Procedimiento de RCP en el embarazo

Reanimación cardiopulmonar en embarazada

El paro cardiorrespiratorio materno (PCRM)³, según criterios CIE-10 sobre muerte materna, se define como: “Cese de actividad cardiaca y respiratoria en una mujer embarazada, hasta un año posparto, por causas obstétricas directas o indirectas, accidentes o incidentes”.

El (PCRM)³ en la embarazada es un evento poco habitual y extremadamente estresante para los profesionales de salud. Es necesario un adecuado entrenamiento del personal en las unidades obstétricas para la supervivencia de ambos pacientes (madre y feto).

El método aceptado por la AHA¹ / ERC y aplicado mundialmente se denomina: Cadena de supervivencia; se basa en cuatro pasos:

  1. Alerta sin demora: estimulación, reconocimiento precoz y petición de ayuda.
  2. RCP precoz (< 1 minuto): masaje cardiaco e insuflaciones.
  3. Desfibrilación temprana (< 4 minutos).
  4. Soporte Vital Avanzado precoz (< 8 minutos): aislamiento de la vía aérea y fármacos.

Fisiología

El desplazamiento uterino a la izquierda (DUI) en ángulo de 30º mejora la hemodinámica de la embarazada. El decúbito supino es la posición óptima para el masaje cardíaco, por ello, el DUI manual con una o dos manos será indicación durante la reanimación materna.

El acceso a la vía aérea de la embarazada es más difícil porque hay mayor vascularización por los estrógenos y más riesgo de broncoaspiración por efecto de la progesterona (enlentece el tránsito intestinal y disminuye el tono del esfínter esofágico inferior). Se debe dar prioridad a la oxigenación y al manejo de la vía aérea durante la reanimación materna.

Etiopatogenia

Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)7; las causas obstétricas que ocasionan un PCRM³ se diferencian en directas e indirectas, estas ultimas son las que no dependen de la gestación . Las causas directas principales son:

  • Hemorragia obstétrica.
  • Preeclampsia-HELLP.
  • Embolismo.

Las causas indirectas más prevalentes son:

  • Patología cardiovascular.
  • ACVA hemorrágico.
  • Neoplasias.
  • Sepsis.

El sistema BEAU-CHOPS descrito por la American Heart Association (AHA)¹ propone facilitar la identificación de las causas de paro cardiaco materno mediante una regla mnemotécnica y esa regla es:

  • Bleeding: sangrado.
  • Embolism: embolismo pulmonar / coronario / líquido amniótico.
  • Anesthesic: complicaciones anestésicas.
  • Utherine: atonía uterina.
  • Cardiac Disease: enfermedad cardíaca.
  • Hypertension: eclampsia, preeclampsia, HELLP.
  • Other: 5H´s / 5T´s (no exclusivas del embarazo). Hipoxia, Hipovolemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo/hiperkaliemia, Hipotermia, Tóxicos, Taponamiento cardíaco, Neumotórax a Tensión, Trombosis pulmonar, Trombosis cardíaca.
  • Placental: placenta previa, abrupto placentae.
  • Sepsis

La reanimación cardiopulmonar (RCP) se debe adaptar a la fisiología de la mujer embarazada debido al crecimiento del útero y su compresión sobre la vena cava que requiere el desplazamiento uterino izquierdo (DUI) para mejorar así la hemodinámica de la paciente.

Los cambios circulatorios, respiratorios, gastrointestinales, renales y metabólicos también influyen en la estabilización de la mujer grávida.

Soporte vital básico (SVB)

  1. Observar respuesta a estímulos.
  2. Valorar el nivel de conciencia: si no responde continuar con el siguiente paso.
  3. Apertura de la vía aérea.
  4. Maniobra frente-mentón: hiperextensión del cuello colocando una mano en la frente y otra en el mentón bajo la barbilla.
  5. Avance mandibular: en pacientes traumáticos para evitar lesión medular cervical.
  6. Cánula orofaríngea “Guedell”: medición desde la comisura del labio hasta la curva mandibular.
  7. Pauta “Ver–Oír–Sentir” manteniendo la vía aérea abierta: palpar el pulso simultáneamente en la carótida con los dos dedos libres (no con el pulgar).
  8. Si respira, pero está inconsciente: colocar a la paciente en posición lateral de seguridad izquierda.
  9. No respira y tiene pulso: comenzar ventilación con mascarilla, oxígeno al 100% y bolsa de resucitación (técnica de sellado en C). Frecuencia de insuflaciones: cada 5-6 segundos (10 por minuto). Mantener DUI 30º en todo momento.
  10. No respira y no tiene pulso: iniciar RCP y solicitar DESA (6).
Posición a 30º  DUI

RCP básica

  1. Maniobras de RCP básica (SVB instrumental).
  2. Paciente en superficie firme y decúbito supino con DUI (8) 30º.
  3. Aplicar 30 compresiones torácicas con el talón de la mano y la otra encima entrelazando los dedos, en la mitad inferior del esternón. El profesional que realiza RCP deberá tener los brazos estirados y el movimiento saldrá de la cadera.
  4. Frecuencia: 100-120 compresiones por minuto permitiendo la recuperación torácica.
  5. Profundidad de las compresiones: mínimo 5 cm.
  6. Cambiar los reanimadores cada 2 minutos.
  7. Tras 30 compresiones, aplicar 2 ventilaciones (relación 30/2) con O2 al 100% y ≥15L/min y bolsa de resucitación comprobando expansión del tórax.
  8. Requiere 4 personas: una con masaje cardiaco, una con ventilación, una con DUI y la última deberá localizar DESA(6) y aplicarlo.
  9. DESA(6).
  10. Ritmos “desfibrilables”: TVSP (“taquicardia ventricular sin pulso”) y FV (“fibrilación ventricular”).
  11. Ritmos “no desfibrilables”: Asistolia y AESP (“actividad eléctrica sin pulso”).
  12. Se recomiendan desfibriladores bifásicos.
  13. Colocar un parche en la zona derecha del esternón y otro en el lado izquierdo bajo el pecho.
  14. Primer choque: 120-200J. Terapia de escalada en aumento.
  15. Continuar con las compresiones para interrumpir RCP al mínimo.

Importante: durante la reanimación de la gestante en un paro cardiorrespiratorio no se debe realizar monitorización fetal debido a la posible interferencia con las maniobras y la poca utilidad en ese momento.

Soporte vital avanzado (SVA)

Equipo de reanimación

  1. Médico y enfermera de terapia intensiva.
  2. Obstetra y partera.
  3. Anestesista y enfermera de quirófano.
  4. Neonatólogo y enfermera neonatal.

Materiales

  1. Carro de paro.
  2. Tablero dorsal.
  3. Equipo de cesárea urgente.
  4. Material para reanimación neonatal.
  5. Kit de vía aérea difícil.

Importante: el carro de paro siempre se revisará periódicamente, y es tarea a cargo del personal de enfermería. Debe estar ubicado en lugares estratégicos y de fácil desplazamiento.

Procedimiento

  1. Materiales: lubricante, fijador, venda de sujeción, jeringa de 10ml para neumotaponamiento, laringoscopio y tubo endotraqueal (TET) de 6-7mm de diámetro interno.
  2. Una vez colocado el TET (9), la ventilación será independiente de la reanimación cardiaca.
  3. Conectar sensor de capnografía continua al TET (9) .
  4. Si la colocación del TET es fallida tras dos intentos; la alternativa es utilizar los dispositivos supraglóticos
  5. En situación de “no intubación, no ventilación”: se realizará cricotiroidotomía urgente.
  6. Soporte circulatorio: canalizar dos accesos venosos de gran calibre por encima del diafragma. Alternativa: vía intraósea (húmero).
  7. Mantener permeabilidad con suero salino fisiológico.
  8. Fármacos vasopresores: Adrenalina 1mg c/3-5min bolo rápido, en cualquier ritmo: (1ª dosis tras 2ª descarga, siguiente tras la 4ª…).Amiodarona en ritmos desfibrilables: dosis inicial: 300mg en 20ml de Dextrosa 5% bolo lento. Dosis sucesivas: 150mg si fibrilación refractaria (1ª dosis tras 3ª descarga, siguiente tras la 5ª…).
  9. Intoxicación por Sulfato de Magnesio: suspender y administrar gluconato cálcico o cloruro cálcico.
  10. Acidosis / toxicidad por hiperkaliemia: administrar bicarbonato de sodio.
  11. Localizar al instituto de toxicología si se sospecha de intoxicación / envenenamiento para pautar el antídoto adecuado.
  12. Fármacos específicos según etiología de la PCRM (“BEAU-CHOPS”).
  13. Arritmias: mismas indicaciones marcadas por la AHA¹ que en el SVA (5) del adulto no gestante.
  14. Cesarea perimortem: American Heart Association (AHA) en su última revisión de 2020 recalca que “el abordaje de un paro cardíaco en el embarazo se centra en la reanimación materna, con la preparación para una cesárea perimortem, si es necesario, para salvar al hijo y mejorar las posibilidades de una reanimación exitosa de la madre”.

Cesarea perimortem

La cesárea perimortem es un procedimiento de emergencia que se realiza en una mujer con más de 20 semanas de gestación in extremis o en paro cardiorrespiratorio con miras a mejorar el retorno venoso para hacer más efectiva la reanimación e intentar salvar a la madre y en algunos casos salvar sólo la vida del feto. Es una medida salvadora para el binomio materno fetal o para alguno de los dos.

Si el parto vaginal no es inminente, se debe pensar en la posibilidad de una cesárea perimortem (CPM) en gestaciones de más de 20 semanas cuando, en los 4 primeros minutos de maniobras de reanimación, no se observan signos de recuperación espontánea de la circulación. Con esta intervención disminuye el flujo útero-placentario y el masaje cardíaco es más efectivo.

La recomendación actual de la cesárea perimortem como intervención adecuada en la reanimación de la mujer embarazada se fundamenta en las siguientes premisas:

  1. El útero grávido consume un 30% del gasto cardiaco materno.
  2. Las compresiones torácicas son más efectivas al liberar la compresión de la vena cava.
  3. Tras el parto se produciría una recuperación del 30-80% del GC a la circulación central mejorando la perfusión de la madre durante las medidas de soporte avanzado.
  4. El equipo neonatal puede continuar las maniobras de reanimación en el exterior. La tasa de supervivencia del neonato es mayor cuando la cesárea se realiza en gestaciones por encima de las 24-25 semanas si la salida del feto se produce en los primeros 5 minutos tras la parada cardiorrespiratoria.

Ética

En casos especiales, en los que debido a la patología materna la posibilidad de sobrevivencia es nula, la cesárea perimortem podrá realizarse para salvar la vida del feto (se tendrá en cuenta la edad gestacional).

La parte ética de esta decisión es sumamente importante, especialmente en los casos en que ingrese una madre embarazada con muerte cerebral, en la que deberá decidirse en conjunto con el especialista en urgencias, obstetricia, cuidado crítico y con la familia, si puede ofrecerse la posibilidad de un soporte somático extendido y vigilancia fetal estrecha, hasta que la madurez fetal permita una mayor probabilidad de sobrevivencia del mismo.

El caso de soporte somático extendido más largo descrito hasta el momento fue durante 107 días con supervivencia del niño y desarrollo normal.

Abreviaturas
  • 1.AHA: American Heart Association
  • 2.CPM: Cesárea Perimortem
  • 3.PCRM: Paro Cardiorrespiratorio Materno
  • 4.SVB: Soporte Vital Básico
  • 5.SVA: Soporte Vital Avanzado
  • 6.DESA: Desfibrilador Externo Semiautomático 
  • 7.SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
  • 8.DUI: Desplazamiento Uterino a la Izquierda 
  • 9.TET: Tubo Endotraqueal

Información del Autor
  1. Plazas Lorena, Enfermera. Trabajo propio.
Fuentes bibliográficas
  1. Martín Aláez Aurora, Giménez Laura Alba, 2021, “Implantación de un protocolo hospitalario de actuación de la parada cardiaca en la gestante”, Vol. XVI; Nº 3; 114, Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Zaragoza, España. Disponible en: revista-portalesmedicos.com/revista-medica/implantacion-de-un-protocolo-hospitalario-de-actuacion-de-la-parada-cardiaca-en-la-gestante/
  2. Urrego J Luis Alejandro, Cárdenas C Diana Patricia, 2012, “Cesárea perimortem y reanimación materno fetal en el Servicio de Urgencias”, Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva, Vol. XXVI, Nº4, pp 247-250; Medellin, Colombia. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2012/ti124j.pdf

Última actualización: 20/08/2021

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