La hiponatremia se debe siempre a una retención renal de agua, es decir, que siempre tiene un componente dilucional. El riñón aumenta o disminuye la excreción de agua libre, esto se hace mediante la hormona antidiurética, la cual está regulada por dos mecanismos:
Osmolaridad: la secreción de ADH es muy sensible a los cambios en la osmolaridad plasmática. Cambios del 1-2% producen un aumento en su liberación.
Volemia: la secreción de ADH también se estimula por una disminución del volumen sanguíneo, del gasto cardiaco o de la presión arterial. Pero la sensibilidad de los barorreceptores (sensibles a cambios del 5-10% de la volemia) es menor que la de los osmorreceptores.
Hay muchas situaciones en las cuales la liberación de ADH no se debe a ninguno de los dos mecanismos anteriores, es lo que se conoce como Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Por último, la retención de agua por motivos no osmóticos produce hiponatremia.
Etiología de la hiponatremia – Hiponatremia
Determinantes en la clínica de la hiponatremia
La mayoría de los síntomas derivados de la hiponatremia, son secundarios a la hiperhidratación celular y en particular a la hiperhidratación neuronal, ocasionada por el paso de agua del espacio extracelular al intracelular, condicionado por la baja osmolalidad del plasma.
La intensidad de los síntomas dependen de:
Velocidad de instauración de la hiponatremia:
– Aguda: < 24 horas (produce síntomas).
– Crónica: > 48 horas (generalmente asintomática).
Nivel de hiponatremia.
Hiponatremia
Síntomas de hiponatremia
A nivel muscular: calambres y fatiga muscular.
Sistema Nervioso Central: confusión, letargia, desorientación. Convulsiones y coma si Nap < 120 mEq/L o descenso súbito.
Otros: cefalea, anorexia, náuseas y vómitos
Derivados de la patología causante de la hiponatremia.
Diagnóstico de hiponatremia
Datos de laboratorio – Sangre: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas totales, osmolalidad, hemograma.
Datos de laboratorio – Orina: urea, creatinina, sodio, potasio, osmolalidad.
En función de la sospecha etiológica: radiografía de tórax, radiografía de abdomen hormonas tiroideas, amilasa.
Hiponatremia con osmolalidad normal – Pseudohiponatremia
Triglicéridos > 1500 mg/dl.
Proteínas plasmáticas > 10 gr/dl.
Lavado vesical con sorbitol o glicina.
Hiponatremia con osmolalidad elevada – Hiponatremia dilucional
Hiperglucemia: cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia, se debe disminuir 1.2-2.4 mEq/l la natremia, hasta un máximo de 400 mg/dl
Tratamientos con manitol.
Hiponatremia con osmolaridad disminuida – Hiponatremia verdadera
Ante una hiponatremia con una osmolaridad disminuida, se confirma hiponatremia verdadera. Se clasifica en función de la volemia ⤵️
Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia verdadera – Hiponatremia
Criterios diagnósticos del SIADH
Sodio plasmático < 135 mEq/L.
Potasio plasmático normal.
Sodio en orina > 40 mEq/L.
Osmolaridad plasmática < 275 mOsm/L.
Osmolaridad en orina > 100 mOsm/L.
Ausencia de edemas.
Las funciones renal, suprarrenal y tiroidea son normales.
Tratamiento
Hiponatremia leve (125 – 135 mEq/L)
(Con hipovolemia)
Reposición oral con bebidas isotónicas, aproximadamente 3 litros al día.
(Sin hipovolemia)
Restricción hídrica inferior a 1 litro al día.
Hiponatremia moderada (115 – 125 mEq/L)
(Con hipovolemia)
Reposición oral con bebidas isotónicas, aproximadamente 3 litros al día.
Se deben monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos, la presión arterial y la diuresis. Se realizan 2 mediciones de Nap cada 2 horas y después cada 4 horas.
(Con hipovolemia)
Administrar SSF 3 litros en 24 horas.
Tras corregir la volemia volver a valorar.
(Sin hipovolemia)
1) Corregir el déficit de Nap con suero salino hipertónico al 3%.
• No se debe corregir la natremia de forma muy rápida, para evitar el Síndrome de desmielinización osmótica:
– No corregir más de 1-2 mEq/L/hora.
– No corregir más de 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas.
– No corregir más de 18 mEq/L en las primeras 48 horas.
• Cálculo del incremento del Nap por litro de solución administrada.
2) Cálculo de la velocidad de infusión.
• Con síntomas neurológicos graves: 1-2 mEq/L/hora durante 3 horas..
• Pacientes con clínica no grave, con hiponatremia crónica o tras la dosis intensiva de las primeras 3 horas: < 0.5 mEq/L/hora (aproximadamente 10 mEq/L en 24 horas). Si el paciente presenta edemas no se debe tratar con suero salino hipertónico, salvo si se asocia a clínica neurológica grave.
Paciente con edemas
Añadir al tratamiento furosemida IV 20 mg/6-8 horas. Valorar un bolo IV inicial de 40 mg.
Ejemplo práctico:
Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones.
Solución hipertónica al 3%.
Cálculo del incremento de sodio = (513 – 112)/[(46 x 0.5) + 1] = 17 mEq/L. (Por cada litro de la solución administrada aumentará Nap aproximadamente en 17 mEq/L).
Cálculo del volumen a administrar de la solución salina = 5 x 1000/17 = 294 ml. (Para incrementar 5 mEq/L el Nap en 3 horas, se deben perfundir 294 ml de la solución en 3 horas).
Cálculo del volumen para incrementar 8 mEq/L el Nap en 24 horas = 8 x 1000/17 = 470 ml
Tratamiento de la hiponatremia por SIADH
Además de las medidas anteriormente explicadas, están indicados los antagonistas de los receptores V2 de vasopresina: Tolvaptán, dosis de inicio 15 mg/24h VO. (Ver algoritmos de tratamiento hiponatremia).⤵️⤵️
Algoritmo 1: Tratamiento agudo Hiponatremia con síntomas moderados/graves y/o hiponatremia S 48 horas l(Na·J < 120 mmol/L)Algoritmo 2: Tratamiento no agudo Síntomas moderados/leves y/o hiponatremia > 48 horas Asegurar aporte mínimo de 5 gr/día deCINa vía oral ([Nap) 120 mmol/L)Hiponatremia
Hiponatremia
Información del Autor
Ceballos Guerrero Manuel; Fernández-Cañadas Sánchez Jose Maria; ALTERACIONES DE LOS
ELECTROLITOS EN URGENCIAS; FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
El conocimiento de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, adquiere una gran importancia en pediatría, debido en primer lugar a su frecuencia y en segundo lugar a la gravedad que algunos de los mismos presenta.
En los desequilibrios electrolíticos siempre se deberá identificar la causa real del desequilibrio, y corregirlo antes de realizar manejos de corrección en agudo.
Hiponatremia
La corrección de hiponatremia se realizará cuando el sodio sérico sea: <130mEq/L.
Hiponatremia
La administración de Na se puede otorgar con solución hipertónica al 3%, con salina 0.9% o al 0.45%.
Nunca corregir mas de 10m Eq/día en las primeras 24hrs y no más de 18mEq/l en las siguientes 48hrs.
Hipernatremia
La corrección de hipernatremia se realizará cuando el sodio sérico sea: >150mEq/L.
hipernatremia
Factores a tener en cuenta
Los líquidos para la corrección de hipernatremia en neonatos van acorde a:
Función renal actual.
% de deshidratación.
Factores que incrementan pérdidas insensibles.
Concentración de Na sérico inicial reportado.
Contemplar los mecanismos compensadores (ADH, IDIOOSMOLES, Aldosterona), cambios en la redistribución de volumen a órganos vitales.
Evaluar si la causa de la deshidratación es la poca o nula ingesta de líquidos al organismo por mala técnica de lactancia materna.
La deshidratación hipernatrémica neonatal no implicará mayor pérdida de líquidos durante su estancia y manejo (salvo las esperadas en pérdidas insensibles y agua metabólica).
El simple reinicio de hidratación a requerimientos basales o incluso menores; puede mejorar gradualmente la deshidratación sin riesgo a presentar edema ni descenso súbito de la concentración de sodio sérico.
Educar a la madre para mejorar la técnica de lactancia y una adecuada succión.
Valorar rehidratación vía oral con electrolitos orales si las condiciones son adecuadas para esta vía y continuar con educación en lactancia materna.
En caso de requerir corrección de agua libre por hipernatremia severa, la corrección debe ser lenta y con alto aporte de sodio para evitar el descenso súbito de Na y edema cerebral. Buscar una solución con características isotónicas para el paciente con una osmolaridad particularmente elevada en ese momento.
Vigilar estrechamente el estado neurológico, desde la internación y durante el tratamiento es de suma importancia, dado el riesgo elevado de edema cerebral; inclusive con líquidos restringidos así como controles de sodio cada 4 hrs si es posible.
Evitar pasar cargas a menos de encontrarse el paciente con datos de choque.
Recordar: la corrección de deshidratación por hipernatremia neonatal debe ser lenta en un tiempo de 48 a 96 horas o incluso mayor.
Cuanto más elevado Na, mayor será el tiempo de corrección en hipernatremia con hipovolemia para evitar descensos súbitos.
Se deben dejar soluciones glucosalinas con aporte de sodio de 33mEq/L hasta 80mEq/L si el descenso de sodio es mayor a lo esperado.
Ejemplo:
Soluciones glucosalinas con aporte de sodio – Deshidratación severa hipernatrémica
Hiperpotasemia
La corrección de hiperkalemia se realizará cuando potasio: >6 mmoL/L en recién nacidos o > 5.5mmol/L en niños de todas las edades y adultos.
Niveles 5-6mEq / L Moderada 6-7.5mEq / L Severo> 7.5mEq / L
Acciones en hiperkalemia moderada y grave (con traducción EKG)
Suspender K en aporte de soluciones.
Cloruro de calcio al 10% (27Mg de calcio elemental). Dosis 2.5 a 5 mg/kg calcio elemento (0.1 a 0.2ml/kg).
Gluconato de calcio a 10% (9mg de calcio elemental).Dosis 100mg/kg/dosis (0.5 a 1ml/kg) para administrarse en 5 a 10 minutos (se puede repetir a los 10 minutos).
Bicarbonato de sodio 2mEq/kg a pasar 1:1 en 5 a 10 minutos (vigilar hipocalcemia).
Insulina regular 0.1 UI a 0.2UI/ kg/ dosis más 1mL-2ml de solución glucosada al 50% por cada Kg de peso a pasar en 30 – 60 minutos.
Salbutamol 4μg/kg IV en 20 minutos diluido en 5 a 10mL de solución glucosa al 5%.
Salbutamol en nebulización 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulización en 10 minutos.
Resinas de intercambio iónico por enema o vía oral 1 a 3 veces al día “Novefazol” (poliestireno sulfonado cálcico) 1gr/kg/día en 3 dosis.
Furosemida 1mg/kg/dosis IV (vigilar hiponatremia).
Diálisis peritoneal.
Hipopotasemia
La corrección de hipokalemia se realizará cuando el potasio sérico sea inferior a: 3.5 mEq/L.
Leve 3-3.5mEql / L Moderada 2.5-3mEql / L Grave <2.5mEq /
Hipokalemia moderada o grave con sintomatologia y traduccion de EKG:
Hipopotasemia moderada a severaCalcio corregido
Hipocalcemia
La corrección de hipocalcemia se realizará cuando el [Ca] sérico: <8.8md/dl o [Ca] iónico:<4.2 mg/dl.
Acciones y fórmulas de enfermería
Antes de la corrección verificar niveles de fósforo.
Si hay hipocalcemia <8 y fósforo alto: primero se debe corregir la hiperfosfatemia y no administrar Ca.
Si hay hipocalcemia sintomática con normofosfatemia:
♦100-200mg/kg Gluc. de calcio al 10% en Sol Gluc. 5% (1-2ml/kg).
♦1ml=100mg=9.4mg Ca elemental. (Ver imagen)
♦Máximo: 3gr por bolo
♦Máximo: 15gr por día
Si hay hipocalcemia asintomática:
♦Valorar corrección sólo si Ca iónico <8mmol/L.
Si hay hipocalcemia resistente a tratamiento:
♦Valorar hipermagnesemia: sulfato de Mg 25-50mg/kg/dosis cada 4-6hrs.
Hipocalcemia sintomática con normofosfatemia
La asociación de hipercalcemia e hiperfosfatemia puede originar calcificación de tejidos blandos. El producto de calcio X fósforo mayor de 60mg/dl indica riesgo potencial de calcificaciones metastásicas.
Hipercalcemia
La corrección de hipercalcemia se realizará cuando el [Ca] sérico:>11 mg/dl o [Ca] iónico:>5.4mg/dl.
Acciones y fórmulas de enfermería
Disminuir aporte de calcio y vitamina D.
Cargar solucion salina: 10ml/kg/dosis.
Hiperhidratación líquidos: 3000/m2/día.
Furosemida: 1-3 mgkgds cada 2-4 horas.
Valorar prednisona: 1.5 a 2mgkgdia (efecto en 3 a 5 días) con Ca mayor de 15.
Cuando hay calcio mayor de 15: usar bifosfonatos (Ac. Zoledrónico).
Hipermagnesemia
La corrección de hipermagnesemia se realizará cuando el Mg sérico:>2.4mg/dl (1.1mmol/l).
Acciones y fórmulas de enfermería
Forzar diuresis: furosemida 1mgkgds.
Sintomático: Gluconato de Calcio 10% 1ml/kg (máx. 20ml por bolo) diluido al medio en 10-20 mins (protege la cardiotoxicidad).
Hipomagnesemia
La corrección de hipomagnesemia se realizará cuando el Mg sérico:<1.4mg/dl (0.57mmol/l).
Acciones y fórmulas de enfermería
Sintomático o grave: Sulfato de Mg 25-50mg/kg/dosis en 30 a 60 mins.
Dosis máxima: 2000mg/dosis.
Se puede repetir cada 4 o 6hrs.
Vigilar hipotensión durante su administración, depresión respiratoria o bloqueo cardiaco.
El uso de sulfato de magnesio en crisis asmática se puede utilizar en bolo 50-75MG/KG para 30-40MINS, o dosis altas en infusión continua 50MG/KG/HORA (4 horas con una dosis total de 200MG/KG).
Antídoto: Gluconato de calcio.
Hiperfosfatemia
La corrección de hiperfosfatemia se realizará cuando el Fósforo:>6.5mg/dl.
Quelantes intestinales de fosfato:Renagel (Hidrocloruro de Sevelamer), polímero no absorbible. Dosis 800-1600mg vía oral cada 8hrs.
Carbonato de calcio: es el tratamiento inicial. Debe administrarse con las comidas a dosis de 50 mg/kg/día de calcio elemental.
Acetazolamida: 15-25mgkgd cada 6-8hrs.
La administración de glucosa e insulina introduce fosfato a la célula, igual que ocurre con el potasio. Contraindicada la alcalinización urinaria.
La asociación de hipercalcemia e hiperfosfatemia puede originar calcificación de tejidos blandos. El producto de calcio X fósforo mayor de 60mg/dl indica riesgo potencial de calcificaciones metastásicas.
Hipofosfatemia
La corrección de hipofosfatemia se realizará cuando el Fósforo:< 2,5 mg/dl
Leve 0,61-0,77mmol / L Moderada 0,46-0,60mmol / L Grave <0,46mmol / L
Acciones y fórmulas de enfermería
La incidencia de la hipofosfatemia es más alta en el paciente grave; en algunas ocasiones no tiene repercusiones importantes, pero en otras, puede poner en peligro la vida. Si en 2 determinaciones de fósforo semanales las cifras se encuentran por debajo de 0,77mmol/L se deberán evaluar los siguientes parámetros:
Tratamiento de la causa.
Definir si el trastorno es sintomático o asintomático.
Clasificar los trastornos según las cifras de fósforos; en ligero, moderado y grave.
Medir las concentraciones de fosfato en la orina.
Medir las concentraciones séricas de calcio, magnesio y potasio.
Medir la fracción de fosfato urinario:
– Fosfato urinario = (PO4 excretado mg/dL)/PO4 filtrado.
– PO4 filtrado = velocidad glomerular x 0,95.
Fósforo corrección – Dosis de fósforo
La administración de fosfato I.V en pacientes con hipercalcemia, está contraindicada, por el riesgo de calcificación metastásica o con hiperpotasemia.
Hipoglucemia
La corrección de hipoglucemia se realizará según las siguientes fórmulas:
Neonatos
2-2.5ml x kg de peso de solución glucosada 10% 2 minutos en bolo (En neonatos no se recomienda sobrepasar la concentración de glucosa por encima del 10%).
No neonatos
Mitad peso en ml SG 50% + misma cantidad de ml ABD en bolo.
1ml x k de peso de solución glucosada 25% en bolo.
2.5 ml x kg de peso de solución glucosada al 10% en bolo (Todas las fórmulas equivalen a 250 mg/kg de glucosa idealmente, aunque se puede incrementar hasta 1gr/kilo).
Se debe evitar el uso de concentraciones al 50 y 30% puros, ya que pueden producir hipoglucemias de rebote. El objetivo de los “bolos” es incrementar las cifras de glucemia en unos 35 mg/dl en teoría. Valorar causas de hipoglucemia y realizar su corrección pertinente.
Ácido base
La corrección de ácido base se realizará según la siguiente fórmula:
Corrección Ácido Base
Acciones y fórmulas de enfermería
Pasar la ½ para 8hrs diluido en solución glucosada al 5%.
Acidosis importante: ½ pasar p/1hr al 6to molar.
No administrar por donde se pasa el calcio porque cristaliza.
Identificar siempre la causa y valorar si en realidad amerita el manejo con bicarbonato (pocas ocasiones).
Anión gap
El anión gap(AG) consiste en la concentración de aniones no medidos (hiato aniónico) y que, por razones prácticas, equivale a la diferencia entre la concentración sérica de sodio y la suma de las concentraciones de cloro y del bicarbonato (CO2 total). Su valor normal oscila entre 8 y 12 mEq/l.
Es interesante conocer su valor en los trastornos del equilibrio ácido-base. La interpretación de los exámenes es secuencial sirve para clasificar el tipo de trastorno que cursa el paciente: Anión GAP (Na – (Cl + HCO3-)); N: 8 a 12. Indica si hay exceso de aniones no medibles.
El anión gap (AG) o Hiato iónico: diferencia entre aniones y cationes del plasma.
El anión gap orienta la etiología; especialmente en acidosis metabólica.
Cuando se encuentra elevado: indica ganancia de ácidos como en la cetoacidosis diabética.
Cuando se encuentra bajo: indica pérdida de bases, como en el caso de las gastroenteritis.
Anión Gap
Anión Gap urinario
Anión gap urinario
Osmolaridad efectiva (mOsm/kg)
2 x [Na (mEq / L) + K (mEq / L)] + glucemia (mg / dl / 18): Normal 285-290mOsm / kg.
Importante:
¹Esta guía de consulta es una aportación práctica de fórmulas utilizadas con frecuencia en el área pediátrica, la aplicación y uso de las mismas depende del criterio y responsabilidad de cada médico.
Siempre se insiste en la lectura de textos de consulta más completos y actualización de tratamientos. Dr. Hector Ivan Alcantara Gonzalez, Pediatria CMN La Raza.
Desequilibrios electrolíticos en pediatría
Información del Autor
Plazas Lorena. Enfermera.
Referencias bibliográficas
Alcantara Gonzalez, H, 2018, Fórmulas de utilidad en pediatría, Desequilibrios electrolíticos, pp: 27-33. México. Disponible en: file:///C:/Users/loren/Downloads/Enfermeria/FORMULAS%20DE%20UTILIDAD%20EN%20PEDIATRIA%202018.pdf
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