alta prevalencia de hipocalcemia (en aproximadamente el 80% de los casos) en la evaluación inicial del hospital.
Los pacientes hipocalcémicos fueron más frecuentemente hombres de edad avanzada con correlación lineal entre los niveles de calcio y los niveles de LDH y PCR. En los análisis multivariados, la hipocalcemia fue un factor de riesgo independiente asociado con la hospitalización, mientras que predijo la admisión a la UCI y la mortalidad sólo en el análisis univariado.
Por lo tanto, todos los pacientes con hipoparatiroidismo posquirúrgico deben continuar su tratamiento para evitar la hipocalcemia aguda grave, que puede poner en peligro la vida, y finalmente deben ser tratados adecuadamente.
Las personas hipoparatiroideas leves que no requieren tratamiento crónico deben someterse a una vigilancia cuidadosa en las áreas afectadas por brotes de brotes de COVID-19, particularmente si tienen sobrepeso / obesidad.
Finalmente, dado que la hipocalcemia puede tener un impacto negativo en los resultados cardíacos, se recomienda la medición del calcio, el monitoreo y la suplementación adecuada si es necesario en todos los pacientes hospitalizados con infección por COVID-19.
Andrógenos
La evaluación de la distribución relacionada con el género ha revelado que los hombres tenían una mayor susceptibilidad a la infección por el virus y peores resultados clínicos y muertes por COVID-19 en comparación con las mujeres. Estas diferencias de género se observaron entre todos los grupos de edad de pacientes adultos.
Un posible mecanismo que puede impulsar los resultados clínicos es una respuesta inmune antiviral comprometida al SARS-CoV-2 en los hombres. En general, los andrógenos tienen un efecto inmunosupresor y las mujeres se ven desproporcionadamente afectadas por la enfermedad inflamatoria.
Con respecto a los ratones infectados con SARS-CoV en machos, la gonadectomía o el tratamiento con un compuesto antiandrogénico no afectó la morbilidad y la mortalidad; por el contrario, el agotamiento de estrógenos por ovariectomía o tratamiento con un antagonista del receptor de estrógenos aumentó drásticamente la morbilidad y la mortalidad, lo que sugiere un efecto protector para la vía de señalización del receptor de estrógenos.
En experimentos con animales, el tratamiento con estrógenos aumentó la señalización del receptor de estrógenos, silenció la tormenta de citocinas y condujo a una tasa de supervivencia mejorada.
La entrada viral del SARS-CoV-2 requiere dos proteínas del huésped: ACE2 y TMPRSS2. Se ha postulado que la modulación de la expresión de TMPRSS2 por testosterona contribuye al predominio masculino de la infección por COVID-19.
Dado que TMPRSS2 se expresa también a nivel pulmonar, el uso de inhibidores de TMPRSS2, actualmente utilizado para el cáncer de próstata, representa un objetivo atractivo para la prevención o el tratamiento de la neumonía por COVID-19. Los resultados adversos de COVID-19 en los hombres también podrían estar asociados a una mayor prevalencia de comorbilidades, que incluyen hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar.
Oxitocina
La oxitocina ejerce un doble efecto al movilizar las defensas inmunes y al suprimir las respuestas patogénicas debido a las reacciones exageradas de la inmunidad innata. En los humanos, en las primeras fases de la enfermedad infecciosa, la oxitocina puede limitar las reacciones excesivas de estrés proinflamatorio y oxidativo, al disminuir los niveles de interleucinas.
De particular interés para COVID-19, es el óxido nítrico, que es una molécula de señalización clave que actúa como un modulador de respuesta del huésped en infecciones virales. En los humanos, la activación del receptor de oxitocina, que se expresa en la arteria pulmonar, puede producir un efecto vasodilatador. La oxitocina ha sido postulada como un agente terapéutico prospectivo para COVID -19.
Melatonina
Los virus inducen una explosión de citoquinas inflamatorias y especies reactivas de oxígeno, y la melatonina, una conocida molécula antiinflamatoria y antioxidante, protege contra el síndrome de dificultad respiratoria aguda causada por virus y otros patógenos.
La melatonina es efectiva en pacientes de cuidados críticos al reducir la permeabilidad de los vasos, la ansiedad, el uso de sedantes y mejorar la calidad del sueño, lo que también podría ser beneficioso para los pacientes con COVID-19. Además, la melatonina podría ser un adyuvante para prevenir la fibrosis pulmonar. En particular, la melatonina tiene un alto perfil de seguridad. No hay informes sobre el uso de melatonina en COVID-19 hasta la fecha.
Obesidad
Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con obesidad por COVID-19
Los últimos informes han encontrado un fuerte vínculo entre la obesidad y el ingreso a cuidados críticos, así como el uso de ventilación mecánica invasiva.
En un estudio de Shenzhen (China), la obesidad se asoció con un riesgo 142% mayor de desarrollar neumonía severa. El Intensive Care National Audit & Research Centre en Reino Unido observó que el 72,1% de los pacientes con COVID-19 confirmado tenían sobrepeso u obesidad y que entre los pacientes con índice de masa corporal (IMC)> 30 que habían recibido cuidados intensivos, el 60,9% de ellos fallecieron.
Entre 4.103 pacientes en la ciudad de Nueva York, el IMC> 40 kg/m2 fue el segundo predictor independiente más fuerte de hospitalización, después de la vejez. Varios informes de todo el mundo han identificado previamente la obesidad y la obesidad severa como factores de riesgo de hospitalización y ventilación mecánica en el virus de la gripe H1N1.
Estos datos plantean la cuestión de si existe un vínculo mecanicista entre la obesidad y COVID-19 y si la obesidad podría contribuir independientemente al riesgo de COVID-19 o al menos a formas más graves de la enfermedad.
¿Cómo puede la obesidad afectar la infección por COVID-19?
El alto impacto de la Influenza H1N1 y ahora COVID-19 en pacientes con obesidad y obesidad severa probablemente esté relacionado con los efectos nocivos de la obesidad en la función pulmonar. La obesidad se asocia con una disminución del volumen de reserva espiratorio, la capacidad funcional y la compliance del sistema respiratorio.
La obesidad severa aumentar el riesgo de diferentes comorbilidades, como:
- Síndrome de apnea del sueño.
- La función pulmonar se ve afectada por la disminución de la excursión diafragmática.
- Diabetes.
- Riesgo cardiovascular.
- Trombosis.
- Sistema inmune más vulnerable a las infecciones.
- Problemas mecánicos relacionados con el peso excesivo.
- Dificultad en el diagnóstico precoz con ultrasonido pulmonar y otras técnicas de imagen.
- El diagnóstico tardío por obstáculos mecánicos lleva a estos pacientes a una etapa avanzada de COVID-19 que está asociada con la mortalidad más alta.
- Falta de unidades médicas o de cuidados intensivos no diseñados óptimamente para pacientes con obesidad severa.
- Dificultad de la intubación y la inserción de catéteres relacionados con el exceso de peso.
- Desaceleración en los pasos terapéuticos, empeorando el pronóstico en pacientes con obesidad y COVID-19.
Sistema inmune en pacientes obesos
Respecto a la respuesta inmune, existe una asociación clara entre la obesidad y la inflamación crónica que puede modificar las respuestas inmunes innatas y adaptativas, haciendo que el sistema inmune sea más vulnerable a las infecciones.
La obesidad está relacionada con la inflamación de bajo grado asociada con la hipoxia y disfunción de los adipocitos. Esto da como resultado una secreción abundante de citocinas proinflamatorias como el TNF-α, IL-1β e IL-6 y adipocinas que conducen al reclutamiento de células inmunes macrófagos, células T y células B, creando un ciclo de inflamación que se perpetúa. En este escenario, los macrófagos inflamatorios reemplazan a las células reguladoras M2. Además, hay alteraciones del fenotipo linfocitario con una disminución en las células T reguladoras y Th2 y un aumento en Th1 y Th17.
La infección viral puede amplificar la respuesta de citocinas de órganos ya establecida en el tejido adiposo. Paralelamente, uno de los mecanismos más importantes subyacentes a la gravedad de la enfermedad pulmonar en COVID-19 está representado por la llamada “tormenta de citoquinas”, que puede conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda o incluso a la insuficiencia de múltiples órganos en el peor de los casos.
Por lo tanto, considerando que los sujetos con obesidad también tienen un entorno proinflamatorio preestablecido, se espera que COVID-19 pueda exacerbar aún más la inflamación exponiéndolos a niveles más altos de moléculas inflamatorias circulantes en comparación con sujetos humanos delgados. Esto parece una explicación mecanicista factible del mayor riesgo de complicaciones graves de COVID-19 en sujetos con obesidad.
Las personas obesas pueden exhibir una mayor diseminación viral, lo que sugiere un potencial para una mayor exposición viral, especialmente si varios miembros de la familia tienen sobrepeso. Esto puede agravarse en los hogares superpoblados, que son más comunes en las comunidades socioeconómicamente desfavorecidas en las que prevalece la obesidad.
Recomendaciones para personas con obesidad con respecto a la infección por COVID-19
Existe la necesidad de una mayor vigilancia, prioridad en la detección y las pruebas, así como una política de terapia proactiva para pacientes con obesidad e infección por COVID-19. La evaluación del fenotipo metabólico es crucial.
Esto incluye el índice de masa corporal, circunferencias de cintura y cadera y niveles de glucosa. Es fundamental que los pacientes con un índice de masa corporal superior a 40 tomen todas las precauciones posibles para evitar la infección.
Perder peso, bajar la presión arterial y controlar el azúcar en la sangre siempre han sido importantes para prevenir consecuencias graves para la salud, pero el riesgo de infección grave por COVID-19 podría ser ahora otra razón importante para centrarse en estos problemas.
Lípidos
La hipertrigliceridemia se ha descrito como un efecto secundario durante la infección por COVID-19, con cuatro casos informados hasta la fecha. En dos de ellos, la hipertrigliceridemia estaba relacionada con el tratamiento con lopinavir / ritonavir y en otros dos, los pacientes recibían una combinación de esta terapia con tocilizumab.
Estatinas
Las estatinas se han postulado como un posible tratamiento adicional para los pacientes con COVID-19, en función de sus propiedades inmunomoduladoras conocidas. Las estatinas ejercen efectos pleiotrópicos sobre la inflamación y el estrés oxidativo y modulan la respuesta inmune a diferentes niveles, incluida la adhesión y migración de las células inmunes, la presentación de antígenos y la producción de citocinas.
Los estudios de observación han informado sobre la efectividad del tratamiento con estatinas en algunas infecciones virales, incluida la reducción de hospitalizaciones y muertes relacionadas con la gripe. Como las estatinas son medicamentos de bajo costo, ampliamente probados y bien tolerados en una crisis de salud como la actual pandemia de COVID-19, podrían ser una opción cuando el tratamiento con medicamentos más caros no se puede implementar. Se debe recomendar la continuación de la terapia preexistente con estatinas.
Fuente bibliográfica
- M. Marazuela, A. Giustina y M. Puig-Domingo Fuente: Rev Endocr Metab Disord (2020) Endocrine and metabolic aspects of the COVID-19 pandemic
Redacción
- Plazas, Lorena. Enfermera. Elaboración de artículo para el blog Enfermeria Buenos Aires.
Última actualización: [ 22/01/2022 ]
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