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SOAPIE
En enfermería, “SOAPIE” es un acrónimo que representa un modelo de registro utilizado para documentar de manera sistemática la atención brindada a los pacientes. Las letras de SOAPIE corresponden a las siguientes etapas del proceso de registro:
- S: Datos Subjetivos
- O: Datos Objetivos
- A: Análisis
- P: Planificación
- I: Intervención
- E: Evaluación
Este modelo permite a los profesionales de enfermería registrar de forma estructurada la información relevante sobre el paciente, incluyendo datos subjetivos y objetivos, análisis de la situación, planificación de cuidados, intervenciones realizadas y evaluación de la respuesta del paciente a dichas intervenciones.
Es una herramienta fundamental para garantizar una atención integral y de calidad, así como para facilitar la comunicación efectiva entre los miembros del equipo de salud.
SOAPIE
El término “SOAPIE” en enfermería se refiere a un modelo de registro utilizado por los profesionales de enfermería para documentar de manera sistemática la atención brindada a los pacientes. La sigla “SOAP” representa las siguientes etapas del proceso de registro:
- S: Datos Subjetivos: Información referida por el paciente o familiar sobre el problema de salud.
- O: Datos Objetivos: Información relacionada con el problema mencionado por el paciente o familiar, incluyendo aspectos como la respuesta neurológica, estado de conciencia, signos vitales, entre otros.
- A: Análisis: Consiste en registrar el diagnóstico de enfermería después de analizar los datos objetivos y subjetivos recolectados.
- P: Planificación: Documenta los cuidados de enfermería necesarios para alcanzar la prevención, disminución o eliminación del diagnóstico de enfermería. Las acciones planificadas deben ser claras, específicas para cada diagnóstico individual y expresadas con un verbo en presente que denote la acción a realizar.
El modelo SOAPIE en enfermería es una herramienta estructurada que guía a los profesionales en la documentación detallada y organizada de la atención prestada a los pacientes, facilitando la comunicación efectiva entre los miembros del equipo de salud y garantizando una atención integral y continua.
Qué información se registra en una nota soapie
En una nota SOAPIE (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Intervención, Evaluación) en enfermería o medicina, se registra la siguiente información de manera estructurada:
- Subjetivo (S): Datos subjetivos proporcionados por el paciente o cuidador, como síntomas reportados, historial médico, antecedentes de enfermedades y cualquier información relevante expresada por el paciente sobre lo que siente y experimenta.
- Objetivo (O): Hallazgos objetivos y observables del profesional de la salud, que incluyen resultados de exámenes físicos, pruebas de laboratorio, radiografías u otros estudios diagnósticos. Esta sección se basa en la evaluación clínica y pruebas médicas.
- Análisis (A): Evaluación médica realizada por el profesional basada en la información subjetiva y objetiva. Se elabora un diagnóstico o lista de posibles diagnósticos, se identifican los problemas médicos del paciente y se determina su gravedad.
- Plan (P): Establecimiento de un plan de tratamiento para abordar los problemas médicos identificados. Incluye prescripción de medicamentos, procedimientos, cirugías necesarias y acciones a seguir para resolver o prevenir los problemas identificados.
- Intervención (I): Acciones concretas que se llevarán a cabo como parte del plan de tratamiento establecido en la sección anterior. Aquí se detallan las medidas específicas que se implementarán para abordar los problemas médicos del paciente.
- Evaluación (E): Seguimiento y evaluación de la respuesta del paciente al plan de tratamiento implementado. Se registra la evolución del paciente a lo largo del tiempo para reflejar los cambios en su estado de salud y en el plan de atención.
Una nota SOAPIE proporciona una visión integral y detallada de la atención brindada al paciente, permitiendo una comunicación efectiva entre los profesionales de la salud y garantizando una atención coherente y continua.
Sección objetivos de una nota SOAPIE
En la sección de objetivos de una nota SOAPIE en enfermería o medicina, se registra información objetiva y observable sobre el paciente. Esto puede incluir:
- Resultados de exámenes físicos.
- Pruebas de laboratorio.
- Radiografías u otros estudios diagnósticos realizados durante la evaluación clínica.
Se detallan hallazgos concretos que el profesional de la salud observa directamente en el paciente, como:
- Signos vitales.
- Aspecto físico.
- Comportamiento.
- Cualquier otro dato objetivo relevante para la evaluación del estado de salud del paciente.
Esta sección proporciona una base sólida de datos medibles y observables que complementan la información subjetiva proporcionada por el paciente en la nota SOAPIE, permitiendo una evaluación más completa y precisa de la condición del paciente.
SOAP
El término “SOAP” (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan) es comúnmente utilizado en los Estados Unidos y en otros países como un método estructurado de documentación en el campo de la medicina y la enfermería.
Aunque en algunos lugares puede variar ligeramente la terminología o el orden de las secciones, el concepto general de SOAP para la documentación clínica es ampliamente reconocido y aplicado en entornos de atención médica en los Estados Unidos.
Este enfoque ayuda a los profesionales de la salud a registrar de manera sistemática la información relevante sobre los pacientes, facilitando una comunicación efectiva entre los miembros del equipo médico y garantizando una atención integral y de calidad.
Componentes de una nota SOAP o SOAPIE
S- Subjetivo
: Información proporcionada por el paciente, familiares, etc.
- Queja principal
- Historia de la enfermedad actual.
- Historia médica pasada
- Alergias
- Medicamentos
- Revisión de sistemas
O- Objetivo
: Información que se mide u observa.
- Signos vitales
- Examen físico
- Datos de diagnóstico
A- Evaluación
: Resumen de datos subjetivos y objetivos.
- Diagnósticos
- Diagnóstico diferencial
- Razonamiento de los diagnósticos/pensamientos de la enfermera profesional
Plan P
: Plan de atención creado por el médico.
- Instrucciones al paciente
- Medicamentos
- Referencias
- Citas de seguimiento
Ejemplo de una nota SOAP
Subjetivo
Queja principal e historial de la enfermedad actual: Mujer de 64 años que acude a la clínica para un seguimiento de 6 meses por hipertensión e hiperlipidemia. Tomando lisinopril 10 mg al día y tolerándolo bien. Tensiones arteriales domiciliarias 120/80. Tolera atorvastatina 20 mg al día. Informa la mejora de una dieta baja en carbohidratos y grasas. Hacer ejercicio 30 minutos 4 x semana.
Historia médica pasada
: Hipertensión e hiperlipidemia.
Alergias: NKDA
Medicamentos: Lisinopril 10 mg al día, atorvastatina 20 mg al día.
Revisión de sistemas:
Constitucional: Sin fiebre ni escalofríos. Sin pérdida ni aumento de peso.
Neurológico: Sin dolores de cabeza.
Ojos: No tienen visión borrosa ni doble.
Cardiovascular: Sin dolor en el pecho, dificultad para respirar ni palpitaciones. Sin edema periférico.
Respiratorio: Niega falta de aire o dificultad para respirar. Niega tos.
Gastrointestinal: Niega dolor abdominal. Sin náuseas ni vómitos. Niega diarrea o estreñimiento.
Musculoesquelético: Sin dolores articulares ni musculares. Niega hinchazón o enrojecimiento de las articulaciones.
Tegumentario
: Sin sarpullido ni picazón. Niega heridas o lesiones.
Objetivo
Signos vitales: temperatura: 98,1 F, FC 65 lpm, PA 118/76, FR 18 resp/min, O2 sat 98% en aire ambiente.
Examen por sistemas:
Constitucional: Es un varón adulto, bien desarrollado y bien nutrido. Sin angustia aguda.
Neurológico: Paciente alerta, orientado, memoria intacta.
Pulmonar: Respiraciones uniformes y relajadas, expansión torácica simétrica. Sonidos pulmonares claros en todos los lóbulos, sin sibilancias, crepitantes ni ruidos respiratorios adventicios.
Corazon
: Frecuencia y ritmo regulares. No se observa soplo cardíaco, chasquido ni roce.
Abdomen: Blando, no doloroso. Ruidos intestinales activos en los cuatro cuadrantes.
Musculoesquelético/extremidades: Las extremidades están intactas, no se observa enrojecimiento ni edema en las extremidades superiores o inferiores.
Tegumentario: Piel rosada, seca, cálida al tacto. No se observaron erupciones, heridas ni lesiones en la piel visible.
Psicosocial
: Tranquilo y cooperativo, interactúa apropiadamente con el personal.
Prueba de diagnóstico
Panel de lípidos en ayunas: Colesterol total 160, triglicéridos 130, HDL 60, LDL 80
Evaluación:
- Hipertensión esencial controlada
- Hiperlipidemia controlada
Plan
Panel lipídico estable. Presión arterial en el gol. Recargas de lisinopril 10 mg diarios y atorvastatina 20 mg diarios enviadas a Farmacia Pharm. Discutimos la dieta DASH y la importancia del ejercicio para el tratamiento de la HTA y la hiperlipidemia. Seguimiento en 6 meses o antes si es necesario. El paciente verbaliza su comprensión sobre el plan de atención y responde todas las preguntas.
Qué significa SOAPIE en enfermería
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Última actualización: [08/05/2024]
