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Reporte de Enfermería – Ejemplo

Reporte de Enfermería - Ejemplo

Contenido

Reporte de Enfermería 

El reporte de enfermería es un documento legal redactado por el equipo de enfermería que detalla las percepciones sobre el paciente. Se consignan de manera imparcial, precisa y organizada los descubrimientos, acciones, notas, elecciones y atenciones otorgadas al paciente y su entorno familiar.

El reporte se debe escribir de forma inmediata tras realizar las tareas hacia el paciente, considerando su condición física, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y las intervenciones quirúrgicas aplicadas si las hubiere.

Individuos a cargo: enfermeros/as; auxiliares o asistentes de enfermería pertenecientes al servicio que ocupen en la institución de salud.

El reporte abarca dos tipos de datos; dichos datos pueden ser subjetivos y objetivos.

  1. Subjetivos: sensaciones del paciente y cómo las comunica (Síntomas).
  2. Objetivos: control de signos vitales (Diarrea, presión arterial, temperatura, pulso).

Objetivo del reporte de enfermería

El objetivo del reporte de enfermería es el siguiente:

  • Registrar por escrito los cambios realizados en el estado del paciente.
  • Documentar los problemas que el paciente ha experimentado y los cuidados de enfermería proporcionados.
  • Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
  • Funcionar como un instrumento informativo en el ámbito de la salud.
  • Actuar como un documento científico y legal.
  • Apoyar investigaciones médicas y científicas.
  • Establecer criterios uniformes para crear notas de enfermería y llevar a cabo un registro exhaustivo de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones surgidas durante el turno.
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Reporte de Enfermería
Reporte de Enfermería

Componentes del reporte

El alcance del reporte de enfermería abarca ➡️ desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización ➡️ hasta el egreso del mismo. Sus principales componentes son:

  • Paciente: sexo, edad, procedencia del paciente. 
  • Motivo de ingreso: fecha y hora.
  • Observacion en el momento de admisión del paciente.
  • Valoración inicial del paciente: (palidez, presencia de orina oscura o turbia; etc).
  • Observaciones objetivas y subjetivas.
  • Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico y emocional.
  • Condición de higiene y cuidados prestados.
  • Alergias: reacción a medicamentos y tratamientos: alergias.
  • Valoración de la evolución de la enfermedad del paciente.
  • Identificación de las necesidades del paciente.
  • Intervenciones de enfermería independientes: cuidados especiales de la piel o educación del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
  • Intervención de enfermería dependiente: administración de medicamentos o tratamientos prescritos por el médico.
  • Intervenciones de enfermería proporcionadas: administración de medicamentos realizados;  curaciones; educación.
  • Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería. 
  • Controles realizados por el médico.
  • Equipo multidisciplinario: visitas de los miembros del equipo de salud: nutricionista, fisioterapeuta; psicólogo; etc.
  • Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos.
  • Enseñanza impartida; apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
  • Cambios de conducta en el paciente: emociones fuertes (ansiedad o miedo). 
  • Cambios importantes en el estado de ánimo.
  • Cambio en el nivel de conciencia.
  • Cambio en el funcionamiento físico: pérdida del equilibrio; pérdida de fuerza; dificultad auditiva o visual.
  • Signo o síntoma físico: dolor intenso; aumento de la temperatura corporal; pérdida de peso gradual;  dificultad para orinar tras una cirugía.
  • Información al equipo de salud como documento científico y legal. 
  • Motivo del alta con fecha y hora.
  • Firma de enfermería con nombre, sello y matrícula.

Tipos de reportes de enfermería

Los reportes más habituales que debe realizar enfermeria; sin especificar sectores: (Maternidad; partos, quirófano; UTI o ICO), son los siguientes:

  1. Al ingreso del paciente.
  2. Al egreso del paciente.
  3. Al recibir el turno.
  4. Al entregar el turno.
  5. Al derivar al paciente a otro sector.
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Reporte de Enfermería
Reporte de Enfermería

Reporte de enfermería al ingreso del paciente – Componentes

  1. Fecha y hora: 23/04/2023 – 8.15 h
  2. Sexo, edad y procedencia: Femenina; 35 años; procedente de su domicilio.
  3. ¿Cómo llega el paciente?: ambulancia o por sus propios medios.
  4. ¿Quien lo conduce?
  5. Tipo de ingreso.
  6. ¿Quien lo remite?: clínica XXX; residencia de ancianos XXX; hospital XXX.
  7. ¿Por qué motivo lo remiten?: dolor precordial.
  8. Diagnósticos.
  9. Estado de conciencia: lúcido o desorientado.
  10. Estado de ánimo.
  11. Estado mental.
  12. Estado higiénico y nutricional.
  13. Descripción céfalo-caudal.
  14. Características especiales de las actividades realizadas.
  15. Tareas pendientes: Rx de tórax; TAC de abdomen; Ecografía abdominal.
  16. Signos vitales: T/A: 130/75 mmHg; FC: 70 x’; FR: 22 x’; SO2: 96 %
  17. Firma con nombre completo, sello y matrícula.

Reporte de enfermería al recibir el turno – Componentes

  1. Fecha y hora.
  2. Sexo y edad: asegurarse de estar escribiendo el reporte en el registro correcto del paciente; para ello, verificar y que en cada hoja figure nombre de paciente y número de historia clínica.
  3. Recibo paciente…..
  4. Posición del paciente: pte. que se encuentra en decúbito lateral derecho.
  5. Diagnóstico de ingreso.
  6. Estado de conciencia: lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
  7. Estado de ánimo.
  8. Estado higiénico y nutricional: se observa que el paciente mantiene una buena rutina de cuidado personal. El paciente menciona consumir ocasionalmente alimentos ricos en grasas saturadas y azúcares agregados.
  9. Descripción céfalo-caudal: valoración del paciente que abarca desde la cabeza hacia los pies.
  10. Líquidos endovenosos: solución fisiológica al 0.9 % con 1 ampolla de Cl de potasio a 28 gotas x min.
  11. Signos vitales.
  12. Firma con nombre completo, sello y matrícula.

Reporte de enfermería al entregar el turno – Componentes

Reporte de enfermería de entrega de turno ejemplo

  1. Fecha y hora.
  2. Sexo y edad.
  3. Posición: decúbito supino con cabecera de la cama a 45°.
  4. Diagnóstico de base: hipertensión.
  5. Estado de conciencia: lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
  6. Alimentación: tolerancia a la dieta prescrita.
  7. Equipos con los que queda el paciente: monitoreo constante de signos vitales; oxígeno a 2 litros.
  8. Órdenes, tratamientos, o laboratorios pendientes.
  9. Deposiciones: catarsis positiva o negativa (características).
  10. Diuresis: positiva o negativa (características)-
  11. Signos vitales.
  12. Firma con nombre completo, sello y matrícula.
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Reporte de enfermería al egreso del paciente – Componentes

  1. Fecha y hora.
  2. Sexo y edad.
  3. Diagnóstico: edema agudo de pulmón.
  4. Servicio del que egresa: clínica médica.
  5. Médico que ordena el egreso: Dr. Perez Raul.
  6. Estado de conciencia y orientación: orientado en las tres esferas: persona, lugar y tiempo.
  7. ¿En compañía de quien egresa?: esposa y madre.
  8. Órdenes médicas: entregar al paciente o familiares estudios realizados en la institución.
  9. Escribir que se entregan estudios (describir cuales y cada uno) al paciente o familiar.
  10. Educación a paciente y familia: recomendaciones sobre administración de medicamentos; dieta; movilidad y próxima visita al médico.
  11. Signos vitales.
  12. Firma con nombre completo, sello y matrícula.

Reporte de enfermería de paciente que es derivado a otro sector del hospital

  1. Fecha y hora.
  2. Sexo, edad y diagnósticos.
  3. Servicio al que se lo traslada: UTI (Unidad de Terapia Intensiva).
  4. Personal de salud que efectúa el traslado: enfermero; camillero; médico y asistente.
  5. Condiciones generales: estado de consciencia, condición física.
  6. Forma de transporte: camilla o silla de ruedas.
  7. Familiar y/o responsable.
  8. Nombre del médico que da orden de traslado.
  9. Documentos que se entregan en medio físico: tarjetas de medicamentos, medicamentos y dispositivos médicos, resultados de estudios diagnósticos; artículos personales del paciente.
  10. Equipos de monitores y/o soporte que tiene en funcionamiento: suero; sonda vesical; monitor de signos vitales; oxígeno; etc.
  11. Procedimientos pendientes: TAC con contraste.
  12. Signos vitales.
  13. Firma con nombre completo, sello y matrícula: firmar siempre luego de cada entrada o nota.
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Aspectos a tener en cuenta en la redacción del reporte

Al redactar un report o nota de enfermería se deberá tener en cuenta que incluya los siguientes aspectos:

  • Abreviaturas y símbolos: cada establecimiento suele tener una lista de abreviaturas y símbolos aceptables, aprobados por el Comité de registros médicos, para usarse al documentar información en el registro del paciente. Evitar abreviaturas que puedan malinterpretarse.
  • Anotaciones exactas y correctas: consiste en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Ejemplo: es exacto decir que el paciente rechazó la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera.
  • Breve.
  • Claro.
  • Comillas: utilizar comillas cuando se indica una respuesta directa del paciente; Ejemplo: el Pte. refiere «Sentirse triste».
  • Concreto.
  • Escritura correcta: esencial para la exactitud del registro. (Si no hay seguridad de cómo escribir una palabra; consultar al diccionario).
  • Escritura con tinta oscura: azul o negro. El negro es preferible por su capacidad para fotocopiar bien.
  • Evitar abreviaturas en exceso.
  • LLamadas telefónicas: documentar toda llamada telefónica con otro profesional (médico especialista; fisioterapeuta); que estén relacionadas con el paciente.
  • Lenguaje claro.
  • Lógico
  • Narración con orden cronológico.
  • Objetivo.
  • Preciso.
  • Registro de medicación: registrar la medicación administrada al paciente inmediatamente de haberla realizado.
  • Sistemático: comunicación organizada y estructurada que sigue un sistema predefinido o un conjunto de reglas.
  • Vocabulario técnico.

Los NO del reporte

  • Tachar lo escrito: si se comete un error, no borrar ni tapar con corrector; realizar una línea a través de la entrada errónea e indicar la razón del error, luego firmar y fechar la corrección.
  • Utilizar liquid paper o corrector.
  • Exceso de abreviaturas.
  • Utilizar lápiz.
  • Escribir paciente que no coopera; no colabora o Pte. conflictivo.
  • Dejar espacios en blanco.
  • Utilizar un vocabulario no técnico.
  • No escribir con lenguaje crítico: pobre; bueno; malo; disminuido.
  • Explayarse en datos irrelevantes.
  • Nunca modificar lo escrito por otro enfermero.
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Ejemplo de un Reporte de Enfermería 

Reporte de Enfermería ejemplo

¿Cómo se hace un reporte de enfermería? ¿Cómo redactar un informe de enfermería

«Paciente masculino de 52 años que ingresa al servicio desde su domicilio acompañado por su esposa. Al momento de la valoración: Pte. lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Se realiza control de signos vitales. Pte. taquicárdico. Se observa notable palidez en su cara. Se coloca venoclisis en MMSS izquierdo y comienza con plan de hidratación de SF + 1 amp de clK a 42 ml/h. Se realiza laboratorio completo. Es evaluado por clínica médica y cardiología; Dr. Gómez. Se administra medicación indicada; queda pendiente Rx de tórax. Dieta hiposódica bien tolerada. Diuresis +. Pte. que descansa.-«

Reporte de Enfermería
Reporte de Enfermería

Un reporte de enfermería es un resumen que indica las razones, actividades, fundamentos y las acciones del cuidado del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico. Se deben ajustar a los principios éticos de la verdad, privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.


Para saber más: 

Ejemplos de reporte de enfermería en pacientes hospitalizados

Hoja de reporte de enfermería

Informes de enfermería

Como se hace una nota de enfermería

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Como hacer una evolución de enfermería

Reporte de enfermería de una mujer embarazada


Información del autor
  1. Enfermeria Buenos Aires
  2. Lorena Plazas, licenciada en enfermería. Trabajo propio

Última actualización: [12/07/2024]

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