Informe de alta de enfermería

Última modificación el 16/06/2019 por Lorena Plazas

Concepto

Informe que se efectúa cuando se traslada un enfermo crítico de la UCI o de la unidad de cuidados intermedios a otro servicio asistencial o dependencia del hospital o de otra organización sanitaria, debido a:

■ Mejora del estado físico del enfermo crítico.
■ Traslado a otra organización sanitaria.
■ Fallecimiento.
■ Alta voluntaria (en raras ocasiones).

Finalidad

■ Garantizar la continuidad en los cuidados de enfermería del enfermo crítico.
■ Potenciar los autocuidados y la independencia del enfermo crítico.
■Comunicar a los profesionales sanitarios del servicio de destino la evolución del enfermo crítico.

Realización del procedimiento: generalidades

  • Comprobar la identidad del enfermo crítico.
  • Informar al enfermo crítico y a la familia sobre el procedimiento de enfermería que se va a realizar.
  • Transmitir confianza y tranquilidad al paciente, ya que, en muchas ocasiones, desarrolla una dependencia lógica hacia los profesionales sanitarios que le han cuidado en la UCI o en la unidad de cuidados intermedios; pueden sentir temor o ansiedad al cambio de ambiente.
  • Previo contacto telefónico con el departamento de admisiones, el enfermo crítico tendrá una cama asignada en la unidad de enfermería que le corresponda.
  • Asegurarse que la familia ha sido informada de todo por el médico y por enfermeros.
  • Entregar los efectos personales al enfermo crítico.
  • Comunicar el traslado del enfermo crítico a los servicios de cocina y de farmacia hospitalaria.
  • Informar al Jefe de enfermería de la unidad de enfermería de destino toda la información sobre el enfermo crítico.

Información del paciente:

■ Diagnóstico principal.
■ Diagnósticos secundarios.
■ Complicaciones y comorbilidades.
■ Procedimiento de enfermería.
■ Intervención quirúrgica.
■ Cuidados de enfermería que precisa.
■ Nivel de dependencia: física y emocional.

Valoración de enfermería

Realización del procedimiento: contenido de la hoja de alta de enfermería

  • Identificación del enfermo crítico.
  • Motivo de ingreso en la UCI.
  • Antecedentes patológicos.
  • Alergias.
  • Diagnóstico: principal y secundarios
  • Procedimientos relevantes practicados durante la estancia en UCI.
  • Intervención quirúrgica.
  • Nivel de dependencia: física y emocional.

Valoración de salida

■ Instrucciones previas (voluntades anticipadas), si las hubiese.
■ Limitación del esfuerzo terapéutico.
■ Evolución general.
■ Constantes vitales, diuresis y balance hídrico.
■ Cuidados de enfermería:
Higiene.
Higiene bucal, que se efectúa una vez por turno.
– Cuidados de la piel del paciente.
– Si ha necesitado o ahora necesita cambios posturales.
– Si ha necesitado ventilación mecánica y si edor de traqueotomía.

– Si ha necesitado o necesita aspiración de secreciones cada vez que precise, registrar en observaciones el aspecto, el color, la consistencia, etc.

– Fisioterapia respiratoria.
– Drenajes.
Sondas nasoenterales.
– Sondas urológicas.
– Catéteres (día de colocación, aspecto y cuidados): venosos y arteriales.
– Características de: orina, contenido gástrico, secreciones y deposiciones.
– Cura de heridas quirúrgicas.
Úlceras por presión: prevención y cuidados.
– Medidas de termorregulación: aplicación de frío, manta eléctrica o calefactor.
– Cualquier otro cuidado de enfermería que el paciente vaya a precisar en su nueva ubicación.

■Exploraciones complementarias realizadas y pendientes (analíticas, pruebas de diagnóstico por imagen, electrocardiograma, etc.)

■Último valor de la escala de coma de Glasgow.

■Dieta actual y tolerancia: absoluta, por boca, enteral y parenteral.

■Evolución de las disfunciones potenciales: cardiovascular, respiratoria, renal, entérica, hepática, neurológica, hematológica y endocrinológica.

■Si no hay disfunción orgánica, se anota el estado de cada órgano, sistema u aparato: sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema renal, aparato digestivo, hígado, sistema nervioso central y hematológico.

■Respuesta a las manipulaciones, a los procedimientos, a los cuidados de enfermería, a las intervenciones quirúrgicas.

■Necesidad de aislamiento.

■Necesidad de protección física.

■En el caso que al paciente se le estén administrando hemoderivados, se espera su finalización para efectuar el traslado.

■Dejar el box limpio y preparado para el próximo enfermo crítico.

■Si el enfermo se traslada a otra organización sanitaria, el procedimiento es el mismo, a diferencia de que la documentación clínica ha de quedarse en el hospital.

■Si el paciente realiza un alta voluntaria, él o la familia deben legalmente firmar un documento en el que queda explícitamente reflejado que abandona el SMI en contra de la recomendación médica.

■Registrar con nombre completo del enfermero, numero de matricula, fecha y hora.

La importancia del report

Fármacos

■ Dosis, horario y vía de administración.

Recomiendo seguir lectura:

Higiene corporal del paciente intubado

Informe de enfermería en pacientes de UCI

Información del Autor

  1. Libro: Enfermo crítico y emergencias. Autores: José Mª. Nicolás, Jefe de Sección. Área de Vigilancia Intensiva, Hospital Clínic, Barcelona. Profesor Agregado de Medicina, Universitat de Barcelona. Javier Ruiz, Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Profesor Asociado de Medicina, Universitat de Barcelona. Xavier Jiménez, Jefe del Departamento de Gestión Clínica y Procesos Asistenciales, Sistema d’Emergències Mèdiques de Catalunya. Àlvar Net,  Catedrático de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. © 2011 Elsevier España, S.L.
  2. Lorena Plazas. Lic. en enfermeria. Trabajo propio
  3. Metodología SBAR para la Comunicación Efectiva. Hospital general de Medellín. Imagen de portada.

Última actualización: [16/06/2019]