Qué significa SOAPIE en enfermería

En enfermería, “SOAPIE” es un acrónimo que representa un modelo de registro utilizado para documentar de manera sistemática la atención brindada a los pacientes. Las letras de SOAPIE corresponden a las siguientes etapas del proceso de registro:

• S: Datos Subjetivos
• O: Datos Objetivos
• A: Análisis
• P: Planificación
• I: Intervención
• E: Evaluación

Este modelo permite a los profesionales de enfermería registrar de forma estructurada la información relevante sobre el paciente, incluyendo datos subjetivos y objetivos, análisis de la situación, planificación de cuidados, intervenciones realizadas y evaluación de la respuesta del paciente a dichas intervenciones.

Es una herramienta fundamental para garantizar una atención integral y de calidad, así como para facilitar la comunicación efectiva entre los miembros del equipo de salud.

SOAPIE

El término “SOAPIE” en enfermería se refiere a un modelo de registro utilizado por los profesionales de enfermería para documentar de manera sistemática la atención brindada a los pacientes. La sigla “SOAP” representa las siguientes etapas del proceso de registro:

• S: Datos Subjetivos: Información referida por el paciente o familiar sobre el problema de salud.
• O: Datos Objetivos: Información relacionada con el problema mencionado por el paciente o familiar, incluyendo aspectos como la respuesta neurológica, estado de conciencia, signos vitales, entre otros.
• A: Análisis: Consiste en registrar el diagnóstico de enfermería después de analizar los datos objetivos y subjetivos recolectados.
• P: Planificación: Documenta los cuidados de enfermería necesarios para alcanzar la prevención, disminución o eliminación del diagnóstico de enfermería. Las acciones planificadas deben ser claras, específicas para cada diagnóstico individual y expresadas con un verbo en presente que denote la acción a realizar.

El modelo SOAPIE en enfermería es una herramienta estructurada que guía a los profesionales en la documentación detallada y organizada de la atención prestada a los pacientes, facilitando la comunicación efectiva entre los miembros del equipo de salud y garantizando una atención integral y continua.

Qué información se registra en una nota soapie

En una nota SOAPIE (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Intervención, Evaluación) en enfermería o medicina, se registra la siguiente información de manera estructurada:

• Subjetivo (S): Datos subjetivos proporcionados por el paciente o cuidador, como síntomas reportados, historial médico, antecedentes de enfermedades y cualquier información relevante expresada por el paciente sobre lo que siente y experimenta.
• Objetivo (O): Hallazgos objetivos y observables del profesional de la salud, que incluyen resultados de exámenes físicos, pruebas de laboratorio, radiografías u otros estudios diagnósticos. Esta sección se basa en la evaluación clínica y pruebas médicas.
• Análisis (A): Evaluación médica realizada por el profesional basada en la información subjetiva y objetiva. Se elabora un diagnóstico o lista de posibles diagnósticos, se identifican los problemas médicos del paciente y se determina su gravedad.
• Plan (P): Establecimiento de un plan de tratamiento para abordar los problemas médicos identificados. Incluye prescripción de medicamentos, procedimientos, cirugías necesarias y acciones a seguir para resolver o prevenir los problemas identificados.
• Intervención (I): Acciones concretas que se llevarán a cabo como parte del plan de tratamiento establecido en la sección anterior. Aquí se detallan las medidas específicas que se implementarán para abordar los problemas médicos del paciente.
• Evaluación (E): Seguimiento y evaluación de la respuesta del paciente al plan de tratamiento implementado. Se registra la evolución del paciente a lo largo del tiempo para reflejar los cambios en su estado de salud y en el plan de atención.

Una nota SOAPIE proporciona una visión integral y detallada de la atención brindada al paciente, permitiendo una comunicación efectiva entre los profesionales de la salud y garantizando una atención coherente y continua.

Sección objetivos de una nota SOAPIE

En la sección de objetivos de una nota SOAPIE en enfermería o medicina, se registra información objetiva y observable sobre el paciente. Esto puede incluir:

• Resultados de exámenes físicos.
• Pruebas de laboratorio.
• Radiografías u otros estudios diagnósticos realizados durante la evaluación clínica.

Se detallan hallazgos concretos que el profesional de la salud observa directamente en el paciente, como:

• Signos vitales.
• Aspecto físico.
• Comportamiento.
• Cualquier otro dato objetivo relevante para la evaluación del estado de salud del paciente.

Esta sección proporciona una base sólida de datos medibles y observables que complementan la información subjetiva proporcionada por el paciente en la nota SOAPIE, permitiendo una evaluación más completa y precisa de la condición del paciente.

SOAP 

El término “SOAP” (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan) es comúnmente utilizado en los Estados Unidos y en otros países como un método estructurado de documentación en el campo de la medicina y la enfermería.

Aunque en algunos lugares puede variar ligeramente la terminología o el orden de las secciones, el concepto general de SOAP para la documentación clínica es ampliamente reconocido y aplicado en entornos de atención médica en los Estados Unidos.

Este enfoque ayuda a los profesionales de la salud a registrar de manera sistemática la información relevante sobre los pacientes, facilitando una comunicación efectiva entre los miembros del equipo médico y garantizando una atención integral y de calidad.

Componentes de una nota SOAP o SOAPIE

S- Subjetivo: Información proporcionada por el paciente, familiares, etc.

• Queja principal
• Historia de la enfermedad actual.
• Historia médica pasada
• Alergias
• Medicamentos
• Revisión de sistemas

O- Objetivo: Información que se mide u observa.

• Signos vitales
• Examen físico
• Datos de diagnóstico

A- Evaluación: Resumen de datos subjetivos y objetivos.

• Diagnósticos
• Diagnóstico diferencial
• Razonamiento de los diagnósticos/pensamientos de la enfermera profesional

Plan P: Plan de atención creado por el médico.

• Instrucciones al paciente
• Medicamentos
• Referencias
• Citas de seguimiento

Ejemplo de una nota SOAP

Subjetivo

Queja principal e historial de la enfermedad actual: Mujer de 64 años que acude a la clínica para un seguimiento de 6 meses por hipertensión e hiperlipidemia. Tomando lisinopril 10 mg al día y tolerándolo bien. Tensiones arteriales domiciliarias 120/80. Tolera atorvastatina 20 mg al día. Informa la mejora de una dieta baja en carbohidratos y grasas. Hacer ejercicio 30 minutos 4 x semana.

Historia médica pasada: Hipertensión e hiperlipidemia.

Alergias: NKDA

Medicamentos: Lisinopril 10 mg al día, atorvastatina 20 mg al día.

Revisión de sistemas:

Constitucional: Sin fiebre ni escalofríos. Sin pérdida ni aumento de peso.

Neurológico: Sin dolores de cabeza.

Ojos: No tienen visión borrosa ni doble.

Cardiovascular: Sin dolor en el pecho, dificultad para respirar ni palpitaciones. Sin edema periférico.

Respiratorio: Niega falta de aire o dificultad para respirar. Niega tos.

Gastrointestinal: Niega dolor abdominal. Sin náuseas ni vómitos. Niega diarrea o estreñimiento.

Musculoesquelético: Sin dolores articulares ni musculares. Niega hinchazón o enrojecimiento de las articulaciones.

Tegumentario: Sin sarpullido ni picazón. Niega heridas o lesiones.

Objetivo

Signos vitales: temperatura: 98,1 F, FC 65 lpm, PA 118/76, FR 18 resp/min, O2 sat 98% en aire ambiente.

Examen por sistemas:

Constitucional: Es un varón adulto, bien desarrollado y bien nutrido. Sin angustia aguda.

Neurológico: Paciente alerta, orientado, memoria intacta.

Pulmonar: Respiraciones uniformes y relajadas, expansión torácica simétrica. Sonidos pulmonares claros en todos los lóbulos, sin sibilancias, crepitantes ni ruidos respiratorios adventicios.

Corazon: Frecuencia y ritmo regulares. No se observa soplo cardíaco, chasquido ni roce.

Abdomen: Blando, no doloroso. Ruidos intestinales activos en los cuatro cuadrantes.

Musculoesquelético/extremidades: Las extremidades están intactas, no se observa enrojecimiento ni edema en las extremidades superiores o inferiores.

Tegumentario: Piel rosada, seca, cálida al tacto. No se observaron erupciones, heridas ni lesiones en la piel visible.

Psicosocial: Tranquilo y cooperativo, interactúa apropiadamente con el personal.

Prueba de diagnóstico

Panel de lípidos en ayunas: Colesterol total 160, triglicéridos 130, HDL 60, LDL 80

Evaluación:

• Hipertensión esencial controlada
• Hiperlipidemia controlada

Plan

Panel lipídico estable. Presión arterial en el gol. Recargas de lisinopril 10 mg diarios y atorvastatina 20 mg diarios enviadas a Farmacia Pharm. Discutimos la dieta DASH y la importancia del ejercicio para el tratamiento de la HTA y la hiperlipidemia. Seguimiento en 6 meses o antes si es necesario. El paciente verbaliza su comprensión sobre el plan de atención y responde todas las preguntas.

Qué significa SOAPIE en enfermería

Información del Autor

1. Lorena Plazas. Trabajo propio.

Última actualización: [08/05/2024]

Enfermeria Aires