El reporte de enfermería es un documento legal redactado por el equipo de enfermería que detalla las percepciones sobre el paciente. Se consignan de manera imparcial, precisa y organizada los descubrimientos, acciones, notas, elecciones y atenciones otorgadas al paciente y su entorno familiar.
El reporte se debe escribir de forma inmediata tras realizar las tareas hacia el paciente, considerando su condición física, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y las intervenciones quirúrgicas aplicadas si las hubiere.
Individuos a cargo: enfermeros/as; auxiliares o asistentes de enfermería pertenecientes al servicio que ocupen en la institución de salud.
El reporte abarca dos tipos de datos; dichos datos pueden ser subjetivos y objetivos.
Subjetivos: sensaciones del paciente y cómo las comunica (Síntomas).
Objetivos: control de signos vitales (Diarrea, presión arterial, temperatura, pulso).
Objetivo del reporte de enfermería
El objetivo del reporte de enfermería es el siguiente:
Registrar por escrito los cambios realizados en el estado del paciente.
Documentar los problemas que el paciente ha experimentado y los cuidados de enfermería proporcionados.
Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
Funcionar como un instrumento informativo en el ámbito de la salud.
Actuar como un documento científico y legal.
Apoyar investigaciones médicas y científicas.
Establecer criterios uniformes para crear notas de enfermería y llevar a cabo un registro exhaustivo de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones surgidas durante el turno.
Componentes del reporte
El alcance del reporte de enfermería abarca ➡️ desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización ➡️ hasta el egreso del mismo. Sus principales componentes son:
Reporte de enfermería al recibir el turno – Componentes
Fecha y hora.
Sexo y edad: asegurarse de estar escribiendo el reporte en el registro correcto del paciente; para ello, verificar y que en cada hoja figure nombre de paciente y número de historia clínica.
Recibo paciente…..
Posición del paciente: pte. que se encuentra en decúbito lateral derecho.
Diagnóstico de ingreso.
Estado de conciencia: lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
Estado de ánimo.
Estado higiénico y nutricional: se observa que el paciente mantiene una buena rutina de cuidado personal. El paciente menciona consumir ocasionalmente alimentos ricos en grasas saturadas y azúcares agregados.
Descripción céfalo-caudal: valoración del paciente que abarca desde la cabeza hacia los pies.
Líquidos endovenosos:solución fisiológica al 0.9 % con 1 ampolla de Cl de potasio a 28 gotas x min.
Signos vitales.
Firma con nombre completo, sello y matrícula.
Reporte de enfermería al entregar el turno – Componentes
Reporte de enfermería al egreso del paciente – Componentes
Fecha y hora.
Sexo y edad.
Diagnóstico: edema agudo de pulmón.
Servicio del que egresa: clínica médica.
Médico que ordena el egreso: Dr. Perez Raul.
Estado de conciencia y orientación: orientado en las tres esferas: persona, lugar y tiempo.
¿En compañía de quien egresa?: esposa y madre.
Órdenes médicas: entregar al paciente o familiares estudios realizados en la institución.
Escribir que se entregan estudios (describir cuales y cada uno) al paciente o familiar.
Educación a paciente y familia: recomendaciones sobre administración de medicamentos; dieta; movilidad y próxima visita al médico.
Signos vitales.
Firma con nombre completo, sello y matrícula.
Reporte de enfermería de paciente que es derivado a otro sector del hospital
Fecha y hora.
Sexo, edad y diagnósticos.
Servicio al que se lo traslada: UTI (Unidad de Terapia Intensiva).
Personal de salud que efectúa el traslado: enfermero; camillero; médico y asistente.
Condiciones generales: estado de consciencia, condición física.
Forma de transporte: camilla o silla de ruedas.
Familiar y/o responsable.
Nombre del médico que da orden de traslado.
Documentos que se entregan en medio físico: tarjetas de medicamentos, medicamentos y dispositivos médicos, resultados de estudios diagnósticos; artículos personales del paciente.
Equipos de monitores y/o soporte que tiene en funcionamiento: suero; sonda vesical; monitor de signos vitales; oxígeno; etc.
Procedimientos pendientes: TAC con contraste.
Signos vitales.
Firma con nombre completo, sello y matrícula: firmar siempre luego de cada entrada o nota.
Aspectos a tener en cuenta en la redacción del reporte
Al redactar un report o nota de enfermería se deberá tener en cuenta que incluya los siguientes aspectos:
Abreviaturas y símbolos: cada establecimiento suele tener una lista de abreviaturas y símbolos aceptables, aprobados por el Comité de registros médicos, para usarse al documentar información en el registro del paciente. Evitar abreviaturas que puedan malinterpretarse.
Anotaciones exactas y correctas: consiste en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Ejemplo: es exacto decir que el paciente rechazó la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera.
Breve.
Claro.
Comillas: utilizar comillas cuando se indica una respuesta directa del paciente; Ejemplo: el Pte. refiere “Sentirse triste”.
Concreto.
Escritura correcta: esencial para la exactitud del registro. (Si no hay seguridad de cómo escribir una palabra; consultar al diccionario).
Escritura con tinta oscura: azul o negro. El negro es preferible por su capacidad para fotocopiar bien.
Evitar abreviaturas en exceso.
LLamadas telefónicas: documentar toda llamada telefónica con otro profesional (médico especialista; fisioterapeuta); que estén relacionadas con el paciente.
Lenguaje claro.
Lógico
Narración con orden cronológico.
Objetivo.
Preciso.
Registro de medicación: registrar la medicación administrada al paciente inmediatamente de haberla realizado.
Sistemático: comunicación organizada y estructurada que sigue un sistema predefinido o un conjunto de reglas.
Tachar lo escrito: si se comete un error, no borrar ni tapar con corrector; realizar una línea a través de la entrada errónea e indicar la razón del error, luego firmar y fechar la corrección.
Utilizar liquid paper o corrector.
Exceso de abreviaturas.
Utilizar lápiz.
Escribir paciente que no coopera; no colabora o Pte. conflictivo.
Dejar espacios en blanco.
Utilizar un vocabulario no técnico.
No escribir con lenguaje crítico: pobre; bueno; malo; disminuido.
Explayarse en datos irrelevantes.
Nunca modificar lo escrito por otro enfermero.
Ejemplo de un Reporte de Enfermería
Reporte de Enfermería ejemplo
¿Cómo se hace un reporte de enfermería? ¿Cómo redactar un informe de enfermería
“Paciente masculino de 52 años que ingresa al servicio desde su domicilio acompañado por su esposa. Al momento de la valoración: Pte. lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Se realiza control de signos vitales. Pte. taquicárdico. Se observa notable palidez en su cara. Se coloca venoclisis en MMSS izquierdo y comienza con plan de hidratación de SF + 1 amp de clK a 42 ml/h. Se realiza laboratorio completo. Es evaluado por clínica médica y cardiología; Dr. Gómez. Se administra medicación indicada; queda pendiente Rx de tórax. Dieta hiposódica bien tolerada. Diuresis +. Pte. que descansa.-“
Un reporte de enfermería es un resumen que indica las razones, actividades, fundamentos y las acciones del cuidado del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico. Se deben ajustar a los principios éticos de la verdad, privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.
Soy Lorena Plazas, licenciada en Enfermería y profesora en esta área. Con experiencia en Unidad de Cuidados Intensivos y Urgencias, también soy autora de la web “Enfermería Buenos Aires” y redactora de artículos académicos. Mi pasión radica en ofrecer cuidados humanizados y mejorar constantemente mis habilidades para brindar la mejor atención posible. ¡Gracias por estar aquí!
Esta publicación fue modificada por última vez el 31/03/2024 01:36
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