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Informe que se efectúa cuando se traslada un enfermo crítico de la UCI o de la unidad de cuidados intermedios a otro servicio asistencial o dependencia del hospital o de otra organización sanitaria, debido a:
■ Mejora del estado físico del enfermo crítico.
■ Traslado a otra organización sanitaria.
■ Fallecimiento.
■ Alta voluntaria (en raras ocasiones).
■ Garantizar la continuidad en los cuidados de enfermería del enfermo crítico.
■ Potenciar los autocuidados y la independencia del enfermo crítico.
■Comunicar a los profesionales sanitarios del servicio de destino la evolución del enfermo crítico.
■ Diagnóstico principal.
■ Diagnósticos secundarios.
■ Complicaciones y comorbilidades.
■ Procedimiento de enfermería.
■ Intervención quirúrgica.
■ Cuidados de enfermería que precisa.
■ Nivel de dependencia: física y emocional.
■ Instrucciones previas (voluntades anticipadas), si las hubiese.
■ Limitación del esfuerzo terapéutico.
■ Evolución general.
■ Constantes vitales, diuresis y balance hídrico.
■ Cuidados de enfermería:
– Higiene.
– Higiene bucal, que se efectúa una vez por turno.
– Cuidados de la piel del paciente.
– Si ha necesitado o ahora necesita cambios posturales.
– Si ha necesitado ventilación mecánica y si edor de traqueotomía.
– Si ha necesitado o necesita aspiración de secreciones cada vez que precise, registrar en observaciones el aspecto, el color, la consistencia, etc.
– Fisioterapia respiratoria.
– Drenajes.
– Sondas nasoenterales.
– Sondas urológicas.
– Catéteres (día de colocación, aspecto y cuidados): venosos y arteriales.
– Características de: orina, contenido gástrico, secreciones y deposiciones.
– Cura de heridas quirúrgicas.
– Úlceras por presión: prevención y cuidados.
– Medidas de termorregulación: aplicación de frío, manta eléctrica o calefactor.
– Cualquier otro cuidado de enfermería que el paciente vaya a precisar en su nueva ubicación.
■Exploraciones complementarias realizadas y pendientes (analíticas, pruebas de diagnóstico por imagen, electrocardiograma, etc.)
■Último valor de la escala de coma de Glasgow.
■Dieta actual y tolerancia: absoluta, por boca, enteral y parenteral.
■Evolución de las disfunciones potenciales: cardiovascular, respiratoria, renal, entérica, hepática, neurológica, hematológica y endocrinológica.
■Si no hay disfunción orgánica, se anota el estado de cada órgano, sistema u aparato: sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema renal, aparato digestivo, hígado, sistema nervioso central y hematológico.
■Respuesta a las manipulaciones, a los procedimientos, a los cuidados de enfermería, a las intervenciones quirúrgicas.
■Necesidad de aislamiento.
■Necesidad de protección física.
■En el caso que al paciente se le estén administrando hemoderivados, se espera su finalización para efectuar el traslado.
■Dejar el box limpio y preparado para el próximo enfermo crítico.
■Si el enfermo se traslada a otra organización sanitaria, el procedimiento es el mismo, a diferencia de que la documentación clínica ha de quedarse en el hospital.
■Si el paciente realiza un alta voluntaria, él o la familia deben legalmente firmar un documento en el que queda explícitamente reflejado que abandona el SMI en contra de la recomendación médica.
■Registrar con nombre completo del enfermero, numero de matricula, fecha y hora.
■ Dosis, horario y vía de administración.
Recomiendo seguir lectura:
Higiene corporal del paciente intubado
Informe de enfermería en pacientes de UCI
Metodología SBAR para la Comunicación Efectiva. Hospital general de Medellín. Imagen de portada.
Última actualización: [16/02/2024]
Esta publicación fue modificada por última vez el 16/02/2024 16:16
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