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Superando obstáculos contra la Hiponatremia

Hiponatremia

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Hiponatremia

Clínica y diagnóstico

La hiponatremia se debe siempre a una retención renal de agua, es decir, que siempre tiene un componente dilucional. El riñón aumenta o disminuye la excreción de agua libre, esto se hace mediante la hormona antidiurética, la cual está regulada por dos mecanismos:

  1. Osmolaridad: la secreción de ADH es muy sensible a los cambios en la osmolaridad plasmática. Cambios del 1-2% producen un aumento en su liberación.
  2. Volemia: la secreción de ADH también se estimula por una disminución del volumen sanguíneo, del gasto cardiaco o de la presión arterial. Pero la sensibilidad de los barorreceptores (sensibles a cambios del 5-10% de la volemia) es menor que la de los osmorreceptores.
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Hay muchas situaciones en las cuales la liberación de ADH no se debe a ninguno de los dos mecanismos anteriores, es lo que se conoce como Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Por último, la retención de agua por motivos no osmóticos produce hiponatremia.

Hiponatremia
Etiología de la hiponatremia – Hiponatremia

Determinantes en la clínica de la hiponatremia

La mayoría de los síntomas derivados de la hiponatremia, son secundarios a la hiperhidratación celular y en particular a la hiperhidratación neuronal, ocasionada por el paso de agua del espacio extracelular al intracelular, condicionado por la baja osmolalidad del plasma.

La intensidad de los síntomas dependen de:

  • Velocidad de instauración de la hiponatremia:
    – Aguda: < 24 horas (produce síntomas).
    – Crónica: > 48 horas (generalmente asintomática).
  • Nivel de hiponatremia.
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Hiponatremia
Hiponatremia

Síntomas de hiponatremia

  • A nivel muscular: calambres y fatiga muscular.
  • Sistema Nervioso Central: confusión, letargia, desorientación. Convulsiones y coma si Nap < 120 mEq/L o descenso súbito.
  • Otros: cefalea, anorexia, náuseas y vómitos
  • Derivados de la patología causante de la hiponatremia.

Diagnóstico de hiponatremia

  • Datos de laboratorio – Sangre:  glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas totales, osmolalidad, hemograma.
  • Datos de laboratorio – Orina: urea, creatinina, sodio, potasio, osmolalidad.
  • En función de la sospecha etiológica: radiografía de tórax, radiografía de abdomen hormonas tiroideas, amilasa.

Hiponatremia con osmolalidad normal – Pseudohiponatremia

  • Triglicéridos > 1500 mg/dl.
  • Proteínas plasmáticas > 10 gr/dl.
  • Lavado vesical con sorbitol o glicina.

Hiponatremia con osmolalidad elevada – Hiponatremia dilucional

  • Hiperglucemia: cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia, se debe disminuir 1.2-2.4 mEq/l la natremia, hasta un máximo de 400 mg/dl
  • Tratamientos con manitol.

Hiponatremia con osmolaridad disminuida – Hiponatremia verdadera

Ante una hiponatremia con una osmolaridad disminuida, se confirma hiponatremia verdadera. Se clasifica en función de la volemia ⤵️

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Hiponatremia
Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia verdadera – Hiponatremia

Criterios diagnósticos del SIADH

  • Sodio plasmático < 135 mEq/L.
  • Potasio plasmático normal.
  • Sodio en orina > 40 mEq/L.
  • Osmolaridad plasmática < 275 mOsm/L.
  • Osmolaridad en orina > 100 mOsm/L.
  • Ausencia de edemas.
  • Las funciones renal, suprarrenal y tiroidea son normales.

Tratamiento

Hiponatremia leve (125 – 135 mEq/L)

(Con hipovolemia)

  • Reposición oral con bebidas isotónicas, aproximadamente 3 litros al día.

(Sin hipovolemia)

  • Restricción hídrica inferior a 1 litro al día.

Hiponatremia moderada (115 – 125 mEq/L)

(Con hipovolemia)

  • Reposición oral con bebidas isotónicas, aproximadamente 3 litros al día.

(Sin hipovolemia)

  • Restricción hídrica inferior a 1 litro al día.
  • Si no tolera VO administrar SSF 1 litro/24h.
  • Si edemas: furosemida IV 20 mg/8-12h.

Hiponatremia grave (< 115 mEq/L)

Se deben monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos, la presión arterial y la diuresis. Se realizan 2 mediciones de Nap cada 2 horas y después cada 4 horas.

(Con hipovolemia)

  • Administrar SSF 3 litros en 24 horas.
  • Tras corregir la volemia volver a valorar.

(Sin hipovolemia)

1) Corregir el déficit de Nap con suero salino hipertónico al 3%.
• No se debe corregir la natremia de forma muy rápida, para evitar el Síndrome de desmielinización osmótica:
– No corregir más de 1-2 mEq/L/hora.
– No corregir más de 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas.
– No corregir más de 18 mEq/L en las primeras 48 horas.
• Cálculo del incremento del Nap por litro de solución administrada.

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2) Cálculo de la velocidad de infusión.
• Con síntomas neurológicos graves: 1-2 mEq/L/hora durante 3 horas..
• Pacientes con clínica no grave, con hiponatremia crónica o tras la dosis intensiva de las primeras 3 horas: < 0.5 mEq/L/hora (aproximadamente 10 mEq/L en 24 horas). Si el paciente presenta edemas no se debe tratar con suero salino hipertónico, salvo si se asocia a clínica neurológica grave.

Paciente con edemas

Añadir al tratamiento furosemida IV 20 mg/6-8 horas. Valorar un bolo IV inicial de 40 mg.

Ejemplo práctico:

Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones.

  1. Solución hipertónica al 3%.
  2. Cálculo del incremento de sodio = (513 – 112)/[(46 x 0.5) + 1] = 17 mEq/L. (Por cada litro de la solución administrada aumentará Nap aproximadamente en 17 mEq/L).
  3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina = 5 x 1000/17 = 294 ml. (Para incrementar 5 mEq/L el Nap en 3 horas, se deben perfundir 294 ml de la solución en 3 horas).
  4. Cálculo del volumen para incrementar 8 mEq/L el Nap en 24 horas = 8 x 1000/17 = 470 ml
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Tratamiento de la hiponatremia por SIADH

Además de las medidas anteriormente explicadas, están indicados los antagonistas de los receptores V2 de vasopresina: Tolvaptán, dosis de inicio 15 mg/24h VO. (Ver algoritmos de tratamiento hiponatremia).⤵️⤵️

Hiponatremia
Algoritmo 1: Tratamiento agudo Hiponatremia con síntomas moderados/graves y/o hiponatremia S 48 horas l(Na·J < 120 mmol/L)

Hiponatremia
Algoritmo 2: Tratamiento no agudo Síntomas moderados/leves y/o hiponatremia > 48 horas Asegurar aporte mínimo de 5 gr/día deCINa vía oral ([Nap) 120 mmol/L)
hiponattre

Hiponatremia


Información del Autor
  1. Ceballos Guerrero Manuel; Fernández-Cañadas Sánchez Jose Maria; ALTERACIONES DE LOS
    ELECTROLITOS EN URGENCIAS; FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
  2. Lorena Plazas. Lic. de enfermería. Trabajo propio.

Última actualización: [15/04/2024]

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