Venoclisis difícil

La canalización de vía venosas periféricas es una de las técnicas más habituales realizadas por enfermeros. En ocasiones esta técnica resulta muy complicada y genera desconfianza en el paciente y frustración al profesional que lo realiza.

Cuando un enfermero que realiza la técnica falla dos veces se puede decir que la vía venosa es difícil. En este articulo se proponen soluciones para hacer frente a la vía venosa difícil como lo son: la utilización de calor, nitroglicerina, ultrasonidos y zonas de punción alternativas como yugular externa, femoral y safena interna.

Introducción 

En el día a día los enfermeros tienen que canalizar vías venosas de acceso periférico (VVP) a los  pacientes, principalmente aquellos enfermeros que trabajan en Servicios como Urgencias, UCI, quirófano y hospitalización.

Suele ser una técnica que todas los enfermeros con un mínimo de experiencia dominan y que se realiza de manera protocolizada y rutinaria.

El problema aparece cuando el enfermero encuentra serias dificultades para canalizar la VVP, bien sea no localizando ningún lugar para puncionar o por fallos repetidos en la punción.

Esto además de consumir abundante tiempo enfermero crea gran insatisfacción entre los pacientes por las molestias y el dolor causados y genera frustración al profesional que está realizando la técnica, que normalmente suele recurrir a un compañero que a su vez ya se enfrenta a la técnica con gran tensión.

¿Que es un VVP?

Tradicionalmente se ha considerado como vía venosa de acceso periférico aquellas vías venosas obtenidas tras la punción de una vena periférica. Se entiende por acceso periférico toda punción venosa realizada en un lugar anatómicamente situado fuera del tórax y el abdomen.

Por lo tanto se consideran accesos periféricos las siguientes zonas:

  • Mano.
  • Antebrazo.
  • Brazo.
  • Pie.
  • Pierna.
  • Cabeza.
Acceso periférico en pie derecho

En cuanto a las venas del cuello se debe recordar que habitualmente son utilizadas para la introducción de vías centrales, pero ya se verá cómo pueden ser utilizadas en situaciones de urgencia.

Dispositivos más usados para la canalización de VVP

Se pueden considerar dispositivos de acceso periférico gran cantidad de materiales tales como agujas, palomitas, etc; pero se hara hincapie en aquellos que permiten establecer una vía venosa perdurable y con garantías.

Existen 3 grupos bien diferenciados de estos dispositivos:

  • Catéter venoso corto sobre aguja (CVC), comúnmente conocido por Abbocath®, el más utilizado por su sencillez y versatilidad y sobre el que se centrará este articulo.
Catéter venoso corto sobre aguja. Abbocath®
  • Catéter venoso medio intra-aguja (CVM), también conocido por su nombre comercial: Venocath®.
Catéter venoso medio intra-aguja. Venocath®
  • Catéter central de inserción periférica (CCIP), también intra-aguja que puede ir enrollado sobre tambor (Drum®) o sin enrollar (Cavafix®).
Catéter central de inserción periférica. Drum®

¿Que es una VVD?

Se refiere como VVD a aquellas ocasiones en las que resulta muy complicado la canalización de una VVP por los métodos convencionales. Se debe hablar de VVD cuando un enfermero experimentado tras 2 intentos utilizando métodos facilitadores convencionales no logra el acceso venoso.

Esto suele suceder principalmente ante pacientes que han recibido quimioterapia, que presentan grandes edemas, son muy obesos o que son o han sido adictos a drogas por vía parenteral.

Como métodos facilitadores convencionales se contempla:

  • La aplicación de un torniquete 5-10 cm por encima de la zona de punción.
  • Utilización de alcohol para la dilatación de las venas.
  • Colocación del miembro a puncionar por debajo del nivel del corazón.
  • Palpación con toqueteo de las venas a puncionar.

Técnicas facilitadoras

Calentamiento de la zona a puncionar

Una de las estrategias consiste en realizar un calentamiento de los brazos o zona a puncionar durante 2 ó 3 minutos. El incremento del flujo sanguíneo en esa zona produce vasodilatación y las venas son más visibles o palpables.

Hay varios sistemas para llevar esta técnica a cabo, como puede ser el calentamiento con un sistema eléctrico, aplicar compresas calientes o introducir los brazos en agua caliente.

Uso de nitroglicerina (NTG) tópica

Como es bien sabido la NTG tiene un importante efecto vasodilatador periférico, por lo tanto puede ser de gran ayuda para dilatar las venas mediante utilización tópica, favoreciendo una rápida y sencilla canalización.

Se recomienda usar crema de NTG 2-3 minutos antes de canalizar la vía aunque en situación de emergencia se puede utilizar el spray.

Aunque ya se ha comprobado el efecto facilitador de la NTG tópica, falta aún por estudiar seriamente los efectos sobre el estado hemodinámico del paciente, pero no parece que vayan a ser importantes por la pequeña dosis utilizada.

(NTG) tópica

Utilización de ultrasonidos (US)

La utilización de US puede ser de una excelente ayuda para la localización de venas, sobre todo de aquellas más profundas. También se pueden utilizar para la canalización de CCIP y vías centrales.

Desde luego éste es un método que depende del operador y necesita de un aprendizaje previo, pero el incremento de la disponibilidad de aparatos de US en los servicios de Urgencias hace que sea una posibilidad para el futuro.

Bien es cierto que en nuestro país no está muy extendido su uso y en todo caso es utilizado por médicos, pero sería interesante que los enfermeros también lo emplearán como ya ocurre en otros países.

Se recomienda el uso de transductores portátiles de US de 7.5 Mhz de 2 dimensiones para la localización de venas superficiales.

Ultrasonido

Llenado desde venas de pequeño calibre

Cuando no se rellenan las venas y no se palpan, se puede colocar el compresor y puncionar con una palomita una vena pequeña e infundir con el compresor apretado unos cm de suero, enseguida se comprobará cómo empiezan a rellenarse las venas que antes no se veían.

Desde luego que la sangre que fluye no alcanza para extraer una analítica.

Avanzando con suero

A veces sucede que se punciona la vena correctamente pero el catéter no avanza, se puede solucionar inyectando suero a través del catéter con fiador. El flujo de suero hace que la cánula se separe de la pared de la vena facilitando su avance.

Transiluminación

El uso de los dispositivos de transiluminación iniciales requería precaución por la producción de calor, que podía causar quemaduras de segundo grado iatrogénicas.

La transiluminación depende del uso de una fuente de luz fría de alta potencia para iluminar los tejidos subcutáneos. La sangre desoxigenada en las venas absorbe la luz, por lo que las venas se ven como líneas oscuras dentro del área iluminada.

Las venas superficiales aparecen más oscuras y más definidas que las líneas difusas de las venas profundas. Algunos estudios que han utilizaron esta técnica en niños con acceso venoso difícil mostraron una alta tasa de éxito de canalización.

Entre los dispositivos de transiluminación se encuentre el Veinlite.

Transiluminación

Dispositivo de infrarrojos

El uso de imágenes infrarrojas permite ver un contraste entre los vasos sanguíneos y el resto de la piel, además de eliminar algunos rasgos no deseados de la superficie cutánea y del entorno.

La luz infrarroja (IR) es absorbida por la hemoglobina de la sangre, de tal manera que al sostener el aparato a cierta distancia sobre la piel, las venas se distinguen claramente del tejido circundante.

Este tipo de dispositivos no requieren aprendizaje específico, no necesitan ningún calibrado y no necesita tocar al paciente, lo que hace que no sea necesario esterilizarlos cada vez que se utilizan.

Existen algunas evidencias de que estos dispositivos facilitan el acceso venoso periférico en pacientes pediátricos con venas difíciles, pero aún no se dispone de suficientes estudios independientes que hayan evaluado esta tecnología, algo imprescindible antes de afirmar si la aplicabilidad final del dispositivo mejorará la práctica clínica.

Dispositivo infrarrojo

Alternativas

En ocasiones no se consigue ninguno de los llamados accesos venosos tradicionales (brazo y antebrazo) y se hace necesario recurrir a otras zonas de venopunción. No son de uso habitual, pero pueden ayudar mucho en una situación de emergencia o cuando se precisa una vía en situaciones especiales (Ej.: adictos a drogas por vía parenteral).

Yugular externa

La yugular externa es una vena que normalmente suele ser fácilmente visible, sobre todo en individuos delgados. Cruza oblicuamente el esternocleidomastoideo y hay que tener presente que tiene 2 pares de válvulas en la zona inferior que pueden impedir el progreso del catéter, por lo que siempre se la puncionara lo más arriba que nos sea posible.

Yugular externa
Técnica
  1. Colocar al paciente en Trendelenburg y con la cabeza girada al lado contrario de la punción.
  2. Desinfectar la zona. Técnica estéril.
  3. Comprimir la vena en su zona inferior o pedir al paciente que haga Valsalva para mejor visualización.
  4. Fijar bien la vena con un dedo a cada lado e introducir CVC.
  5. Si no refluye bien la sangre se comprueba con una jeringa mientras se avanza. No se debe forzar el avance del catéter.
  6. Se conectará a equipo de infusión y se tapa.
Complicaciones
  1. La complicación potencial más peligrosa es la embolia gaseosa que se evitará en gran medida con el Trendelenburg. Se puede ocluir el catéter con un dedo.

Femoral

Normalmente es utilizada por el médico para la canalización de vías centrales, pero en caso de emergencia puede ser un buen acceso para un CVC de buena longitud o calibre (14 ó 16G), por ella se pueden infundir grandes cantidades de líquidos, pero no se debe intentar canalizar nunca si existe traumatismo a nivel de cadera, pelvis o abdomen y en situación de parada cardiorrespiratoria sin pulso.

Se localiza a la altura del ligamento inguinal, palpando la arteria femoral y 1-2 cm al interior está la vena.

Vena Femoral
♦ Recordar la secuencia VAN (de interior a exterior): Vena-Arteria-Nervio ♦.

Resulta muy importante la palpación de la arteria para su localización y evitar fallos.

Técnica
  1. Ligero antitren para favorecer llenado, se usará CVC largo y se intentara la punción con un ángulo de 60º, cuando refluya sangre se introducirá con un ángulo de 20º, se conectara a un sistema de infusión y se fijará.
Complicaciones
  1. Punción arterial: relativamente frecuente.
  2. La más grave es el hematoma retroperitoneal, se debe sospechar si hay un  importante hematoma cerca de la zona de punción.

Safena interna

Suele ser una vena accesible en individuos normales, pero compleja de localizar en pacientes obesos o con edemas.

Normalmente es fácil localizar por encima del maleolo del peroné, dejando caer el pie por debajo del nivel del corazón favoreciendo su llenado.

Nunca se utilizará si hay posibles lesiones o fracturas en el miembro, ni tampoco en traumatismos pélvicos o abdominales. Se debe elevar la pierna para la correcta infusión de líquidos y fármacos.

Señalar además que debe ser una vía de uso provisional.

Vena safena Interna
Técnica
  1. Introducción de un CVC del mismo modo que en cualquier otra vena periférica, se puede utilizar también la disección de la zona para su abordaje aunque en principio se debe considerar ésta una técnica médica.

Algoritmo de emergencia y venoclisis

Algoritmo de decisión para la vía venosa difícil.

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Información del Autor
  1. Emergencias 2004. N. González Casares. VÍA VENOSA DIFÍCIL: ESTRATEGIAS. SERVICIO DE URGENCIAS DE LA FUNDACIÓN PÚBLICA HOSPITAL DO SALNÉS. VILAGARCÍA DE AROUSA. PONTEVEDRA.
  2. Lorena Plazas. Lic. en enfermeria. Trabajo propio.
  3. https://www.trogemedical.de/files/upload/PDF_Produktblaetter/Infusion/TRO VENOCATH_flex_-flex.pdf. Imagen
  4. http://www.milainternational.com/index.php/drum-long-line-catheter.html. Imagen
  5. https://sanifixsoluciones.com.ar/producto/cateter-intravenoso-18-abbocathangiocath/#&gid=1&pid=1. Imagen
  6. https://cienciaexplicada.com/vas-venosas-centrales.html. Imagen
  7. https://tucuerpohumano.com/c-sistema-circulatorio/vena-safena/Imagen
  8. https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/604_02b.htm. Imagen
  9. https://elcomercio.pe/tecnologia/inventos/dispositivo-luz-permite-venas-sean-visibles-294649. Imagen
  10. http://julianamelendezperez.blogspot.com/Imagen nitroglicerina. Imagen
  11. http://www.medicalexpo.es/prod/veinlite/product-84267-535883.html.Imagen

Última actualización: [14/03/2019]

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