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Consiste en la recopilación de todos los datos del enfermo crítico referentes a su estado de salud físico y psíquico, desde el día de su admisión en el servicio de medicina intensiva (SMI) (en la UCI o en la unidad de cuidados intermedios) hasta el día de su alta por alguna razón.
La información debe ser:
Asistencial
Investigación y docencia
Gestión
Incluye
■ Nombre y apellidos.
■ Edad.
■ Ubicación en la UCI o en la unidad de cuidados intermedios.
■Procedencia: urgencias, sala hospitalaria, bloque quirúrgico, otra organización sanitaria.
■ Servicio y/o especialidad de origen.
■ Diagnóstico principal.
■ Motivo de ingreso.
■ Normas del servicio.
■ Horario de:
– Información médica
– Visitas
– Recogida de los teléfonos de contacto
– Identificación de las necesidades de apoyo a la familia
– Atención de las instrucciones previas (voluntades anticipadas)
En la hoja de ingreso, o en un dispositivo ofimático, se recoge la información de la documentación clínica del enfermo crítico, con el fin de efectuar una valoración y una planificación de los cuidados de enfermería.
La documentación clínica incluye:
■ Instrucciones previas (voluntades anticipadas), si las hubiese.
■ Antecedentes.
■ Alergias.
■Hábitos tóxicos.
■ Valoración del estado físico:
– Nivel de conciencia
– Capacidad de comunicación
– Constantes vitales
– Pulsioximetría
– Coloración
– Estado de la piel y de las mucosas
– Movilidad, funcionalidad, etc
■ Electrocardiograma.
■ Exploraciones complementarias básicas:
– Laboratorio: hematología, bioquímica, gasometría arterial, pruebas de diagnóstico por la imagen.
Se reflejará diariamente o por turnos de trabajo la siguiente información (con independencia del número de días de estancia en la UCI o en la unidad de cuidados intermedios):
■ Toda la información del enfermo crítico relacionada con su estado físico y psíquico.
■ Identificación: nombre y apellidos, edad, número de historia, box, fecha, alergias.
■ Instrucciones previas (voluntades anticipadas), si las hubiese.
■ Limitación del esfuerzo terapéutico.
■ Evolución general.
■ Constantes vitales.
■Cuidados de enfermería: higiene, higiene bucal (que se efectúa una vez por turno), cambio de lencería, cuidados de la piel (una vez por turno o cuando se precise), cambios posturales, ventilación mecánica invasiva (tubo endotraqueal, traqueotomía)
– Aspiración de secreciones cada vez que precise, registrando en observaciones: cantidad, aspecto, color, consistencia, olor.
– Fisioterapia respiratoria, drenajes, sondas nasoenterales, sondas urológicas.
– Catéteres (venosos, arteriales).
– Características de: orina, contenido gástrico, secreciones, deposiciones.
– Cura de heridas quirúrgicas.
– Úlceras por presión (prevención, cuidados de enfermería).
– Medidas de termorregulación (aplicación de frío, manta eléctrica o calefactor)
– Cualquier otro cuidado que el enfermo crítico precise y que no conste, se añade en una línea vacía.
– Estado hemodinámico: presión venosa central¹, pulsioximetría, diuresis, balance de líquidos diario, que refleja la suma de todas las entradas (fluidoterapia, perfusiones, diluciones de los fármacos, nutrición parenteral total o periférica, dietas, hemoderivados.) menos todas las salidas (diuresis, sudoración, deposiciones, sondas, drenajes, extracciones, pérdidas por heridas quirúrgicas).
– Cuando está indicada: parámetros de ventilación mecánica (invasiva, no invasiva)
– Fármacos: prescritos: dosis, horario y vía de administración, pautados.
–Exploraciones complementarias (laboratorio, pruebas de diagnóstico por la imagen, electrocardiograma) (solicitadas y pendientes, cumplimentadas)
– Escala de coma de Glasgow¹: puede quedar reflejada en la gráfica diaria o en un documento aparte.
– Necesidad de: aislamiento, barandillas, sujeción.
■Tipo de dieta y tolerancia: absoluta, por boca (hídrica, líquida, blanda, normal, asódica, para enfermo diabético), enteral, parenteral (total, periférica)
■Evolución de las disfunciones potenciales: cardiovascular, respiratoria, renal, entérica, hepática, neurológica, hematológica, endocrinológica.
■ Si no hay disfunción orgánica, se anota el estado de cada órgano, sistema u aparato: sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema renal, aparato digestivo, hígado, sistema nervioso central, hematológico.
■ Estado anímico del enfermo.
■ Respuesta a las manipulaciones, a los cuidados, a las intervenciones quirúrgicas.
■ Tolerancia a los traslados: intra UCI, intrahospital, interhospitales.
■ Respuesta a la administración de fármacos.
■Registrar con nombre completo del enfermero, numero de matricula, fecha y hora.
¹〈cuando esté indicada〉
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Última actualización: [13/01/2024]
Esta publicación fue modificada por última vez el 13/01/2024 15:51
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necesito que me ayuden a hacer un informe de una persona con tema de cancer pulmoral y cancer de riñon por favor para dennis chino un ejm por favor! edad 22 por favor 24.02.02 un ejemplo por favor
Hola Denis, le dejo un ejemplo del que puede tomar bastantes ideas para su informe. https://enfermeriabuenosaires-tienda.com/pae-paciente-covid-19/
saludos !!!