Priorización de los accesos vasculares

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El siguiente artículo tiene como objetivo facilitar la toma de decisiones relacionada con la priorización de los accesos vasculares en el paciente crítico; y así dicho paciente (que requiere de un acceso vascular inmediato) se lo posibilite de la administración de fluidos y medicación de una forma rápida y eficaz.

Se trata de un proceso tiempo-dependiente que requiere de una ejecución ágil, dado que existe un riesgo vital inmediato. El procedimiento no regula los accesos vasculares en otro tipo de pacientes, cuyas necesidades y tiempos de acceso vascular, son diferentes.

Protocolo de actuación

Vía venosa periférica

La vía venosa periférica constituye el primer acceso a intentar en los pacientes críticos. La localización del acceso dependerá de la patología y gravedad del paciente. Sin embargo, y aunque la práctica habitual aconseja seleccionar inicialmente las venas más distales, en una situación de emergencia, se optará por aquella vía que sea más factible.

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Se recomienda como referencia seguir el siguiente orden de localización:

Brazo: cefálica, basílica y mediana cubital.
Cuello: yugular externa (evitar en situación de PCR excepto que se pueda canalizar sin detener el masaje cardiaco).

Priorización de los accesos vasculares — Vía venosa periférica

Elección y localización venosa

La elección venosa dependerá de la patología y gravedad del paciente. Por este motivo, aunque la recomendación general es seleccionar las vías más distales, en situaciones de emergencia, se opta por aquella vía que sea posible.

Las vías periféricas más frecuentes son:

Dorso de la mano: digitales, metacarpianas, basílica y cefálica.
Antebrazo: radial y cubital.
Brazo: cefálica, basílica y mediana cubital.
Cuello: yugular externa.
Pierna: safena (en niños de 1 a 3 años. No recomendada en adultos por formación de trombos y/o flebitis)

Vía intraósea

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Si en 60-90 segundos no se ha conseguido canalizar la vía periférica, se deberá insertar una vía intraósea. Será la vía alternativa de primera elección tras descartar el acceso venoso periférico, tanto en niños como adultos, en el paciente crítico: PCR, trauma grave, inestabilidad hemodinámica por cualquier causa, gran quemado, etc.; y en general, en todas aquellas situaciones en las que se requiera tratamiento urgente y no sea posible el acceso endovenoso de forma precoz.

La localización de la misma dependerá de la patología del paciente y de la existencia de dispositivos adaptados a cada localización.

Se recomienda la siguiente localización:

Primera elección: tibia proximal, excepto en el paciente traumático grave en el que se elegirá la inserción en cabeza humeral, si se dispone de la aguja necesaria (45 mm).

Vía central

La vía central nunca se recomienda como primera elección, ni como alternativa inicial, exceptuando en los casos en los que por algún motivo que no se disponga de dispositivos adecuados para obtener una vía IO. La elección de la vía a canalizar dependerá de la patología y situación del paciente.

La vía central se refiere a la administración de medicamentos o líquidos directamente en una vena de mayor tamaño, generalmente a través de un catéter colocado en una vena central del cuerpo. Esta vía de administración permite una entrega rápida y eficiente de medicamentos, fluidos y nutrientes directamente al torrente sanguíneo. Hay varias vías centrales comunes; ellas son:

Catéter venoso central (CVC): también conocido como catéter venoso central de inserción periférica (PICC), es un tubo largo y delgado que se inserta en una vena grande, generalmente en el brazo, y se avanza hasta alcanzar una vena central, como la vena cava superior. El PICC se utiliza para administrar tratamientos a largo plazo, como quimioterapia, antibióticos o nutrición parenteral.
Catéter venoso central de inserción subclavia o yugular: estos catéteres se insertan a través de las venas subclavia o yugular directamente en la vena cava superior. Son utilizados para administrar medicamentos y líquidos, especialmente en situaciones en las que se necesita una administración rápida o en pacientes que necesitan un acceso venoso duradero.
CVC de Hemodiálisis: estos catéteres se utilizan en pacientes que requieren diálisis y se insertan en una vena grande para permitir la extracción y el retorno de la sangre durante el proceso de hemodiálisis.