Observación de pacientes con trastorno neurológico

Cuidado de pacientes con Accidente Cerebrovascular (ACV)

Objetivos

• Control de la presión sanguínea.
• Administrar medicación para mantener presión dentro de los límites normales.
• Monitoreo de complicaciones neurológicas; aumento de la Presión Intracraneal. (PIC).
• Educación al paciente y familia.

Problemas interdependientes

Complicaciones Potenciales (CP) 

• Hipertensión intracraneal.
• Atelectasia y neumonía, secundarias a la afectación de los reflejos de la tos y nauseoso, así como al trastorno de la deglución.
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, secundario  a la aspiración de secreciones gástricas y a la neumonía que pueden presentarse en los accidentes cerebrovasculares.
• Infarto de miocardio y arritmias cardíacas, siendo la arritmia más frecuente la fibrilación auricular (FA), asociadas con el accidente cerebrovascular isquémico.
• Depresión.

Complicaciones Potenciales Secundarias

• Coma, secundario al daño del tronco encefálico o hemisférico bilateral por edema.
• Convulsiones agudas. Las zonas lesionadas del encéfalo se convierten en un foco para convulsiones recurrentes o epilepsia en un 4 a 10% de los casos.
• Síndromes hipotalámicos (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, diabetes insípida e hipertermia).
• Incontinencia fecal y urinaria, secundarias a afectación de los lóbulos frontales.
• Edema pulmonar neurógeno. Trastorno poco común que se presenta, a veces, en la apoplejía relacionada con la lesión del tallo encefálico o aumento súbito de la presión intracraneal. Supuestamente se debe al flujo simpático masivo de salida, que provoca hipertensión sistémica y fuga endotelial capilar pulmonar difusa.
• Embolia pulmonar, secundaria a la inmovilidad y a los cambios en el tono vasomotor.
• Hemorragia gastrointestinal, secundaria a estrés.

Equipo necesario

• Todo lo básico para la atención de cualquier paciente.
• Planilla de Glasgow, escala Canadiense y de Barthel.
• Linterna.
• Martillo de percusión para evaluar reflejos.

Observación 

• Comprobar signos / síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC), tales como:
• La Escala de coma de Glasgow (respuestas verbal, apertura palpebral y motora).

• Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso, respiración, presión arterial).
• Observar las reacciones oculares.
• Monitorización del estado neurológico mediante la Escala Canadiense.
• Evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel.

• Detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectuales, etc.
• Administrar fármacos según indicación médica.
• Alteración del patrón respiratorio.
• Valorar signos / síntomas de estreñimiento.
• Controlar los signos / síntomas de neumonía:
• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Fiebre, escalofríos (repentinos o graduales).
• Tos productiva.
• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios.
• Dolor pleurítico.
• Observar los signos / síntomas de atelectasia:
• Dolor pleurítico.
• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios.
• Taquicardia.
• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Temperatura elevada.
• Disnea acentuada.
• Cianosis.
• Valorar disfagia (valorar la deglución) en todos los pacientes antes de administrar cualquier alimento sólido o líquido.
• Comprobar la sangre oculta en heces.
• Evaluar:
• Los niveles bajos de sodio en plasma.
• Cantidad elevada de sodio en orina.
• Densidad elevada de la orina.

• Comprobar los signos / síntomas de diabetes insípida, entre ellos:
• Diuresis excesiva.
• Sed.
• Nivel elevado de sodio en plasma.
• Densidad baja

• Controlar la temperatura corporal. Leer más en anexo 1
• Control de la tensión arterial. Leer más anexo 2
• Disminución del nivel de conciencia.
• Bradicardia.
• Hipertensión sistólica.
• Bradipnea.
• Confusión.
• Afasia de expresión y comprensión.
• Disminución de los reflejos del tronco cerebral, descerebración, decorticación (extensión o flexión anómala).
• Tamaño de pupilas.
• Disminución de la reacción de la luz de las pupilas.
• Vómitos en proyectil.
• Cefalea.

Educación y enseñanza

• Informar al familiar cuáles son los síntomas del ACV, posibles complicaciones y cómo ayudar al familiar.
• Importancia de la fisioterapia y rehabilitación, buscar grupos de apoyo.

• Avisar a la familia sobre la restriccion de las visitas.
• Evitar conversaciones que generen estrés.
• Orientar al familiar y paciente en relación a la alimentación de acuerdo al estado.
• Enseñar al paciente a aceptar su nueva imagen si ha quedado con alguna discapacidad.
• Ayudar en las actividades diarias y prepararlo para el alta.
• Informar al paciente solo lo competente a enfermería.

Técnica

• Elevar cabecera de la cama 30-45º (facilita el retorno venoso).
• Administrar fármacos según criterio médico, evitando múltiples por estimulación por colocación de venoclisis.
• Evitar flexiones extremas y bruscas.
• Ayudar al paciente a movilizarse.
• Asegurar un ambiente tranquilo, disminuir ruidos externos.
• Poca luz.
• No hablar delante del paciente de futuras complicaciones.
• Cuidar que se brinde una alimentación blanda y con fibras.
• Cuidar higiene personal diariamente.
• Controlar signos de infección.
• Mantener vías aéreas permeables y una ventilación suficiente si es necesario previa consulta médica.
• Administrar oxígeno si es necesario.
• Controlar ingresos y egresos. Balance hídrico.
• Brindar los cuidados de acuerdo a la complejidad del estado del paciente, según normas y realizar las técnicas de cada elementos incorporado al pacientes (SNG, sonda vesical, otros).
• Preparar al paciente para los estudios complementarios (ECG, RX, TAC, RM, etc).
• Hacer registros correspondientes según normas.
• Registrar en report con nombre completo, numero de matricula del enfermero, hora y fecha.

Anexo 1: La temperatura >37’5ºC se asocia con un peor pronóstico. El aumento de la temperatura se asocia con un daño neuronal más severo. La constricción de la pituitaria hipotalámica puede poner en peligro el mecanismo de regulación de la temperatura corporal.

Anexo 2: En el Ictus agudo es frecuente el aumento de la Tensión Arterial. Esta hipertensión es reactiva al daño cerebral isquémico y no debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la presión de perfusión empeoraría la isquemia focal. Lo ideal es mantener en el  paciente una moderada hipertensión.

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Información del autor

1. Lorena Plazas. Lic. en enfermería. Trabajo propio.
2. Lic. Magdalena Tricañir. Jefa División de Enfermeria.H.Z.T. Hospital Zonal Dr “Adolfo Margara”, Trelew, Chubut.
3. https://www.flickr.com/photos/bancimatgesinfermer/30031992748/in/album-72157698261923941/ Autoría: Ariadna Creus i Àngel García. Imagen portada
4. Autoría: Ariadna Creus i Àngel García. Imagen

Última actualización: [24/04/2020]

Enfermería Buenos Aires

Soy Lorena Plazas, licenciada en Enfermería y profesora en esta área. Con experiencia en Unidad de Cuidados Intensivos y Urgencias, también soy autora de la web “Enfermería Buenos Aires” y redactora de artículos académicos. Mi pasión radica en ofrecer cuidados humanizados y mejorar constantemente mis habilidades para brindar la mejor atención posible. ¡Gracias por estar aquí!