Informe de enfermería en pacientes de UCI

Última modificación el 02/10/2019 por Lorena Plazas

Informe de admisión de enfermería

Consiste en la recopilación de todos los datos del enfermo crítico referentes a su estado de salud físico y psíquico, desde el día de su admisión en el servicio de medicina intensiva (SMI) (en la UCI o en la unidad de cuidados intermedios) hasta el día de su alta por alguna razón.

Características

La información debe ser:

  1. Integra
  2. Precisa
  3. Exacta
  4. Breve
  5. Objetiva
  6. Actualizada
  7. Clara
  8. Registrada de forma cronológica
  9. Legible cuando no se utiliza un dispositivo informático

Finalidad

Asistencial

  1. Individualizar o personalizar los cuidados de enfermería al enfermo crítico.
  2. Identificación de los cambios evolutivos que se producen en el estado del enfermo crítico.
  3. Recopilación de información de manera ordenada sobre el estado de salud del enfermo crítico.
  4. Ayudar al enfermo y a su familia a integrarse en el entorno hospitalario.

Investigación y docencia

  1. Instrumento de investigación epidemiológica.
  2. Instrumento de formación continua.

Gestión

  1. Mejorar la comunicación de los profesionales sanitarios del SMI.
  2. Mejorar la calidad total:
    • Extrínseca o asistencial o técnica
    • Intrínseca o percibida
  3. Unificación de criterios.
  4. Recogida de los datos identificativos del enfermo crítico.

Realización del informe de admisión en enfermería intensiva

Incluye 

  1. Comprobación de la identidad del enfermo crítico.
  2. Información al paciente y/o a la familia sobre el procedimiento que se va a realizar.
  3. Identificación del enfermo crítico.

Identificación del enfermo crítico:

■ Nombre y apellidos.
■ Edad.
■ Ubicación en la UCI o en la unidad de cuidados intermedios.
■Procedencia: urgencias, sala hospitalaria, bloque quirúrgico, otra organización sanitaria.
■ Servicio y/o especialidad de origen.
■ Diagnóstico principal.
■ Motivo de ingreso.

Comunicación con la familia

  1. Entrega de los efectos personales del enfermo crítico.
  2. Entrega de hoja informativa.

Hoja informativa incluye:

■ Normas del servicio.
■ Horario de:
– Información médica
– Visitas
– Recogida de los teléfonos de contacto
– Identificación de las necesidades de apoyo a la familia
– Atención de las instrucciones previas (voluntades anticipadas)

Hoja de ingreso

En la hoja de ingreso, o en un dispositivo ofimático, se recoge la información de la documentación clínica del enfermo crítico, con el fin de efectuar una valoración y una planificación de los cuidados de enfermería.

La documentación clínica incluye:

■ Instrucciones previas (voluntades anticipadas), si las hubiese.
■ Antecedentes.
■ Alergias.

■Hábitos tóxicos.
■ Valoración del estado físico:
– Nivel de conciencia
– Capacidad de comunicación
– Constantes vitales
– Pulsioximetría
– Coloración
– Estado de la piel y de las mucosas
– Movilidad, funcionalidad, etc
■ Electrocardiograma.
■ Exploraciones complementarias básicas:
– Laboratorio: hematología, bioquímica, gasometría arterial, pruebas de diagnóstico por la imagen.

Hoja de evolución de enfermería

Se reflejara diariamente o por turnos de trabajo la siguiente información (con independencia del número de días de estancia en la UCI o en la unidad de cuidados intermedios):

■ Toda la información del enfermo crítico relacionada con su estado físico y psíquico.
■ Identificación: nombre y apellidos, edad, número de historia, box, fecha, alergias.
■ Instrucciones previas (voluntades anticipadas), si las hubiese.
■ Limitación del esfuerzo terapéutico.
■ Evolución general.
■ Constantes vitales.

■Cuidados de enfermería: higiene, higiene bucal (que se efectúa una vez por turno), cambio de lencería, cuidados de la piel (una vez por turno o cuando se precise), cambios posturales, ventilación mecánica invasiva (tubo endotraqueal, traqueotomía)
– Aspiración de secreciones cada vez que precise, registrando en observaciones: cantidad, aspecto, color, consistencia, olor.
– Fisioterapia respiratoria, drenajes, sondas nasoenterales, sondas urológicas.
– Catéteres (venosos, arteriales).
– Características de: orina, contenido gástrico, secreciones, deposiciones.
– Cura de heridas quirúrgicas.
Úlceras por presión (prevención, cuidados de enfermería).
– Medidas de termorregulación (aplicación de frío, manta eléctrica o calefactor)
– Cualquier otro cuidado que el enfermo crítico precise y que no conste, se añade en una línea vacía.

– Estado hemodinámico: presión venosa central¹, pulsioximetría, diuresis, balance de líquidos diario, que refleja la suma de todas las entradas (fluidoterapia, perfusiones, diluciones de los fármacos, nutrición parenteral total o periférica, dietas, hemoderivados.) menos todas las salidas (diuresis, sudoración, deposiciones, sondas, drenajes, extracciones, pérdidas por heridas quirúrgicas).
– Cuando está indicada: parámetros de ventilación mecánica (invasiva, no invasiva)
– Fármacos: prescritos: dosis, horario y vía de administración, pautados.

–Exploraciones complementarias (laboratorio, pruebas de diagnóstico por la imagen, electrocardiograma) (solicitadas y pendientes, cumplimentadas)

– Escala de coma de Glasgow¹: puede quedar reflejada en la gráfica diaria o en un documento aparte.
– Necesidad de: aislamiento, barandillas, sujeción.

■Tipo de dieta y tolerancia: absoluta, por boca (hídrica, líquida, blanda, normal, asódica, para enfermo diabético), enteral, parenteral (total, periférica)

■Evolución de las disfunciones potenciales: cardiovascular, respiratoria, renal, entérica, hepática, neurológica, hematológica, endocrinológica.

■ Si no hay disfunción orgánica, se anota el estado de cada órgano, sistema u aparato: sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema renal, aparato digestivo, hígado, sistema nervioso central, hematológico.

■ Estado anímico del enfermo.
■ Respuesta a las manipulaciones, a los cuidados, a las intervenciones quirúrgicas.

■ Tolerancia a los traslados: intra UCI, intrahospital, interhospitales.
■ Respuesta a la administración de fármacos.

■Registrar con nombre completo del enfermero, numero de matricula, fecha y hora.

Controles de enfermería

  • Identificación correcta del enfermo crítico.
  • Documentación clínica del enfermo crítico recogida y ordenada.
  • Cada cambio de turno, el enfermero debe revisar el tratamiento médico pautado.
  • Evitar la omisión y repetición de los datos, teniendo que anotarse todo lo que sea relevante en los cuidados de enfermería del enfermo crítico.
  • Diferenciación de las observaciones reales de las impresiones subjetivas; éstas pueden ser válidas y útiles, pero nunca podrían ser juicios de valor.
  • Anotaciones correctas, claras y concisas.
  • Cada fármaco administrado se debe anotar en el momento, correspondiéndose a la hora exacta (salvo en caso de emergencias).
  • Información ordenada y siguiendo una secuencia cronológica.
  • Vigilar el empleo de abreviaturas y acrónimos no universalmente aceptados.
  • Control de la tecnología de la UCI.

¹〈cuando esté indicada〉

Recomiendo seguir lectura:

Informe de alta de enfermería

Información del Autor

  1. Libro: Enfermo crítico y emergencias. Autores: José Mª. Nicolás, Jefe de Sección. Área de Vigilancia Intensiva, Hospital Clínic, Barcelona. Profesor Agregado de Medicina, Universitat de Barcelona. Javier Ruiz, Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Profesor Asociado de Medicina, Universitat de Barcelona. Xavier Jiménez, Jefe del Departamento de Gestión Clínica y Procesos Asistenciales, Sistema d’Emergències Mèdiques de Catalunya. Àlvar Net,  Catedrático de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. © 2011 Elsevier España, S.L.
  2. Lorena Plazas. Lic. en enfermería. Trabajo propio
  3. http://hospitaldechillan.cl
  4. https://huelvabuenasnoticias.com/2016/06/01/la-empatia-del-onubense-rafa-lopez-cuando-un-enfermero-sabe-lo-que-significa-perder-lo-que-mas-quieres/Imagen
  5. https://faenf.cayetano.edu.pe/2014-12-04-23-36-51/admision-2017.html. Imagen

Última actualización: [02/10/2019]