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Enfermería Buenos Aires
En este Blog podrás encontrar artículos sobre salud, técnicas de enfermería, infografías y temas académicos para estudiantes de la carrera. Vamos !!!
Categoría:Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos
Los cuidados paliativos son un enfoque médico que se centra en mejorar la calidad de vida de las personas que padecen enfermedades graves, crónicas o terminales. El objetivo principal de los cuidados paliativos es aliviar el sufrimiento físico, emocional, social y espiritual de los pacientes, así como brindar apoyo a sus familias.
Estos cuidados se brindan a través de un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud que incluye médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos y otros especialistas según sea necesario. El equipo de cuidados paliativos se enfoca en controlar los síntomas y el dolor del paciente, así como en proporcionar apoyo emocional y espiritual.
Los cuidados paliativos se centran en tratar a la persona en su totalidad, teniendo en cuenta sus necesidades físicas, emocionales y sociales. Esto implica abordar no solo los síntomas físicos, como el dolor y las náuseas, sino también los aspectos psicológicos, sociales y espirituales del paciente. Se brinda atención personalizada y se respetan las preferencias y valores individuales del paciente.
Además, los cuidados paliativos también ofrecen apoyo a las familias del paciente, ayudándolas a comprender la enfermedad y brindándoles orientación y apoyo emocional durante todo el proceso.
Es importante destacar que los cuidados paliativos no se limitan a las etapas finales de la vida, sino que pueden ser beneficiosos en cualquier momento en el que el paciente enfrenta una enfermedad grave o crónica. Los cuidados paliativos se enfocan en mejorar la calidad de vida y brindar confort, independientemente de si el paciente está recibiendo tratamiento curativo o paliativo.
La comunicación con un paciente gravemente enfermo exige sensibilidad, empatía y una disposición genuina para brindar apoyo emocional. Las preguntas difíciles que surgen en estas situaciones no solo buscan respuestas concretas, sino también consuelo, comprensión y, muchas veces, la validación de sus temores y esperanzas.
Aquí exploraremos cómo abordar estas preguntas y ofrecer respuestas adecuadas para mejorar la experiencia del paciente en sus momentos más vulnerables.
¿Por qué las preguntas difíciles son inevitables en pacientes muy enfermos?
Cuando una persona enfrenta una enfermedad crítica, la naturaleza de sus preguntas refleja la búsqueda de respuestas más profundas sobre la vida, la muerte y la aceptación de su situación. Muchas veces, un paciente desea conocer detalles sobre su condición, saber cómo será el proceso y entender qué significa para ellos y sus seres queridos.
Estas preguntas son inevitables, ya que permiten al paciente procesar emocionalmente su situación y prepararse, en la medida de lo posible, para lo que está por venir.
Preguntas comunes en pacientes críticos y sus significados ocultos
Existen preguntas que suelen surgir en conversaciones con pacientes en estado crítico. A continuación, se muestran algunas de las más comunes y lo que realmente pueden estar intentando expresar:
“¿Cuánto tiempo me queda?”: Esta pregunta puede no ser solo sobre el tiempo en sí, sino sobre el miedo a lo desconocido y la necesidad de prepararse.
“¿Voy a sufrir mucho?”: La preocupación por el dolor y el sufrimiento suele ser tanto física como emocional.
“¿Qué va a pasar con mi familia cuando me vaya?”: La inquietud de dejar atrás a seres queridos sin apoyo o sin su presencia es una preocupación frecuente.
Al comprender estos significados ocultos, los médicos, familiares y cuidadores pueden responder de una manera que realmente resuene con lo que el paciente siente.
Preguntas difíciles de Pacientes muy Enfermos: ¿Cómo responder?
Cómo abordar preguntas sobre los pronósticos de vida
Abordar preguntas sobre el tiempo de vida restante es, sin duda, uno de los momentos más difíciles. Aquí, la honestidad, aunque difícil, es crucial. Responder de una manera que no ofrezca una expectativa irreal puede ser más útil a largo plazo. Una manera efectiva es enfocar la conversación en el presente y ofrecer apoyo continuo, permitiendo que el paciente sienta que su calidad de vida es prioritaria.
Respuestas a preguntas sobre dolor y sufrimiento
La preocupación por el dolor puede llegar a ser una de las mayores fuentes de angustia para los pacientes gravemente enfermos. En este sentido, una respuesta efectiva puede enfocarse en los métodos y tratamientos disponibles para manejar el dolor.
Explicar los avances en cuidados paliativos puede ofrecerles alivio, al saber que existen medidas para evitar o reducir el sufrimiento físico.
Preguntas sobre la muerte y el proceso de morir
Muchos pacientes sienten curiosidad, miedo o ambas emociones al pensar en el proceso de morir. En estos casos, una respuesta puede incluir la descripción de cómo se gestiona la atención en las etapas finales para garantizar que el proceso sea lo más pacífico posible.
Además, hablar de manera abierta sobre lo que podría sentir puede aliviar el miedo, y explicar que estarás presente para ayudarte en cada etapa puede ofrecer una sensación de acompañamiento y paz.
¿Cómo manejar la pregunta de “¿Por qué me pasó a mí?”
Esta es una pregunta profundamente emocional y suele ser un reflejo del dolor, la frustración y la incomprensión. Al responder, es importante validar los sentimientos del paciente.
Frases como “Es normal sentir frustración y tristeza en estas circunstancias” pueden ayudar a que el paciente no se sienta aislado en su sufrimiento, dándole un espacio para expresar su dolor emocional.
Responder a “¿Qué pasará con mi familia cuando ya no esté?”
Cuando un paciente expresa su preocupación por sus seres queridos, una respuesta comprensiva puede ayudar a aliviar este sentimiento. Expresar la disposición de mantener a su familia informada y apoyada puede brindarle la tranquilidad de que no estarán solos.
Además, permitirle hacer planes para su familia, si es algo que desean, puede ayudarlos a sentir que están dejando un legado.
¿Es posible mejorar o ya no hay esperanza?
Esta pregunta puede ser un intento de aferrarse a una última esperanza. La honestidad debe ser cuidadosa para no eliminar toda esperanza, pero también es importante no crear expectativas irreales.
Explicar la situación real y hablar de posibles avances, sin prometer resultados, puede ayudar al paciente a comprender sus opciones ya tomar decisiones informadas.
Cómo responder a preguntas sobre la espiritualidad y el sentido de la vida
Muchos pacientes se enfrentan a preguntas existenciales cuando saben que el tiempo es limitado. Pueden surgir preguntas sobre la espiritualidad o el propósito de la vida y, aunque responder a estos temas es complicado, escuchar activamente y ofrecer palabras de apoyo puede ser de gran ayuda. Algunas personas encuentran consuelo en su fe, y puede ser útil referirlos a un líder espiritual si lo desean.
La importancia de la empatía en las respuestas
Responder con empatía implica reconocer y validar las emociones del paciente. En lugar de ofrecer solo respuestas técnicas, usar frases que expresen comprensión, como “Entiendo que esto debe ser difícil”, o “Estoy aquí para acompañarte en lo que necesitas”, ayuda a construir una conexión genuina que puede hacer una gran diferencia.
Cómo responder a preguntas de niños enfermos de gravedad
La forma en que los niños entienden la enfermedad y la muerte difiere significativamente de la de los adultos. Responder a sus preguntas debe ser sencillo, pero veraz, y usar un lenguaje adecuado para su edad. Es recomendable ofrecer respuestas cortas y pausadas, sin mentir, pero sin entrar en detalles que puedan aumentar su miedo.
El papel del humor en la conversación
El humor, en pequeñas dosis y en momentos adecuados, puede servir como un escape temporal. Sin embargo, es fundamental evaluar si el paciente se siente cómodo antes de intentar aliviar la situación con humor. Es una herramienta que, usada con cautela, puede brindar alivio, evitando siempre temas que puedan ser considerados insensibles.
Errores comunes al responder preguntas difíciles
Uno de los mayores errores es evitar el tema o dar respuestas vagas. Es preferible brindar respuestas claras y transmitir al paciente que sus preguntas son importantes. Otro error es minimizar sus emociones, lo cual puede hacer que el paciente se sienta ignorado o incomprendido.
10 Preguntas más difíciles de Responder a un Paciente muy Enfermo
Preguntas difíciles de Pacientes muy Enfermos
En el contexto de enfermedades graves, los pacientes enfrentan un sinfín de emociones y dudas. A continuación, exploramos diez de las preguntas más difíciles que estos pacientes pueden hacer y brindamos respuestas que ayudan a abordar estas inquietudes con respeto y empatía.
1. ¿Cuánto tiempo me queda de vida?
La pregunta sobre el tiempo de vida restante es una de las más difíciles. Es importante responder con sinceridad sin generar falsas expectativas, al mismo tiempo que se brinda apoyo.
Respuesta sugerida:
“No podemos saber con exactitud cuánto tiempo te queda, pero lo que haremos es asegurarnos de que cada momento cuente y de que tengas toda la ayuda y el apoyo que necesitas en este proceso. Estoy aquí para ti en cada paso.”
2. ¿Voy a sufrir mucho?
El miedo al dolor es una preocupación natural y muchas veces genera ansiedad en el paciente.
Respuesta sugerida:
“Hoy en día, contamos con tratamientos y técnicas que pueden minimizar el dolor y el malestar. Vamos a trabajar juntos para asegurarnos de que te sientas lo mejor posible y que el dolor esté bajo control. Cualquier incomodidad que tengas, hablemos de ella para poder encontrar soluciones.”
3. ¿Por qué me está pasando esto a mí?
Esta pregunta está cargada de emociones y es común que los pacientes se sientan frustrados o enojados.
Respuesta sugerida:
“Entiendo que esta es una situación muy difícil y es normal que te sientas así. A veces, estas cosas no tienen una explicación fácil, pero quiero que sepas que estamos aquí para apoyarte y ayudarte a sobrellevar estos sentimientos. No estás solo en esto.”
4. ¿Qué pasará con mi familia cuando ya no esté?
Muchos pacientes se preocupan profundamente por el bienestar de sus seres queridos.
Respuesta sugerida:
“Es normal preocuparse por ellos. Podemos trabajar juntos para asegurarnos de que estén preparados y de que reciban el apoyo necesario. Tú también puedes dejarles mensajes o recuerdos si eso te hace sentir mejor. Vamos a hacer todo lo posible para que ellos también tengan la ayuda que necesitan.”
5. ¿Moriré solo?
El miedo a morir solo es muy común y causa angustia emocional.
Respuesta sugerida:
“Haremos todo lo posible para que nunca te sientes solo. Ya sea con familiares, amigos o el equipo médico, siempre habrá alguien a tu lado para apoyarte. Puedes contar con nosotros para acompañarte en cada momento.”
6. ¿Cómo será el proceso de morir?
La curiosidad sobre el proceso de morir suele ser incómoda, pero muchos pacientes necesitan saber para reducir sus temores.
Respuesta sugerida:
“El proceso puede variar para cada persona, pero ten en cuenta que estaremos aquí para que sea lo más tranquilo posible. El equipo de cuidados se asegurará de que estés cómodo y de que cualquier molestia esté controlada. No estarás solo, y te acompañaremos para que todo sea pacífico.”
7. ¿Hay alguna esperanza de que me cure?
Es una pregunta difícil, especialmente si la situación es irreversible.
Respuesta sugerida:
“Lo más importante es enfocarnos en hacer que cada día sea lo mejor posible. Aunque la cura puede no ser posible, siempre hay cosas que podemos hacer para mejorar tu bienestar y brindarte calidad de vida. Seguiremos luchando junto a ti.”
8. ¿Qué pasa después de la muerte?
Esta pregunta lleva una fuerte carga espiritual y emocional, y la respuesta depende de las creencias del paciente.
Respuesta sugerida:
“Eso es algo que cada persona entiende de manera diferente. Algunas personas encuentran consuelo en su fe, otras en sus seres queridos. Lo importante es que te sientas en paz con lo que crees y sepas que te acompañaremos en todo momento. Si deseas hablar más sobre tus pensamientos, aquí estoy para escucharte.”
9. ¿Podré despedirme de mis seres queridos?
Muchos pacientes temen no poder decir adiós a sus familiares o amigos.
Respuesta sugerida:
“Por supuesto. Vamos a hacer todo lo posible para que puedas despedirte de tus seres queridos, y planificaremos juntos cómo quieres que se lleve a cabo. Este tiempo puede ser muy valioso, y te apoyaremos en cada decisión que tomes.”
10. ¿Estará grabado?
Esta es una pregunta que refleja la preocupación de dejar un legado o de ser olvidado.
Respuesta sugerida:
“Tienes una huella única en la vida de quienes te conocen, y eso no se olvidará. Si te gustaría, puedes escribir cartas, hacer videos o dejar recuerdos que tus seres queridos atesorarán. Lo que has hecho y lo que eres siempre perdurará en sus corazones.”
La Escala de Karnofsky es una herramienta clínica diseñada para evaluar el estado funcional de los pacientes, especialmente aquellos que padecen enfermedades crónicas o terminales, como el cáncer. Desarrollada en 1949 por los médicos David Karnofsky y Joseph Burchenal, esta escala ha sido ampliamente utilizada en la oncología y en los cuidados paliativos como una forma de medir el grado de independencia de un paciente, así como su capacidad para realizar actividades diarias.
Su valor radica en su simplicidad y en su capacidad para ofrecer una evaluación cuantitativa del estado físico general de un paciente.
En la práctica clínica, la Escala de Karnofsky ayuda a los médicos a tomar decisiones sobre el tratamiento, monitorear la evolución de los pacientes y determinar cuándo es necesario implementar cuidados paliativos.
Es especialmente útil para predecir el pronóstico en personas con enfermedades graves, permitiendo a los equipos médicos y familiares ajustar los cuidados a las necesidades del paciente en función de su calidad de vida.
¿Qué es la Escala de Karnofsky?
La Escala de Karnofsky mide el nivel de funcionalidad de un paciente en una escala de 0 a 100, donde 100 representa un estado de salud normal sin síntomas de enfermedad, y cero (0) indica la muerte. Los puntajes intermedios reflejan el grado de dependencia del paciente para realizar actividades diarias, desde el trabajo y el autocuidado hasta la necesidad de asistencia total para moverse y realizar tareas básicas.
La evaluación con la Escala de Karnofsky se realiza mediante la observación y la conversación con el paciente, evaluando su capacidad para:
Realizar actividades diarias sin ayuda.
Llevar una vida activa o trabajar.
Cuidar de sí mismo de forma independiente o con ayuda.
Permanecer en cama la mayor parte del tiempo.
Requerir cuidados médicos constantes.
Niveles de la Escala de Karnofsky
La escala está dividida en intervalos de 10 puntos, cada uno de los cuales describe un nivel de funcionalidad específico. A continuación, se detallan los principales niveles de la escala:
100 – Salud perfecta: Sin signos de enfermedad.
90 – Capaz de llevar una vida normal: Muestra síntomas menores pero no requiere tratamiento especial.
80 – Actividad normal con esfuerzo: Presenta algunos síntomas, pero sigue siendo capaz de realizar tareas cotidianas.
70 – Capaz de cuidarse, pero incapaz de trabajar: Puede cuidarse, pero no realizar actividades laborales.
40 – Incapaz de cuidarse: El paciente necesita atención constante.
30 – Severamente incapacitado: Requiere hospitalización, pero no está en riesgo de muerte inminente.
20 – Muy enfermo: Necesita hospitalización urgente, requiere tratamiento agresivo.
10 – En fase terminal: Moribundo, cercano a la muerte.
0 – Fallecimiento: El paciente ha fallecido.
Escala de Karnofsky
Importancia de la Escala de Karnofsky en la evaluación del estado funcional
La Escala de Karnofsky es una herramienta fundamental en la atención médica, particularmente en la oncología y los cuidados paliativos. Su importancia radica en su capacidad para ofrecer una evaluación rápida y sencilla del estado físico de un paciente, lo que permite a los médicos y al personal de salud ajustar los planes de tratamiento en función de las necesidades cambiantes del paciente. Algunas de las principales razones por las que la Escala de Karnofsky es tan valiosa incluyen:
1. Predicción del pronóstico
La Escala de Karnofsky es útil para predecir la evolución de la enfermedad de un paciente. Por ejemplo, en pacientes con cáncer avanzado, una puntuación baja en la escala (inferior a 50) puede indicar un pronóstico más desfavorable y la necesidad de considerar opciones como los cuidados paliativos en lugar de tratamientos curativos agresivos.
2. Guía en la toma de decisiones terapéuticas
Los médicos utilizan la puntuación de Karnofsky para decidir si un paciente está lo suficientemente fuerte como para tolerar ciertos tratamientos. Por ejemplo, un paciente con una puntuación superior a 70 puede ser considerado apto para quimioterapia o radioterapia, mientras que aquellos con puntuaciones inferiores pueden no ser candidatos adecuados debido a la debilidad física o la probabilidad de complicaciones.
3. Evaluación de la calidad de vida
La calidad de vida es una preocupación primordial en pacientes con enfermedades graves. La Escala de Karnofsky permite evaluar el grado en que una enfermedad afecta la capacidad de una persona para llevar a cabo actividades diarias. Esta información es crucial para ajustar el enfoque terapéutico y priorizar intervenciones que mejoren el confort y la dignidad del paciente, en lugar de alargar la vida sin calidad.
Aplicaciones clínicas de la Escala de Karnofsky
La Escala de Karnofsky se utiliza principalmente en tres áreas clave de la medicina: oncología,cuidados paliativos y ensayos clínicos. A continuación, se detallan las aplicaciones clínicas más comunes:
1. Oncología
La oncología es el campo donde la Escala de Karnofsky se utiliza con mayor frecuencia. Los pacientes con cáncer a menudo experimentan una disminución progresiva de su capacidad funcional a medida que avanza la enfermedad. Los oncólogos utilizan la escala para evaluar el impacto de los tratamientos y la progresión del cáncer, ayudando a personalizar el tratamiento.
Evaluación pretratamiento: Antes de iniciar tratamientos como la quimioterapia o la radioterapia, los médicos evalúan la puntuación de Karnofsky para determinar si el paciente está lo suficientemente saludable para soportar los efectos secundarios.
Monitoreo del tratamiento: Durante el tratamiento, la escala se usa para evaluar cómo está respondiendo el paciente y si el tratamiento está afectando su capacidad funcional.
Decisiones de fin de vida: En pacientes con cáncer avanzado, la escala ayuda a decidir cuándo es apropiado suspender el tratamiento agresivo y centrarse en cuidados paliativos.
2. Cuidados paliativos
En los cuidados paliativos, la Escala de Karnofsky es crucial para evaluar cuándo un paciente necesita una transición hacia cuidados centrados en el confort, en lugar de tratamientos curativos. Los pacientes que tienen una puntuación baja en la escala pueden ser candidatos para cuidados paliativos, donde el objetivo es mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas en lugar de prolongar la vida.
Gestión de síntomas: En este contexto, la escala se utiliza para ajustar las intervenciones paliativas y mejorar el bienestar del paciente a medida que su enfermedad progresa.
Apoyo a los familiares: La evaluación funcional también sirve para orientar a los familiares y cuidadores, ayudándolos a entender las limitaciones del paciente y las expectativas de futuro.
3. Ensayos clínicos
La Escala de Karnofsky es una herramienta común en los ensayos clínicos que evalúan nuevos tratamientos para el cáncer y otras enfermedades crónicas. Al incluir la evaluación del estado funcional, los investigadores pueden correlacionar los resultados del tratamiento con la calidad de vida del paciente y determinar si los beneficios del tratamiento justifican sus efectos secundarios.
Ventajas y desventajas de la Escala de Karnofsky
Como cualquier herramienta clínica, la Escala de Karnofsky tiene tanto ventajas como desventajas. A continuación, se presentan algunas de las principales:
Ventajas
Simplicidad: La escala es fácil de aplicar y rápida de interpretar. No requiere equipos especiales ni pruebas complicadas, lo que la convierte en una opción eficiente en la práctica clínica diaria.
Versatilidad: Se puede usar en una variedad de condiciones médicas, no solo en pacientes con cáncer. También es útil en pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares, neurológicas y otras afecciones crónicas.
Ayuda en la toma de decisiones: La escala ofrece una forma clara de medir la capacidad funcional del paciente, lo que facilita la toma de decisiones clínicas y la planificación de cuidados a largo plazo.
Desventajas
Subjetividad: Aunque la escala es objetiva en sus descripciones, la evaluación del estado funcional del paciente puede variar entre los médicos, lo que puede llevar a puntuaciones inconsistentes.
No mide el bienestar emocional: La Escala de Karnofsky se centra exclusivamente en la capacidad física y no tiene en cuenta el estado emocional o psicológico del paciente, que también puede influir en la calidad de vida.
Enfoque limitado en la independencia funcional: La escala no proporciona una evaluación detallada de la independencia funcional en actividades específicas, lo que puede ser importante para un cuidado más personalizado.
Comparación de la Escala de Karnofsky con otras escalas funcionales
Existen otras herramientas y escalas diseñadas para evaluar el estado funcional de los pacientes. A continuación, se comparan brevemente la Escala de Karnofsky con algunas de las más utilizadas:
La Escala ECOG es otra herramienta utilizada para evaluar el rendimiento funcional en pacientes con cáncer. A diferencia de la Escala de Karnofsky, que utiliza una escala de 0 a 100, la escala ECOG utiliza una escala más simple de 0 a 5.
El ECOG 0 indica que el paciente está completamente activo, mientras que el ECOG 5 indica muerte. Aunque ambas escalas tienen un propósito similar, la escala de Karnofsky ofrece una mayor gradación de la funcionalidad, lo que permite una evaluación más detallada.
2. Índice de Barthel
El Índice de Barthel es otra herramienta utilizada para medir la capacidad funcional, pero se centra específicamente en la capacidad de realizar actividades diarias, como bañarse, vestirse y comer. A diferencia de la Escala de Karnofsky, que mide la funcionalidad general, el Índice de Barthel se enfoca en la independencia física en tareas cotidianas.
3. Escala de calidad de vida SF-36
La Escala SF-36 mide la calidad de vida en general, considerando tanto el estado físico como el emocional del paciente. A diferencia de la Escala de Karnofsky, que se enfoca únicamente en el estado funcional, el SF-36 evalúa el impacto de la salud en la capacidad de una persona para llevar una vida activa y productiva, incluyendo aspectos emocionales y sociales.
Limitaciones de la Escala de Karnofsky
Aunque la Escala de Karnofsky es ampliamente utilizada y apreciada, tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretarla:
Variabilidad en la interpretación: Al ser una escala subjetiva, la interpretación de los niveles funcionales puede variar de un médico a otro, lo que puede afectar la consistencia de las puntuaciones.
Enfoque limitado en el bienestar mental: La escala se centra en la funcionalidad física, pero no considera factores importantes como la salud mental o el bienestar emocional del paciente, que también son críticos para la calidad de vida.
Inadecuada para pacientes con enfermedades neurológicas: En condiciones como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson, donde la movilidad y el estado mental fluctúan significativamente, la Escala de Karnofsky puede no proporcionar una evaluación precisa del estado del paciente.
La Escala de Karnofsky es una herramienta clave en la medicina moderna, particularmente en la oncología y los cuidados paliativos, donde se utiliza para evaluar el estado funcional de los pacientes y guiar decisiones terapéuticas.
Su capacidad para medir de forma rápida y precisa la independencia del paciente la convierte en una herramienta esencial para los médicos que gestionan enfermedades crónicas y terminales. Aunque tiene algunas limitaciones, la Escala de Karnofsky sigue siendo una de las mejores formas de evaluar el impacto de una enfermedad en la calidad de vida y el pronóstico de un paciente.
La Escala Visual Análoga (EVA) es una herramienta ampliamente utilizada en el ámbito médico para medir de manera subjetiva la intensidad del dolor que experimenta un paciente. Al ser una escala fácil de aplicar y comprender, su uso está generalizado en una variedad de especialidades, desde medicina general hasta cuidados paliativos y traumatología.
La EVA ofrece una forma rápida y efectiva para que los pacientes expresen la severidad de su dolor, lo que ayuda a los profesionales de la salud a tomar decisiones terapéuticas y monitorear la efectividad del tratamiento.
La importancia de una correcta evaluación del dolor es fundamental, ya que permite un enfoque más personalizado en el manejo de las dolencias, mejorando así la calidad de vida del paciente. Con la Escala Visual Análoga, la interpretación del dolor se convierte en un proceso más objetivo dentro de una percepción subjetiva como es el dolor.
¿Qué es la Escala Visual Análoga (EVA)?
La Escala Visual Análoga (EVA) es una herramienta de medición que permite cuantificar la intensidad del dolor que experimenta un paciente. Esta escala es lineal y suele tener una longitud de 10 centímetros, con dos extremos que representan la ausencia de dolor y el dolor máximo imaginable. El paciente debe marcar un punto en la línea que refleje el nivel de dolor que está sintiendo en ese momento.
Características de la Escala Visual Análoga (EVA)
Simplicidad: La EVA es fácil de entender y aplicar para cualquier persona, independientemente de su nivel educativo o cultural.
Versatilidad: Es adaptable a diferentes tipos de dolor, ya sea agudo o crónico, y puede utilizarse en diversas áreas de la medicina.
Rapidez: Permite una evaluación rápida y eficaz, lo que la hace ideal en situaciones de emergencia o en consultas ambulatorias.
Subjetividad estandarizada: Aunque el dolor es una experiencia subjetiva, la EVA ayuda a traducir esa subjetividad en datos cuantificables que los profesionales pueden interpretar y comparar a lo largo del tiempo.
Cómo funciona la Escala Visual Análoga (EVA)
La Escala Visual Análoga funciona de manera simple: el paciente se enfrenta a una línea recta, usualmente de 10 cm, en la que el extremo izquierdo representa la ausencia de dolor (“0”) y el extremo derecho el peor dolor imaginable (“10”). Se le pide al paciente que marque en algún punto de la línea donde considere que se sitúa su dolor en ese momento.
Una vez realizada la marca, el profesional de la salud mide la distancia desde el extremo izquierdo hasta el punto marcado por el paciente. El valor obtenido es la puntuación del dolor, que puede variar de 0 a 10 o, en algunos casos, de 0 a 100 si se prefieren escalas más detalladas.
Proceso paso a paso para aplicar la EVA:
Presentación de la escala: Se le entrega al paciente una línea recta con los extremos marcados como “0 = Sin dolor” y “10 = El peor dolor imaginable”. A veces, la escala también puede incluir puntos intermedios para mayor claridad.
Instrucciones claras: El paciente debe ser instruido para que indique el nivel de dolor que siente en ese momento exacto, haciendo una marca en el punto correspondiente de la escala.
Medición: El profesional de salud mide la distancia desde el extremo izquierdo hasta la marca hecha por el paciente y lo anota en centímetros o milímetros. Esa medida es la cuantificación del dolor percibido.
Análisis: La puntuación puede usarse para tomar decisiones clínicas, como ajustar el tratamiento analgésico, y también para monitorizar el progreso del paciente en evaluaciones sucesivas.
Importancia de la Escala Visual Análoga (EVA) en la Evaluación del Dolor
El dolor es uno de los motivos de consulta más comunes en cualquier práctica médica, pero su naturaleza subjetiva hace que sea difícil de medir con precisión. Aquí es donde la Escala Visual Análoga (EVA) juega un papel crucial.
Al estandarizar la evaluación del dolor, la EVA permite a los profesionales de la salud obtener una mejor comprensión de la experiencia de dolor del paciente, lo que conduce a decisiones de tratamiento más informadas.
Beneficios de la EVA en la evaluación del dolor:
Facilita la comunicación: La EVA proporciona una manera clara para que los pacientes comuniquen la intensidad de su dolor sin necesidad de palabras complicadas. Esto es especialmente útil en pacientes con dificultades para expresarse verbalmente.
Monitorización efectiva: La capacidad de usar la EVA en múltiples momentos permite hacer un seguimiento del progreso del paciente y evaluar la respuesta al tratamiento analgésico.
Guía terapéutica: Al conocer la intensidad del dolor, el profesional puede ajustar el tratamiento, seleccionando analgésicos más adecuados o cambiando la dosificación.
¿Por qué es tan útil en diversas áreas clínicas?
La Escala Visual Análoga no solo se utiliza en una única especialidad médica; su versatilidad permite que sea utilizada en varias áreas, tales como:
Medicina general: Para evaluar dolores inespecíficos, como el dolor de cabeza, dolor abdominal o muscular.
Cuidados paliativos: Para el seguimiento de pacientes con dolor crónico o dolor relacionado con el cáncer.
Traumatología: Se usa para medir el dolor postoperatorio o después de fracturas o lesiones.
Reumatología: En pacientes con enfermedades crónicas como la artritis reumatoide, donde el dolor es un síntoma constante.
Pediatría: Es fácil de entender para niños mayores, y en versiones adaptadas con caras o colores, se puede usar para niños pequeños.
Aplicaciones clínicas de la Escala Visual Análoga (EVA)
La Escala Visual Análoga (EVA) se ha convertido en una herramienta clave en diversas áreas de la medicina para evaluar el dolor de los pacientes. A continuación, se destacan algunas de las principales aplicaciones clínicas:
Dolor agudo
La EVA se utiliza ampliamente para medir el dolor agudo, como en el caso de dolor postoperatorio o tras un traumatismo. Los profesionales de la salud pueden evaluar la intensidad del dolor inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico o accidente y luego monitorizar el alivio del dolor tras la administración de analgésicos.
Dolor crónico
En el manejo del dolor crónico, como el dolor de espalda o el dolor neuropático, la EVA es útil para medir cómo varía la intensidad del dolor a lo largo del tiempo y en respuesta a diferentes intervenciones terapéuticas.
Por ejemplo, en pacientes con fibromialgia, la EVA ayuda a controlar los cambios en la intensidad del dolor tras tratamientos farmacológicos o terapias físicas.
Investigación clínica
La EVA también es utilizada en estudios clínicos como una herramienta de medición de resultados. Muchos ensayos sobre nuevos medicamentos o terapias para el dolor utilizan la EVA para medir de manera objetiva los efectos del tratamiento sobre la percepción del dolor de los pacientes. La simplicidad y consistencia de la escala permiten comparaciones entre diferentes poblaciones y estudios.
Limitaciones de la Escala Visual Análoga (EVA)
A pesar de sus beneficios, la Escala Visual Análoga también tiene algunas limitaciones. Es importante ser consciente de estos factores al interpretar los resultados.
Subjetividad
Aunque la EVA ofrece una forma de cuantificar el dolor, sigue siendo una medición subjetiva basada en la percepción individual de cada paciente. Esto significa que factores emocionales, psicológicos o culturales pueden influir en cómo una persona puntúa su dolor.
Dificultad para algunos pacientes
Algunos pacientes, como los muy jóvenes, los ancianos con deterioro cognitivo o aquellos con dificultades de comunicación, pueden tener problemas para comprender cómo usar la escala. En estos casos, puede ser necesario emplear otras herramientas de evaluación del dolor, como la Escala de Caras o la Escala Numérica del Dolor.
Variabilidad en la interpretación
La interpretación de los resultados puede variar entre profesionales de la salud, ya que la medida exacta de la distancia en la escala a veces puede dar lugar a diferencias mínimas en la puntuación del dolor. Además, la EVA no siempre captura aspectos complejos del dolor, como su cualidad (por ejemplo, si es punzante, sordo o intermitente).
Adaptaciones de la Escala Visual Análoga (EVA)
Existen varias adaptaciones de la Escala Visual Análoga para hacerla más accesible a diferentes tipos de pacientes, especialmente a aquellos que tienen dificultades para usar la escala tradicional.
Escala Visual Análoga en niños
En el caso de los niños, especialmente los menores de 7 años, se han desarrollado versiones de la EVA que utilizan dibujos de caras (conocida como la Escala de Caras de Wong-Baker) o colores para ayudarles a describir mejor el nivel de dolor que están sintiendo.
Los niños simplemente seleccionan la cara que mejor representa su dolor, desde una cara feliz (sin dolor)hasta una cara llorosa (el peor dolor imaginable).
Escala de Caras de Wong-Baker
Escala Visual Análoga Digital
Con el avance de la tecnología, también han surgido versiones digitales de la EVA que permiten a los pacientes marcar su dolor en dispositivos electrónicos. Estas versiones son particularmente útiles en telemedicina, donde el paciente puede realizar un seguimiento remoto de su dolor y enviarlo al profesional de salud en tiempo real.
Comparación de la Escala Visual Análoga con otras escalas de dolor
Existen otras herramientas para evaluar el dolor que se utilizan en conjunto o como alternativa a la Escala Visual Análoga. A continuación, presentamos una breve comparación:
Escala Numérica del Dolor (END)
La Escala Numérica del Dolor es muy similar a la EVA, pero en lugar de marcar un punto en una línea, se le pide al paciente que dé un número del 0 al 10 para describir su dolor. Aunque es igualmente eficaz, algunas personas encuentran más fácil utilizar la END, ya que no requiere hacer una marca en una línea y luego medirla.
Escala Numérica del Dolor (END)
Escala de Caras de Wong-Baker
Esta escala es especialmente útil para niños pequeños y personas con dificultades cognitivas. Utiliza una serie de caras con expresiones faciales que van desde “sin dolor” hasta “mucho dolor”. La principal ventaja es su simplicidad y la facilidad con la que los pacientes pueden elegir la cara que mejor representa su nivel de dolor.
Escala de Caras
La Escala Visual Análoga (EVA) es una herramienta indispensable en la práctica clínica para la evaluación del dolor. Su simplicidad, versatilidad y facilidad de uso la convierten en un recurso valioso para una amplia variedad de pacientes y escenarios clínicos. A pesar de sus limitaciones, sigue siendo una de las herramientas más confiables y comunes para medir la intensidad del dolor y guiar las decisiones terapéuticas.
El objetivo de esta guía de recomendaciones sobre medicamentos a administrar durante la realización de la prestación de ayuda para morir, es ofrecer un conjunto de recomendaciones, sobre los medicamentos o drogas a administrar y su manejo, que ayuden a los profesionales sanitarios del equipo asistencial que van a realizar la prestación de ayuda para morir.
Para la elaboración de este documento se ha realizado una revisión de las guías para la práctica de la eutanasia de los países con experiencia en la realización de la prestación de ayuda para morir y se ha tenido en cuenta la disponibilidad y financiación de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
Manual de Buenas Prácticas: Este documento se ha elaborado por expreso mandato legal previsto en la Ley Orgánica 3/2021, 24 de marzo, de regulación de la eutanasia:
Con el fin de asegurar la igualdad y calidad asistencial de la prestación de ayuda para morir, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud deberá elaborar en el plazo de tres meses a contar desde la entrada en vigor de la Ley un manual de buenas prácticas que sirva para orientar la correcta puesta en práctica de esta Ley.
En base a esta información y al criterio de las personas expertas del grupo de trabajo se han consensuado las recomendaciones que se recogen a continuación.
Prestación de la ayuda para morir
La prestación de ayuda para morir se puede realizar en 2 modalidades; ellas son:
Modalidad – Prestación de la ayuda para morir – Prescripción o suministro.
La realización de la prestación de ayuda para morir debe hacerse con el máximo cuidado y profesionalidad por parte de los profesionales sanitarios. Durante la realización de la prestación de ayuda para morir, los profesionales sanitarios del equipo asistencial deben permanecer presentes en todo el proceso
En los casos en los que la prestación de ayuda para morir se realice mediante la administración directa al paciente de la medicación (vía intravenosa), (Modalidad I); el médico responsable, así como el resto de profesionales sanitarios, asistirán al paciente hasta el momento de su muerte.
En el supuesto de que la eutanasia se realice mediante la toma por parte del paciente de un medicamento (vía oral), (Modalidad II);el médico responsable, así como el resto de profesionales sanitarios, tras prescribir y entregar la sustancia que el propio paciente se autoadministrará, mantendrá la debida tarea de observación y apoyo a éste hasta el momento de su fallecimiento.
En el caso de una situación de incapacidad de hecho, sería recomendable utilizar la vía iv siempre que el paciente no haya manifestado la elección de modalidad en el documento de instrucciones previas o equivalente.
La eutanasia es una prestación sanitaria de reciente aprobación y no es una práctica habitual en España, por ello todos los profesionales implicados (medicina, enfermería, farmacia…) deben examinar juntos y en detalle todo el proceso de la eutanasia.
1. Modalidad I por administración directa (Vía intravenosa)
Esta modalidad de prestación consiste en la administración directa al paciente de una sustancia por parte del profesional sanitario competente. En esta modalidad la vía indicada para la administración de los medicamentos es la vía intravenosa.
La vía intravenosa (IV) puede tener ventajas e inconvenientes tanto para los profesionales que la utilizan como para el propio paciente. Entre las principales ventajas se encuentra la facilidad de administración y la eficacia para lograr el fallecimiento del paciente en un corto espacio de tiempo, además de ser una vía de administración que se puede utilizar en la práctica totalidad de los casos.
Entre los inconvenientes, la dificultad para canalizar una vía venosa en el domicilio, por profesionales no habituados a realizar dicho procedimiento o por tratarse de pacientes frágiles y debilitados con dificultad habitual para acceder a una vía intravenosa.
Para eliminar el riesgo de errores de medicación que podrían dar lugar a infradosis, las recomendaciones recogidas en este documento se basan en dosis fijas (salvo premedicación) siendo el objetivo principal garantizar el fallecimiento del paciente en el menor tiempo posible, evitando sufrimiento innecesario.
Las dosis para inducir la muerte se recomiendan sobre la base de 5 a 10 veces la ED95 de cada fármaco para individuos de 70 Kg para garantizar el efecto terapéutico y una duración de acción prolongada en una amplia población de pacientes de diferentes edades y pesos. La ED95 es la dosis necesaria para conseguir el efecto deseado en el 95% de la población.
El médico/a responsable deberá justificar en la historia clínica la necesidad del uso del/los medicamento/s y proporcionará la información necesaria al paciente, obteniendo su consentimiento conforme a la legislación vigente.
Drogas utilizadas en la eutanasia – Eutanasia
Así mismo, varios de estos medicamentos están calificados como de “Uso Hospitalario” pero en ocasiones se tendrán que utilizar en la comunidad (por ejemplo, domicilios). En estos casos, las CC.AA. establecerán los circuitos necesarios para el uso de estos medicamentos en el ámbito extrahospitalario.
Procedimiento y medicamentos recomendados
Premedicación
Se recomienda administrar premedicación intravenosa para disminuir el nivel de consciencia previamente a la inducción del coma. El medicamento recomendado es midazolam 5mg-20mg IV. La dosis de midazolam dependerá de la situación clínica del enfermo y de la toma habitual previa de benzodiacepinas.
Resumen de Drogas IV – Drogas utilizadas en la eutanasia
Adyuvante
Los medicamentos inductores del coma pueden causar dolor cuando se administran por vía intravenosa. Para evitar este dolor se recomienda la administración previa de 40 mg de lidocaínaIV. La administración debe hacerse de forma lenta, en 30 segundos, para asegurar una adecuada impregnación de la vía venosa.
La lidocaína se puede administrar tanto de forma previa a la administración de propofol como mezclada con éste. La eficacia en cuanto a la reducción de la incidencia y los niveles altos de dolor asociados con la inyección de propofol es similar entre las dos técnicas.
En caso de alergia a la lidocaína, se puede administrar 1 g de sulfato de magnesio (diluido en 10ml con solución salina normal) en administración lenta durante 5 minutos.
Medicamentos inductores del COMA
Tras la premedicación y el anestésico se administra el medicamento inductor del coma; entre los más utilizados se encuentran:
Propofol: el medicamento de elección es propofol 1000 mg (IV). Se recomienda la utilización de propofol en emulsión con triglicéridos de cadena media. La administración debe realizarse mediante inyección lenta durante 2.5-5 minutos.
Tiopental: como alternativa, en caso de no poder administrar propofol, se recomienda tiopental 2000 mg (IV); mediante inyección lenta durante 2.5-5 minutos.
Antes de seguir con la administración de fármacos, el facultativo debe asegurarse que el coma se ha inducido correctamente y en caso de no cumplir las características, debe administrar otros 500 mg de propofol.
Medicamentos bloqueantes neuromusculares
Tras comprobar que el paciente está en un coma profundo, se administra el medicamento bloqueante neuromuscular. El bloqueante neuromuscular se administra siempre, incluso si el paciente ha muerto tras la administración de la medicación de inducción del coma.
Los medicamentos de elección son atracurio 100 mg (IV), cisatracurio 30 mg (IV) o rocuronio 150 mg(IV). La administración se hace mediante administración rápida (en bolo).
Tras la administración del bloqueante neuromuscular es recomendable lavar el sistema con 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% para asegurar que se ha administrado toda la medicación.
En la Tabla I, se incluyen los nombres comerciales y presentaciones de los medicamentos autorizados por la AEMPS (fuente: CIMA https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html, Mayo/2021). La variedad de presentaciones y concentraciones hace necesaria una tabla que facilite el cálculo de la dosis. En la última columna se indica el número de viales o ampollas necesarias para conseguir las dosis recomendadas, para que sirva de referencia.
Tabla I – Drogas utilizadas en la eutanasiaDrogas vía oral – Drogas utilizadas en la eutanasia
Métodos de administración
La medicación de inducción del coma se puede administrar mediante inyección intravenosa directa o mediante infusión iv.
Se recomienda el uso preferente de la inyección intravenosa ya que facilita el proceso, tanto de preparación (por evitar las diluciones) como de administración al requerir un equipo más sencillo.
La bomba elastomérica no puede utilizarse para la administración del propofol ni del bloqueante neuromuscular y además requiere cierta experiencia en su manejo por lo que no se recomienda su utilización.
Kits de medicación
Para prevenir errores de medicación y facilitar la administración; se elaboraron unos kits con los medicamentos a utilizar. Estos kits pueden suministrarse a los equipos asistenciales siguiendo los procedimientos establecidos en cada comunidad autónoma. Se suministrarán siempre dos kits por paciente.
Los kits se elaborarán en los Servicios de Farmacia Hospitalaria y cuando sea necesaria la reconstitución previa a la administración del medicamento ésta se llevará a cabo siguiendo las normas de buenas prácticas de preparación de medicamentos y en condiciones que garanticen la esterilidad y la trazabilidad del producto final. Deberá quedar constancia por escrito del kit empleado y se devolverá al Servicio de Farmacia el kit sobrante.
Identificación del kit (código, referencia, etc) que permita su trazabilidad: paciente para el que va destinado, lote y caducidad de los medicamentos utilizados para su elaboración, fecha de elaboración del kit, caducidad del kit.
Siempre que sea posible se deben utilizar viales o ampollas en lugar de jeringas precargadas. Si la dosis de los medicamentos a administrar es un vial o ampolla completo puede ser el médico/a o la enfermera/o quien prepare la medicación en el momento de la administración para minimizar los problemas de de estabilidad.
Cuando sea necesario se podrán incluir los medicamentos a administrar en jeringas precargadas y bien etiquetadas.
En el caso de que el servicio de farmacia prepare jeringas precargadas será especialmente importante tener en cuenta las condiciones de estabilidad, necesidad de refrigeración, etc.
Etiquetado claro del medicamento en cuanto al contenido y la dosificación de la jeringuilla.
Uso de jeringuillas de distinto tamaño para cada medicamento.
Inducción al coma: la medicación de inducción del coma se administra en no más de 5 minutos. La pérdida de conciencia se produce en 1-2 minutos tras su administración. Tras comprobar que el paciente está en un coma profundo se administra el bloqueante neuromuscular de forma rápida.
Paro respiratorio: en unos pocos casos, la administración de la medicación inductora del coma puede conducir directamente a la parada respiratoria y a una posible parada cardíaca. En todos los demás casos, el bloqueante neuromuscular provocará una parada respiratoria total en pocos minutos, seguida de una parada cardíaca. Sin embargo, a veces el corazón puede seguir latiendo durante algún tiempo, lo que prolonga el periodo entre la parada respiratoria y la parada cardíaca, hasta 20 minutos. Esto puede hacer que algunos pacientes se vuelvan cianóticos.
Explicación a los presentes: antes de la práctica de la eutanasia, debe explicarse claramente a los presentes que la parada respiratoria puede producirse rápidamente, pero que el corazón también puede seguir latiendo durante algún tiempo.
Certificar defunción: los profesionales sanitarios acompañarán hasta que se produzca la parada cardiorrespiratoria y se certifique la defunción.
Recomendaciones
Asegurar Vía Venosa: en determinados pacientes se pueden plantear dificultades para tener una adecuada vía venosa y administrar la medicación. Por ello, será fundamental asegurar una vía venosa adecuada y estable antes de iniciar todo el proceso para minimizar las tasas de fracaso. También se recomienda contar con una segunda vía accesoria.
Acceso venoso: el acceso venoso será en una vena lo más grande posible, como la antecubital. Se recomienda utilizar 2 catéteres intravenosos de mayor calibre. El calibre 18G sería el más idóneo. Se evitará vías intravenosas de calibre 24 y los kits de agujas de mariposa. Esto disminuirá el dolor con la inyección de propofol o tiopental.
Comprobar catéter en vena: se debe comprobar que ambos catéteres intravenosos estén en la posición correcta dentro del lumen de la vena antes de administrar la medicación. Esto se puede comprobar con una descarga de solución salina de una sola vez o el uso de una solución intravenosa por “goteo”.
Vía o catéter central: si el paciente tiene ya una vía se mantendrá y utilizará ésta. Si el paciente dispone de una vía central (Port-a-cath, catéter central de acceso periférico) no está indicado buscar otro acceso venoso.
Dificultad en el acceso venoso periférico: si no es posible disponer de un acceso venoso periférico adecuado, será indicación de colocar una vía central.
Administración rápida: los medicamentos se administrarán con una sucesión rápida, así se pueden evitar posibles reacciones adversas y se produce una muerte más rápida. El mayor riesgo es la integridad de la vena, que debe vigilarse durante todo el proceso.
Medicamentos no eficaces: podría darse el caso de que los medicamentos administrados no hubieran sido eficaces, generalmente por migración de la vía En estos casos se debe repetir la administración de la misma secuencia de medicamentos por la otra vía intravenosa que no se haya utilizado hasta entonces.
Tiopental: si se administra tiopental se debe lavar el sistema de infusión con 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% antes de administrar el bloqueante neuromuscular (para evitar problemas de precipitación).
Final del proceso: se hará lavado con suero salino al final del proceso, tras haber administrado todos los medicamentos.
Efectos del bloqueante neuromuscular: es de suma importancia que el paciente no sea consciente de los efectos del bloqueante neuromuscular. Antes de administrarlo se debe garantizar que el paciente está en un coma profundo inducido médicamente. El coma inducido médicamente implica una reducción suficiente de la conciencia que se puede determinar sin realizar ningún procedimiento importante en el paciente. Las características de un coma inducido médicamente son las siguientes:
El paciente no responde a los estímulos.
Existe una depresión grave de la función cardiovascular, evidenciada por un pulso lento y débil.
Existe una depresión grave de la ventilación, evidenciada por respiración lenta y superficial.
El paciente carece de reflejos protectores, como el reflejo corneal.
Administración IV fuera del ámbito hospitalario
Entre las complicaciones de la vía iv están la incapacidad para colocar un acceso intravenoso o la pérdida del acceso intravenoso durante la prestación. Para prevenir estas complicaciones se recomienda:
Valorar la disponibilidad de un acceso vascular en el momento de la evaluación del paciente y en un momento cercano a la realización de la prestación si han transcurrido varias semanas o meses desde la evaluación.
Insertar dos vías previo a la administración de los medicamentos, para disponer de una segunda vía en caso de que la primera falle. Si se pierde el acceso iv durante la administración de la medicación se debe cambiar la administración del medicamento a la otra vía iv.
Considerar un acceso venoso central si el acceso periférico no es posible, en el caso de que la prestación se realice en el domicilio, se podría programar la colocación de dicha vía central en el hospital unos días antes.
Es recomendable que el equipo asistencial:
Cuente con un profesional con experiencia en la inserción de vías.
Disponga, de forma rutinaria, de un segundo kit completo de medicación iv en cada asistencia.
Tenga un plan establecido en caso de que se pierda el acceso venoso una vez administrados los medicamentos y no se pueda obtener más acceso.
Reacciones adversas o demora del fallecimiento:
Si se producen reacciones adversas (mioclonías, jadeo), el profesional médico debe estar preparado para aumentar las dosis de medicamentos a través de vía iv, con el objetivo de mejorar la comodidad del paciente y llevar el proceso a término.
El médico/a del equipo asistencial debe estar preparado para acelerar u omitir partes del protocolo, por ejemplo, si aparece una reacción paradójica al midazolam, el médico deberá estar preparado para prescindir de la administración de lidocaína y administrar directamente el propofol.
2. Modalidad II – Prestación de la ayuda para morir – Prescripción o suministro
Autoadministración: esta modalidad de prestación consiste en la prescripción o suministro al paciente por parte del profesional sanitario competente de una sustancia, de manera que el paciente se la pueda auto administrar para causar su propia muerte.
Dentro de esta modalidad de prestación se pueden distinguir dos vías de administración:
Administración oral: es el paciente quien toma, él mismo, los medicamentos suministrados por el equipo asistencial.
Administración IV: en este caso es el paciente el que abre la llave de la bomba de infusión del medicamento inductor del coma, siendo así el propio paciente el que inicia el proceso.
Administración oral: si se opta por la administración oral, el médico responsable debe tener en cuenta los siguientes aspectos: el paciente debe ser capaz de tragar un volumen suficiente de líquidos, no debe tener náuseas, deshidratación y / o problemas gastrointestinales, trastornos del tránsito intestinal o que alteren significativamente la absorción. También se deben tener en cuenta los tratamientos con opioides, pues enlentecen el tránsito gastrointestinal y pueden disminuir la absorción, lo que puede aumentar el tiempo hasta la muerte.
En la Tabla II se recogen los medicamentos recomendados y las dosis a utilizar en cada uno de los pasos del proceso, así como los nombres comerciales y las presentaciones autorizadas por la AEMPS (Fuente; CIMA, https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html, Mayo/2021).
Drogas vía oral – Drogas utilizadas en la eutanasia
Auto administración oral
Premedicación
1) Antieméticos
El primer paso es un paso preparatorio. Implica tomar un antiemético para minimizar el riesgo de vomitar el medicamento inductor del coma. Los medicamentos recomendados sonmetoclopramida y ondansetrón que se pueden administrar siguiendo las siguientes pautas (seleccionar una):
Metoclopramida 30 mg tomada 1 hora antes de la administración del medicamento inductor del coma.
Ondansetrón 8-24 mg tomado 1 hora antes de la administración del medicamento inductor del coma.
Metoclopramida 20 mg más Ondansetrón 8-24 mg 1 hora antes de la administración del medicamento inductor del coma.
Las pautas recogidas anteriormente simplifican el proceso, pero también se podrían indicar las siguientes pautas (seleccionar una):
Metoclopramida 10 mg /8 horas empezando 36 horas antes de la toma del producto.
Ondansetrón 4 mg/12 horas, empezando 36 horas antes de la toma del medicamento.
La metoclopramida puede producir reacciones extrapiramidales: espasmos de los músculos de la cara, del cuello y de la lengua, incoordinación de los movimientos voluntarios y dificultad para mantenerse quieto. Aunque los efectos extrapiramidales son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, en las personas que los hayan presentado se recomienda la utilización de ondansetrón.
El ondansetrón es un antiemético muy eficaz que se recomienda como alternativa a la metoclopramida. Rara vez se presenta un cuadro denominado serotoninérgico (palpitaciones, enrojecimiento y agitación) que puede limitar su utilización.
2) Ansiolíticos
Opcionalmente, en caso de que el paciente lo requiera, 30-45 minutos antes de la administración del medicamento inductor del coma se podría administrar un ansiolítico. También puede valorarse pautarlos 24-48 h antes de la eutanasia para disminuir la ansiedad en los días previos.
Los medicamentos y las dosis recomendadas son los siguientes:
Lorazepam 1-2 mg vía oral.
Diazepam 10-25 mg vía oral.
Midazolam 5-15 mg vía oral.
La dosis de ansiolítico dependerá de la situación clínica del enfermo y de la dosis y de la duración de la ingesta habitual del paciente de benzodiacepinas.
3) Fármaco inductor del coma
El segundo paso es la toma de un medicamento inductor del coma que contenga pentobarbital: solución oral de pentobarbital 15 g en 100 ml. Se recomienda utilizar pentobarbital ya que la producción de secobarbital es muy limitada lo que podría ocasionar problemas de suministro.
En España no hay comercializado ningún medicamento de uso humano que contenga pentobarbital o secobarbital, ni es posible conseguir un medicamento registrado en otro país en una presentación oral adecuada que contenga alguno de estos principios activos por lo que será necesario preparar una solución oral.
Pentobarbital – Drogas utilizadas en la eutanasia
Ante una situación de la falta de disponibilidad (desabastecimiento) de pentobarbital (y secobarbital) se recomienda utilizar la vía intravenosa. Las CC.AA. podrán gestionar la solicitud de estos productos de forma centralizada, organizando un servicio de farmacia hospitalario como referente para toda la C.A.
Duración del proceso
Periodo de tiempo: el período de tiempo entre la administración del medicamento inductor del coma y el momento de la muerte varía de persona a persona, pero, en la gran mayoría de los casos, tarda menos de 30 minutos. Sin embargo, a veces puede llevar más tiempo (2-3 horas).
Períodos prolongados como estos pueden dar lugar a situaciones difíciles por lo que es recomendable acordar un plazo máximo de 2 horas con el paciente y sus familiares. Si el paciente no ha fallecido en ese tiempo, entonces se debe iniciar el procedimiento de administración de medicamentos por vía intravenosa.
Pactar previamente con el paciente: en previsión de un alargamiento del tiempo del proceso por vía oral o de su fracaso, se debe evaluar la posibilidad de acceso vascular y se debe pactar previamente con el paciente el disponer de un acceso venoso antes de iniciar el proceso vía oral, por si fuera necesario utilizarlo.
Recomendaciones
De forma general se debe disponer una vía intravenosa en todos los pacientes antes de iniciar el proceso por si fuese necesario utilizarla.
Se recomienda ayuno de 6 horas y tomar una comida ligera como una infusión con tostadas, aproximadamente 1 hora antes de tomar el medicamento inductor del coma. La probabilidad de provocar el reflejo del vómito causado por la ingesta de una solución amarga se reduce teniendo algo de comida en el estómago. Esta comida no debe ser abundante ni de digestión difícil ya que ralentizaría la absorción del fármaco y por consiguiente todo el proceso.
Durante la ingestión del medicamento el paciente debe adoptar la posición estándar de Fowler, en una posición semisentada de aproximadamente 45-60º con las rodillas extendidas o flexionadas y permanecer sentado durante al menos 20 minutos, incluso si está inconsciente, para optimizar la absorción y prevenir la regurgitación.
El paciente debe consumir todo el medicamento en 4 minutos. Se debe evitar el uso de pajita ya que puede ralentizar la ingesta.
Se debe asegurar la ingesta completa de la dosis.
Se permite la toma de líquidos entre tragos siempre que no prolongue la duración de la toma.
Después de consumir todo el medicamento el paciente, si lo desea puede beber medio vaso de agua. El sabor amargo residual del medicamento se puede mitigar tomando algo con un sabor diferente como chocolate, un licor fuerte, o una bebida no carbonatada a temperatura ambiente, medio vaso. Deben evitarse licores o bebidas cremosas y lechosas.
Si el paciente vomita es aconsejable utilizar la vía intravenosa.
La medicación también se podrá administrar a pacientes portadores de sonda nasogástrica (se debería enjuagar previamente para asegurar que no se bloquee durante la administración de la medicación).
La sonda nasogástrica dispone de un mecanismo de apertura/cierre que puede, en la mayoría de ocasiones, abrir y cerrar el paciente. También existen bombas de nutrición enteral que se conectan a la sonda nasogástrica del paciente y se puede accionar igual que las bombas de administración intravenosa. En ambos casos podría considerarse autoadministración.
Auto administración vía intravenosa
Dentro de la modalidad II de prestación (prescripción o suministro) se puede considerar también la vía intravenosa. En este caso la administración intravenosa se haría mediante infusión iv, de forma que fuese el paciente el que abriera la llave de la vía de entrada del medicamento inductor del coma, iniciando él mismo el proceso.
Tras este paso, y una vez comprobado que el paciente está en coma profundo, será el profesional sanitario el que administre el medicamento bloqueante neuromuscular. Los medicamentos a utilizar y pauta de administración son los mismos que se recogen en la modalidad de administración directa.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la dosis de midazolam (premedicación) debe ser la adecuada para producir una sedación consciente y que el paciente pueda abrir la llave. De acuerdo con la ficha técnica del medicamento esta dosis es de entre 0.5 mg y 2.5 mg dependiendo de las características del paciente. Alternativamente se puede valorar la utilización de ansiolíticos por vía oral.
Drogas utilizadas en la eutanasia
Drogas utilizadas en la eutanasia
Información del autor
MINISTERIO DE SANIDAD; Gobierno de España; Manual de buenas prácticas en eutanasia; Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia.
Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia (en adelante, LORE); https://www.sanidad.gob.es/eutanasia/ciudadania/informacionBasica.htm
Plazas Lorena; Lic. en enfermería. Trabajo propio para publicación en la Web.
Cuando se habla de sociedad sobretratada; el término se refiere a tratamientos que se indican en pacientes y no son imprescindibles. Es decir; se pueden evitar o seguir un tratamiento natural y menos invasivo.
En medicina siempre es ‘hacerlo todo hasta el final’, aun cuando el riesgo está en hacer demasiado; y acá aparece el desquiciado ensañamiento terapéutico.
Una paciente con hernia de disco cervical; que debía ser intervenida quirúrgicamente le preguntó a su neurocirujano Christer Mjåset,; “¿Doctor, es realmente necesario?“; y dicho médico se dio cuenta que no, que no era necesario, y que era el camino que él había escogido sin tener en cuenta los deseos de su paciente. Fue así como a Christer Mjåset le comenzaron a surgir una serie de dudas y preguntas para las que encontró unas respuestas bastante reveladoras. Mjåset (vicepresidente de la Asociación Noruega de Medicina).
Es importante mencionar la discusión sobre el efecto placebo y la receta de medicamentos con baja evidencia científica; sólo por el hecho de prescribir algo para generar tranquilidad en el paciente.
¿Qué es el ensañamiento terapéutico?
El ensañamiento terapéutico también llamado “Encarnizamiento terapéutico”; “Obstinación terapéutica” o “Empecinamiento terapéutico” es la persistencia o terquedad en la aplicación de medidas terapéuticas extraordinarias, las cuales pueden beneficiar a algunos enfermos, pero en otros son “fútiles” al no proporcionar ningún beneficio.
Cabe destacar que en cada paciente se debe valorar el costo-beneficio de los procedimientos y medicamentos aplicados y no dejar de usar lo estrictamente necesario; así también no olvidar las medidas ordinarias de la medicina paliativa, encaminadas a suprimir el dolor y el sufrimiento; y no empecinarse en la realización de todos los procedimientos que la ciencia y la tecnología pone a disposición. Cuando la valoración clínica y los índices pronósticos de un paciente terminal indican no seguir con procedimientos invasivos porque no aportan nada bueno al paciente; es hora de dejar de obstinarse y pensar en lo mejor para el paciente.
Distanasia
La palabra distanasia es el neologismo que indica desviación de la muerte natural o esperada, según la historia natural del padecimiento. En un paciente terminal, con un pronóstico de sobrevida no mayor a seis meses, como consecuencia de una enfermedad neoplásica, (progresión de una enfermedad crónico-degenerativa o complicaciones de un padecimiento agudo), la aplicación de medidas extraordinarias o desproporcionadas se conoce como “distanasia”.
Procedimientos en la distanasia
Cuando los pronósticos indican que un paciente no es recuperable, el persistir en la realización de procedimientos invasivos que no benefician en nada al paciente, llevan a la obstinación terapéutica y esto; más que evitar una muerte es prolongar una agonía. Dichos procedimientos son:
Administración de múltiples medicamentos (antibióticos).
Intubación endotraqueal.
Respiración asistida.
Nutrición parenteral.
Cirugía.
Quimioterapia.
En muchos pacientes estos procedimientos evitan una muerte prematura, ayudan a la recuperación de la salud y a la rehabilitación; pero no es el caso en pacientes terminales.
¿Cuando no es necesario realizar estos procedimientos?
Estos procedimientos invasivos no son necesarios cuando existen las siguientes patologías o condiciones:
Tumor maligno avanzado. Metástasis.
Enfermedad crónico-degenerativa: con deterioro importante.
Falla multiorgánica: causada por una complicación quirúrgica.
Muerte cerebral.
Sociedad sobretratada
Adistanasia
El concepto de adistanasia es evitar el empecinamiento terapéutico en pacientes terminales y consiste en suprimir las medidas desproporcionadas de tratamientos, con la posibilidad de aceptar una eutanasia pasiva, en la cual se dejan de aplicar medidas fútiles y el enfermo fallece como consecuencia de la enfermedad o complicaciones que sufre.
Preguntas que el paciente debe cuestionarse
El neurocirujano Christer Mjåset, vicepresidente de la Asociación Noruega de Medicina, pide a la población que interiorice 4 preguntas y se las re plantee antes de comenzar un tratamiento, dichas preguntas son:
Las cuatro preguntas de Mjåset:
¿Es realmente necesario?
¿Cuáles son los riesgos?
¿Hay otras opciones?
¿Qué pasa si no hago nada?
Por el contrario; Montserrat Esquerda, médico, psicóloga y directora general del Institut Borja de Bioética de la Universitat Ramon Llul; dice: “no es lo que todo paciente debería preguntar, sinolo que todo médico debería introducir”.
Que es el Encarnizamiento Terapéutico
Montserrat en su libro recién publicado: Hablar de la muerte para vivir y morir mejor (Alienta), pone sobre la mesa un debate que lleva a cuestas la bioética prácticamente desde su fundación, ¿Cuál es la mejor opción para los pacientes?.
Es una pregunta complicada, sí, pero lo cierto es que tiene respuesta y es la propia Esquerda quien la da: “La respuesta es depende y no la podrá dar el médico, con sus conocimientos técnicos. Dependerá de lo que más valore el paciente en ese momento concreto de su vida”.
Montserrat Esquerda
¿Cuando parar?
En el libro de la doctora Esquerda se presenta el siguiente caso clínico:
Paciente de 68 años, con cáncer de pulmón en estado avanzado. Con cinco protocolos estándar de quimioterapia.
“Paciente de 68 (sesenta y ocho) años con un cáncer de pulmón en estado avanzado. El paciente ya ha realizado cinco protocolos estándar de quimioterapia. A partir de ese momento, pueden plantearse varias opciones: ser derivado a cuidados paliativos para abordar los síntomas y priorizar el confort, ser derivado a otro hospital donde se ha iniciado un ensayo en este tipo de cáncer o probar otra combinación de fármacos con muy pocas probabilidades de éxito y muchos efectos secundarios”.
Lo que más le conviene a ese paciente, desde el punto de vista de la bioética, es lo que él mismo considere. Se le deben plantear las cuatro preguntas de Mjåset y, una vez obtenida toda la información, él podrá valorar.
“El problema va a estar siempre en que haciendo algo asumes un riesgo y en que no haciendo nada asumes otro, pero es que por defecto pensamos siempre que el riesgo de hacer es más bajo que el de no hacer, cuando no es así”, aclara Esquerda.
Evitar el Ensañamiento Médico
La medicina brinda actualmente un abanico muy grande de opciones; en el caso clínico expuesto del cáncer de pulmón, la toma de decisiones se presenta como algo mucho más complejo y, por eso, precisa que se le dedique más tiempo a parar y a pensar sobre ellas.
“Esto es como mínimo lo que se debe hacer para empezar a hablar de los tratamientos, aunque, evidentemente, hay que tener tiempo para hacer, que ya es otra cuestión”,apunta la Dra. Esquerda, quien deja en el aire el tema de los tiempos frenéticos en los que se mueve la salud hoy en día.
Sin embargo, el tiempo no debe mandar sobre la salud y es importante que cada paciente valore de forma adecuada las respuestas a las cuatro preguntas que se describieron anteriormente. Todo paciente debería realizarse esas preguntas, no sólo cuando se trata de enfermos cruciales o terminales.
Las cuatro preguntas de rigor ya estarían respondidas. Ahora, ¿qué hacer con estos pacientes? Pues como diría Esquerda, depende: “Con el conocimiento debido, siempre será el propio paciente el que decida lo mejor para él”.
Que es el encarnizamiento terapéutico
Sociedad sobretratada
Información del autor
Plazas Lorena. Licenciada en enfermería. Trabajo propio.
Fuentes consultadas
Gutiérrez Samperio, César; 2020, ¿Qué es el encarnizamiento terapéutico?, Cirugía general, vol.38 no.3 Ciudad de México jul./sep. 2016 Epub 31-Mar-2020, México. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992016000300121
Bonmati Maria; 2022, “Las cuatro preguntas que todos los pacientes deberían realizar a su médico”, El Español. Disponible en: https://www.elespanol.com/ciencia/salud/20220608/preguntas-pacientes-deberian-hacer-medico/678182385_0.html?fbclid=IwAR0IHiudd6FTVKyW5Ql1HiYu_UOpqRFzn3HValtcPYnVspbF06d9LF4PeEA
El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y económico. Entre los tratamientos para el dolor se encuentran los AINES, opioides, corticoides y en los últimos años se han posicionado los cannabinoides como una opción terapéutica a considerar en los pacientes con dolor.
En este artículo desarrollaré en que consiste el tratamiento del dolor por medio del cannabis, como así también una orientación para pacientes y familiares que estén buscando esta alternativa. Antes de comenzar les dejo un portal sumamente interesante: www.medicalcanabiz.com; donde encontrarán una infinidad de artículos, opiniones y comparativas sobre el uso de cannabis medicinal y legal.
Dolor
El dolor es definido por la IASP (International Asociation for the Study of Pain) como «una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño». El dolor se clasifica según:
Tiempo de evolución: agudo y crónico.
Etiopatogenia: nociceptivo visceral o somático, neuropático central o periférico y psicógeno.
Debido a su naturaleza multidimensional, el abordaje del tratamiento del dolor crónico requiere de un modelo de intervención multifactorial que comprende medidas farmacológicas y psicoterapéuticas. La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), introducida en 1986, identifica los siguientes fármacos:
Opiáceos: fármaco principal para el dolor asociado a cáncer moderado – severo.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Corticoesteroides.
Anticonvulsivantes.
Antidepresivos.
Desafortunadamente, una minoría de pacientes, entre el 10% y el 20%, siguen experimentando dolor significativo a pesar del adecuado tratamiento.
Tratamiento del dolor con cannabis
Los derivados de la planta de cannabis, llamados cannabinoides, han sido estudiados desde hace muchos años para el tratamiento del dolor, epilepsia, náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, y otras condiciones médicas. Por esta razón, se decidió evaluar la eficacia y la seguridad de los cannabinoides en el tratamiento del dolor.
Se aplicó un método específico de búsqueda y se expusieron los resultados de los mejores estudios evaluados, para verificar el efecto de los cannabinoides en la reducción del dolor. Los estudios evaluados concluyen que los cannabinoides mejoran el dolor neuropático y se posicionan como una opción terapéutica en el manejo del dolor crónico.
El uso de cannabinoides permitió reducir la dosis de opioides como así también suspender otros esquemas terapéuticos adyuvantes como AINES, antidepresivos tricíclicos, dexametasona y ondansetrón. Se evidencia de esta manera el rol de los cannabinoides como tratamiento adyuvante para el dolor.
Para entender mejor los efectos terapéuticos es necesario conocer el sistema endocanabinoide en el humano, el cual se compone de receptores endocanabinoides, ligando endógenos, segundos mensajeros y vías de hidrólisis de ácidos grasos principalmente.
Los cannabinoides endógenos se sintetizan a través de ácido araquidónico en las neuronas presinápticas y son principalmente N-araquidoniletanolamida y 2-araquidonilglicerol, siendo después degradados por la enzima hidrolasa de ácidos grasos por lo que son de corta duración.
Los cannabinoides exógenos ya sean sintéticos, naturales o derivados como nabilona y dronabinol, potencian la señalización de los cannabinoides endógenos.
Los endocannabinoides actúan como moléculas postsinápticas retrógradas que activan a los receptores CB1 y CB2 presinápticos e inhiben canales de calcio y/o activación de canales de potasio, y actúan como sistema feedback regulando la liberación de otros neurotransmisores.
Dentro de los receptores endocannabinoides se han estudiado principalmente CB1 y CB2, aunque hoy en día aún se estudia también un tercer receptor GPR55, estos receptores se consideran ubicuos en el cuerpo humano y tienen una relación 10:1 comparado con los receptores opioides, éstos se expresan incluso en órganos intracelulares a diferencia de los receptores opioides.
¿Qué son los receptores CB1 y CB2?
CB1: se encuentran principalmente en sistema nervioso central y nociceptores aferentes. Se distribuyen principalmente en:
Corteza.
Ganglios de la base.
Ciertas partes del hipocampo.
Capa molecular del cerebelo.
Funciones del receptor CB1
Coordinación y control del movimiento.
Cognitivas superiores.
Respuesta al estrés y al dolor.
Regulación del sueño.
Mecanismos de recompensa.
Regulación de la temperatura corporal, vómito, náuseas y hambre.
CB2: se encuentran principalmente en células del sistema inmunitario y distribuidos en:
Nodos linfáticos.
Mastocitos.
Macrófagos.
Linfocitos.
Microglia en sistema nervioso central.
Médula ósea.
Bazo.
Amígdalas.
Ganglios.
Hígado.
Placenta.
Funciones del receptor CB2
Control de la liberación de citoquinas.
Desplazamiento o migración de las células que forman parte del sistema inmune.
Funciones inmunológicas.
El uso de Cannabis ¿Realmente quita los dolores?
Farmacodinamia de cannabinoides
La biodisponibilidad de cannabis depende de su presentación, cuando es fumada o vaporizada se estima que el THC¹ en marihuana es del 10-25% con una fase de distribución 0.5 horas. Su biodisponibilidad depende de la retención y profundidad y duración de la inhalación.
El pico de concentración ocurre a los 2 a 10 minutos. La biodisponibilidad oral del THC y CBD² es aproximadamente entre 6-20%. La absorción de ambas en el tracto gastrointestinal es buena; sin embargo experimentan metabolismo de primer paso; THC es metabolizado en un metabolito activo (11-dihidroxi-THC) y debido a que es altamente lipofílico tiene mayor volumen de distribución, su vida media es de 3-4 horas pero la vida media terminal es de 25 a 36 horas.
Cannabis y Cannabinoides
El cannabis es una planta que se utilizó por miles de años en distintas culturas alrededor del mundo para distintos fines, entre ellos, la medicina. La planta posee distintos principios activos, denominados cannabinoides.
El género cannabis pertenece a la familia Cannabaceae e incluye subespecies o variedades, cada una con características morfológicas y psicoactivas diferentes;ellas son:
Sativa: esta planta contiene alrededor de 400 compuestos, de los cuales aproximadamente 80 son compuestos de terpeno-fenólicos activos denominados colectivamente como cannabinoides.
Índica: tiene un potencial terapéutico que genera alivio del dolor y el malestar, reduce la ansiedad y el estrés, induce el sueño, ayuda a mitigar espasmos y convulsiones, reduce la inflamación y es un potente estimulante del apetito.
Ruderalis: ha sido utilizada para modificar la genética de las subespecies ya descritas, produciendo así plantas híbridas conocidas como autoflorecientes o «automáticas», es decir, que tienen un ciclo de vida corto, de aproximadamente 10 semanas.
Híbridas: son llamadas así las variedades de cannabis con un componente genético diferente a su original.
Los cannabinoides constituyen un conjunto de compuestos psicoactivos presentes en una resina secretada a partir de las hojas y brotes florecidos de la planta cannabis sativa. La potencia de los cannabinoides depende principalmente de la especie y el proceso de extracción. Actualmente se reconocen tres tipos generales de cannabinoides yellos son:
Fitocannabinoides: aquellos sintetizados naturalmente por la planta de cannabis.
Endógenos o endocannabinoides: producidos naturalmente por los mamíferos.
Cannabinoides sintéticos: es decir, aquellos que son creados en un laboratorio.
El uso de Cannabis ¿Realmente quita los dolores?
30 Patologías para el uso de cannabis
La combinación de dos factores, la numerosa cantidad de cannabinoides producidos por la planta (un centenar) y la función del sistema endocannabinoide (regular el buen funcionamiento de los procesos fisiológicos del cuerpo), permite que el cannabis tenga la facultad de ser utilizado como terapia paliativa, es decir que busca aminorar o eliminar los efectos secundarios de los tratamientos tradicionales, como terapia concomitante (para complementar y potenciar el efecto del tratamiento tradicional) o como terapia curativa, en numerosas patologías tales como:
Varios estudios de laboratorio sugieren que los cannabinoides pueden tener efectos antivirales y antibacterianos. Hemos informado sobre esto repetidamente en el boletín de la IACM. Sin embargo, no hay evidencia de que los cannabinoides individuales, como el CBD, CBG o THC, o las preparaciones de cannabis protejan contra la infección del virus del SARS-CoV 2 o puedan ser usados para tratar el Covid-19, la enfermedad producida por este virus.
Fuente: IACM (Asociación Internacional por los Medicamentos Cannabinoides)
Datos
¹ THC: Delta-9-tetrahidrocannabinol, Δ9-THC en su formulación química, conocido popularmente como THC. Es el principal componente estimulante de la planta. Actúa como euforizante, analgésico, antiemético y antiinflamatorio.
² CBD: Cannabidiol. Reduce el efecto psicoactivo del THC. Actúa como ansiolítico, antipsicótico, analgésico y antiespasmódico.
Medina Palma, Mildred E, 2020, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Ciudad de México. Disponible en: https://www.dolorypaliativos.org/index2.asp
Cannabinoides y dolor, 2017, ANMAT, Informe ultrarrápido de evaluacion de tecnologia sanitaria, Ministerio de Salud Presidencia de la Nación, pp: 1-41. Disponible en: https://www.anmat.gov.ar/ets/ETS_cannabis_y_dolor.pdf
Las personas con cáncer avanzado y que reciben cuidados paliativos parecen presentar:
Un mejor ajuste psicológico
Menos síntomas incómodos
Una mayor satisfacción
Mejoría en la comunicación
Mejor muerte sin necesidad de apurar la misma
La tasa de registro de pacientes en programas de cuidados paliativos ha aumentado en años recientes; sin embargo, este aumento se ve atenuado por una reducción en el tiempo de estadía en los programas de cuidados paliativos.
Este último hallazgo es de especial preocupación dada la relación entre una mayor estadía en los programas de cuidados paliativos con la percepción de los encargados de cuidados de los pacientes de una mejoría en la calidad de vida y una mayor satisfacción con la atención.
Factores demográficos que ayudan en la participación de los cuidados paliativos
Edad más joven
Estar casado
Sexo femenino
Raza blanca
Mayor seguridad económica
Región geográfica
En un estudio, las características de los médicos fueron más importantes que la características de los pacientes en determinar la participación en un programa de cuidados paliativos.
Esto puede reflejar la observación de que los pacientes conceden más control al oncólogo con el tiempo, sobre todo si las decisiones de tratamiento comprometen una quimioterapia sin intención curativa para el cáncer metastásico.
Hay muchas barreras potenciales al ingreso oportuno a un programa de cuidados paliativos. Las barreras se resumen en los siguientes párrafos sobre la base de si estas surgen predominantemente de la perspectiva de un paciente, los encargados de los pacientes, los médicos o del programa de cuidados paliativos, como los criterios de inscripción.
El propósito de esta sección es proveer al oncólogo médico perspectivas para que tome la decisión de inscribir el paciente en un programa de cuidados paliativos y alentar una conversación completa sobre dichos programas como una opción importante de cuidado en la EFV 〈etapa final de la vida〉 para aquellos pacientes de cáncer avanzado. El estudio relacionado provee estrategias potenciales para abordar algunas de las barreras del paciente.
Barreras del paciente
Los pacientes con frecuencia expresan la sensación de que es prematuro inscribirse en un programa de cuidados paliativos, y que ingresar en este tipo de programas significa estar desahuciado o que trastornara su relación con el oncólogo.
La dificultad de reconocer cuando ingresar a un programa de cuidados paliativos podría explicar la observación de que la tendencia al aumento de la utilización de dichos programas no conlleva a una reducción del tratamiento intensivo, incluyendo la admisión a una unidad de cuidados intensivos en la EFV.
Los pacientes podrían estar de acuerdo en ingresar a un programa de cuidados paliativos en los días finales de su vida solamente después de que el fracaso del tratamiento médico intensivo es obvio.
Dado el beneficio probable de pasar un mayor tiempo en un programa de cuidados paliativos, desde el punto de vida del paciente, los factores que predicen una menor estadía en un programa de cuidados paliativos podrían ser particularmente relevantes.
Un grupo de investigadores condujo un estudio retrospectivo de cohorte con 64.264 adultos de cáncer participantes en programas de cuidados paliativos.
16‰.Dieciséis por ciento estuvieron 3 días o menos, oscilando entre 11,4 y 24,5 % en los 12 programas de cuidados paliativos participantes.
En un análisis multivariante, los siguientes factores (oportunidad relativa [OR]) estuvieron independientemente relacionados con estadías cortas en los programas de cuidados paliativos.
¿Cómo decidir entrar en un programa de cuidados paliativos?
Barreras desde el punto de vista de la persona a cargo
En una encuesta con 53 personas a cargo de los cuidados de pacientes que murieron de cáncer de pulmón mientras estaban en programas de cuidados paliativos, solo 35 % de los encargados sintieron que el paciente debió haber recibido atención en un programa de cuidados paliativos durante más a tiempo.
Las tasas más altas de acuerdo en cuanto a las razones potenciales para diferir el ingreso a un programa de cuidados paliativos fueron en los siguientes 3 puntos de entrevista:
Continuación del tratamiento contra el cáncer (63 %).
Un decaimiento de la salud demasiado rápido para permitir el uso temprano de cuidados paliativos (55 %).
Falta de familiaridad con los servicios paliativos antes de inscribirse (42 %).
Solo 22 % de los encargados de pacientes estuvieron de acuerdo en que los familiares demoraron la inscripción en los programas de cuidados paliativos pensando que esto significaba abandonar la esperanza.
Barreras desde el punto de vista médico
En una encuesta con 273 médicos, 65 % estuvieron de acuerdo que una barrera para la admisión a un programa de cuidados paliativos fue la preferencia de los pacientes de recibir simultáneamente tratamiento contra el cáncer y atención en un programa de cuidados paliativos.
Casi la mitad de los médicos pensaba (de manera incorrecta) que los pacientes debían tener órdenes de no reanimar y de no intubar como requisitos para ser admitidos en un programa de cuidados paliativos.
La falta de conversaciones oportunas con oncólogos u otros médicos sobre los programas de cuidados paliativos y sus beneficios sigue siendo una barrera potencialmente remediable del carácter oportuno de referir el paciente a dichos programas.
¿Cómo decidir entrar en un programa de cuidados paliativos?
Barreras desde el punto de vista paliativo
La oficina de beneficios de programas de cuidados paliativos del Medicare 〈Estados Unidos〉 requiere que los médicos certifiquen la esperanza de vida cuando es menor de seis meses y el paciente renunció a los tratamientos curativos.
Los pacientes inscritos en programas de cuidados paliativos reciben todos los cuidados relacionados con su enfermedad terminal a través de estos programas, si bien la mayor parte de los reembolsos de dichos cuidados provienen de un viático fijo. Por tanto los programas de cuidados paliativos podrían tener criterios de admisión adicionales.
Un grupo de investigadores condujo una encuesta nacional en 591 programas de cuidados paliativos que reveló que 78 % de los programas presentaron al menos una política que podría restringir la admisión.
61 % de los pacientes no podría estar recibiendo quimioterapia
55 % no podría estar recibiendo nutrición parenteral total
40 % no podría estar recibiendo transfusiones
8 % restringía la admisión de pacientes alimentados mediante sondas
El porcentaje de programas de cuidados paliativos sin restricciones para la admisión varía por región geográfica, desde un porcentaje bajo (14 %) en el este-oeste de la región central sureña a un porcentaje alto (33 %) en la región sur atlántica.
Otro reto relacionado con la admisión en los programas de cuidados paliativos es que el deseo de suspender la quimioterapia no identifica a los pacientes que tienen una percepción alta de su necesidad de servicios paliativos.
Programa de cuidados paliativos
Unos investigadores condujeron entrevistas conjuntas con 300 pacientes de cáncer y 171 familiares a cargo del paciente, para determinar la necesidad percibida de cinco servicios paliativos esenciales que son:
Enfermeras.
Capellán.
Consejero.
Asistente de enfermería a domicilio.
Cuidados de relevo.
Los pacientes que desean abandonar la quimioterapia no tienen un grado diferente de percepción de necesidades. En un modelo multivariante los siguientes factores del paciente predijeron una mayor percepción de la necesidad de servicios paliativos:
Etnicidad afroamericana.
Menor apoyo social.
Peor estado funcional.
Más síntomas psicológicos.
Los siguientes factores familiares predicen una mayor percepción de la necesidad de servicios paliativos:
Deterioro de la salud auto notificada por las personas a cargo del paciente.
Persona a cargo que trabaja fuera del hogar.
Mal estado funcional del paciente.
¿Cómo decidir entrar en un programa de cuidados paliativos?
Información del autor
Instituto Nacional del Cáncer “Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud fue publicado originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer”.
Una proporción significativa (aproximadamente 30 %) de los pacientes con cáncer avanzado continúan recibiendo quimioterapia hacia la etapa final de la vida (EFV), entre estos, un porcentaje pequeño (2–5 %) recibe su última dosis de quimioterapia dentro de los 14 días previos a la muerte.
La quimioterapia que se administra en la EFV se relaciona con efectos adversos significativos, lo que resulta en hospitalizaciones prolongadas o un aumento en las probabilidades de morir en una unidad de cuidados intensivos.
Por tanto, la carencia de mejoría definitiva o significativa en la supervivencia conlleva a muchos médicos a aconsejarle a los pacientes descontinuar la quimioterapia sobre la base de un aumento desfavorable en la relación entre beneficio y riesgo.
Finalmente, la decisión de iniciar, continuar o desistir de la quimioterapia se realiza de forma colaborativa y es congruente con las expectativas de riesgos y beneficios del tratamiento dentro del contexto de las metas del paciente en cuanto a su cuidado.
Interrumpir la quimioterapia como decisión
Razones para seguir con la quimioterapia
Independientemente de los riesgos y beneficios, pueden llevar al paciente a preferir la quimioterapia y, potencialmente, valdría la pena explorarlas:
Los pacientes con cáncer expresan el deseo de soportar más complicaciones del tratamiento por menos beneficios que los pacientes sin cáncer.
Los pacientes informan que recibir quimioterapia facilita vivir en el presente, quizás al desviar su atención de la cercanía de la muerte. Sin embargo, los pacientes quieren que sus proveedores de salud pregunten personalmente sobre ellos y cómo les está yendo.
Los pacientes y los médicos podrían evitar mutuamente dialogar sobre las opciones diferentes a la quimioterapia debido a que sienten que es contradictorio al foco de proveer tratamiento.
La sedación paliativa se define como la disminución farmacológica deliberada del estado de consciencia, con el objetivo de aliviar los síntomas que son inaceptablemente angustiosos para el paciente además de resistentes a las intervenciones óptimas de cuidados paliativos.
Al considerar las peticiones del paciente sobre sedación paliativa, los médicos necesitan identificar cualquier sesgo personal que podría afectar de manera adversa su capacidad de responder de manera eficaz a tales solicitudes.
Puntos para ser considerados
No hay pruebas de que la sedación paliativa acorte la esperanza de vida cuando se administra en los últimos días de vida.
El objetivo de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento resistente al tratamiento.
Los argumentos sobre la sedación paliativa pueden conducir a introspecciones sobre cómo cuidar mejor a un moribundo. Por ejemplo, las peticiones de sedación paliativa puede aumentar las oportunidades de entender las implicaciones de los síntomas de la persona que sufre y alentar al médico para que pruebe otras intervenciones para aliviar los síntomas.
Cuando se enfrentan con una solicitud de paliación sedativa, los profesionales de la salud tienen que tomar en cuentas sus propios sesgos culturales y religiosos y reflejar los compromisos que como médicos, acuerdan con el moribundo.
¿Es apropiada la sedación paliativa?
Las siguientes preguntas sirven para organizar las conversaciones de si es apropiada la sedación paliativa dentro del equipo médico y entre médicos, pacientes y familiares:
¿Cuáles son las indicaciones para la sedación paliativa?
¿Recibió el paciente cuidados paliativos óptimos con insuficientesedación paliativa?
¿Cuál es el estado de consciencia que se espera?
¿Se mantendrá la sedación paliativa de manera continua hasta el fallecimiento o se ajustará para revaluar el sufrimiento del paciente?
¿Cuáles son los planes para descontinuar o mantener la hidratación, nutrición u otros tratamientos potencialmente vitales (TPV)?
Indicaciones para la sedación paliativa
Las dos indicaciones más amplias para la sedación paliativa son los síntomas físicos resistentes al tratamiento y las aflicciones existenciales o de angustia psicológica resistentes al tratamiento.
Un estudio retrospectivo en el MD Anderson Cancer Center en Houston contó con la participación de 1207 pacientes que fueron admitidos a la unidad de cuidados paliativos. Se usó la sedación paliativa en 15 % de las admisiones.
Las indicaciones más comunes fueron delirium (82 %) y disnea (6 %). El uso de sedación paliativa para los síntomas psicológicos o existenciales resistentes es sumamente polémico.
En una encuesta para determinar las actitudes y experiencias de más de 1000 médicos estadounidenses sobre la sedación intencional para inducir inconsciencia hasta la muerte, reveló que 68 % de los que respondieron se opusieron a la sedación por aflicción existencial.
Es de notar, que solo 10 % de los médicos que respondieron habían prescrito sedación paliativa en los 12 meses precedentes. Una encuesta previa llevada a cabo por el mismo grupo de investigación informa que sólo 18 % de los médicos encuestados presentaron objeción al “sedar hasta la inconsciencia a los moribundos” sin una indicación específica.
Una de las presuntas objeciones o preocupaciones relacionadas con la sedación paliativa para la aflicción psicológica o existencial resistente al tratamiento es el de una depresión no reconocida pero que presuntamente tenga remedio.
Sedación paliativa
Objeciones o preocupaciones
1) Si el principio de efecto doble, la fundamentación ética del uso de sedación paliativa para la aflicción física resistente al tratamiento, es una justificación adecuada.
2) Las expectativas culturales sobre el sufrimiento psicológico o existencial en la EFV. El principio de efecto doble se basa en el concepto de proporcionalidad.
Indica que el efecto esperado de la sedación paliativa (alivio del sufrimiento) podría justificar las consecuencias inevitables e involuntarias (reducción de la esperanza de vida o pérdida de la capacidad de interactuar con sus seres queridos) si el resultado (positivo) esperado tiene un valor mayor que el resultado (negativo) involuntario.
Por tanto, en los casos de sedación paliativa para la aflicción psicológica o existencial resistente al tratamiento, la percepción de que la sedación paliativa no se justifica, podría reflejar la devaluación de la aflicción relacionada con dicho sufrimiento o que no se han explorado suficientemente otros medios con menos consecuencias negativas.
Grado de sedación previsto
Otra decisión es si el grado de sedación intencional es para provocar un estado de inconsciencia o un grado relacionado con el alivio de la aflicción que se le atribuye a los síntomas físicos y psicológicos.
En una encuesta a médicos estadounidenses, dos tercios de los entrevistados sentían que el grado de inconsciencia era una consecuencia involuntaria y aceptable de la paliación sedativa, pero que la inconsciencia provocada era inaceptable.
Este resultado se puede relacionar con el sentido de proporcionalidad. Un estudio cualitativo con 54 médicos que habían administrado sedación paliativa indicó que los médicos que estuvieron más preocupados con asegurarse de aliviar el sufrimiento, estaban más dispuestos a administrar sedación paliativa hasta provocar un estado de inconsciencia.
Los médicos que escogieron una sedación ligera, se guiaron más por su evaluación de la condición del paciente.
Duración prevista de la sedación
Si el médico anticipa que un síntoma angustiante mejorará con el tiempo, el médico debe comunicarle al paciente cualquier recomendación sobre la reducción deliberada en la profundidad de la sedación para evaluar la persistencia de los síntomas.
En datos publicados citados con anterioridad, la sedación paliativa por el delirium o la disnea era reversible en 23 % de los pacientes admitidos en una unidad de cuidados paliativos.
Por otro lado, las disminuciones deliberadas de la profundidad de la sedación pueden ser apropiadas si se desea mantener la comunicación con los seres queridos.
Función de posibles TPV durante la sedación paliativa
La intención de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento; no es acortar la vida.
La decisión de descontinuar o mantener tratamientos como la hidratación o nutrición artificial requiere una revisión de los objetivos de cuidado del paciente y el potencial de perjuicio o beneficio.
En general, la ausencia de pruebas que justifiquen los beneficios parece justificar las recomendaciones de obviar los TPV en el contexto de la sedación paliativa.
Por otro lado, abre las puertas de la comunicación y un grado de concientización respetuoso y sensible a las preferencias del paciente que son importantes mantener durante el proceso de muerte, de tal forma que el médico no debe exagerar el riesgo potencial de la hidratación y la nutrición. Hay consenso sobre el hecho de que las decisiones sobre los TPV son distintas de la decisión de administrar sedación paliativa.
Sedación paliativa
Información del autor
“Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud. Instituto Nacional del Cáncer “
“La dama y la muerte” Un video sobre la muerte digna
“La Dama y la muerte” es un cortometraje español dirigido por Javier Recio y producido por Kandor Moon y Moon España.
Fue nominado al Oscar como Mejor Corto de Animación, y ganador del Premio Goya en la misma categoría en 2009.
Es un cortometraje que hace reflexionar sobre la muerte como parte de la vida y la necesidad de muchos profesionales de la salud por combatirla a cualquier precio.
El director del corto, Javier Recio, comentó en una entrevista realizada en el diario El País:
“Quería reivindicar el derecho que todo ciudadano debería tener a una muerte digna, sin entrar en ningún tipo de polémicas relacionadas con la eutanasia”. (Entrevista en El País, 7/02/2010.)
Gracias por leer y mirar Vídeo sobre la muerte digna !!!
Muchos pacientes con cánceren estadio avanzado expresan su deseo de morir en el hogar, pero muchos morirán en el hospital u otro centro. Los pacientes que fallecen en el hogar, sin embargo, parecen mostrar una mejor calidad de vida que los pacientes que mueren en el hospital o la unidad de cuidados intensivos, y las personas encargadas en estado de duelo parecen tener menos dificultad para adaptarse.
Morir en el hogar se relaciona también con un mejor control de los síntomas y preparaciónpara la muerte y con la percepción de las personas encargadas de una mayor calidad de muerte.
La participación en programas de cuidados paliativos aumenta las probabilidades de expresar el deseo de morir en el hogar, pero se necesita prestar atención cuidadosa en cuanto al apoyo a los encargados del paciente y el control de los síntomas.
Elegir dónde morir
Un grupo de investigadores analizó una cohorte de 5837 pacientes de programas de cuidados paliativos con cáncer terminal en quienes ya se había determinado la preferencia de morir en el hogar. De los 5837 pacientes, 4336 (79 %) prefirieron morir en el hogar. Fue más probable que los pacientes que prefirieron morir en el hogar así lo hicieran.
Factores relacionados con morir en el hogar
Estar casado.
Al menos una visita del programa de cuidados paliativos por día en los primeros cuatro días.
Disponibilidad de instrucciones por adelantado.
Por el contrario, fue menos probable que los pacientes murieran en el hogar si tenían:
Dolor moderado o grave.
Mejor estado funcional medido con la Palliative Performance Scale.
Sin embargo, no todos los pacientes prefieren morir en el hogar, por ejemplo, los pacientes que no están casados, personas que no son de raza blanca y las personas mayores. Por tanto, el oncólogo debe tratar de facilitar un diálogo sobre el sitio preferido para morir y planificar cómo sobreponerse a cualquier barrera de morir en el lugar preferido.
Instituto Nacional del Cáncer “Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud fue publicado originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer”.
Las peticiones de precipitar la muerte o las declaraciones que expresen el deseo de morir varían de una expresión de un deseo temporal o pasivo, hasta un interés duradero en intervenciones para finalizar la vida o declaraciones de la intención de planificar o cometer un suicidio. No hay datos disponibles sobre la frecuencia de las peticiones de precipitar la muerte.
La petición de precipitar la muerte provee al médico oncólogo la oportunidad de explorar y responder al paciente moribundo de una manera atenta y compasiva.
Solicitud de precipitar la muerte
Razones para acelerar la muerte, desde la perspectiva del paciente
Dolor incontrolable u otros síntomas físicos que disminuyen la calidad de vida.
Pérdida de la identidad personal y las relaciones sociales.
Para evitar ser una carga para los demás.
Los estudios citados resumen las perspectivas del paciente. Las encuestas de profesionales de la salud muestran resultados y razones similares.
El deseo de morir – Solicitud de precipitar la muerte
Respuesta ante las solicitudes
Las recomendaciones se fundamentan en los principios de orientación y opinión de expertos. No hay estudios específicos disponibles.
La primera consideración y la más importante para los profesionales de la salud es estarconscientes de sus propias reacciones ante las peticiones o enunciaciones.
Es de suma importancia que el oncólogo exprese una actitud de aceptación y apoyo. Los proveedores que se sienten muy incómodos para participar en diálogos necesitan explicarle al paciente la necesidad de derivarlos a otro profesional para que lo ayude.
Otros consejos prudentes incluyen lo siguiente
Esté abierto a las preocupaciones.
Evalúe otros factores contribuyentes.
Responda los asuntos específicos.
Concluya los diálogos resumiéndolos y con un plan.
El deseo de morir - Solicitud de precipitar la muerte
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Tos en la agonía
La tos es un síntoma relativamente común en los pacientes de cáncer avanzado cercanos a la Etapa Final de la Vida/EFV/.
En un estudio pequeño, 33 % de los pacientes de cáncer avanzado ingresados en un programa de cuidados paliativos y quienes completaron la Memorial Symptom Assessment Scale informaron que la tos era un síntoma problemático.
Esto se compara con una prevalencia de falta de energía (68 %), dolor (63 %) y disnea (60 %). El tratamiento de la tos problemática en pacientes en las últimas semanas y días de vida es mayormente empírico, si bien la imaginología diagnóstica o evaluativa ocasionalmente presenta algún valor.
En otro estudio con pacientes de cáncer avanzado ingresados en una unidad de cuidados paliativos agudos, la prevalencia de la tos osciló entre 10 y 30 % en las últimas semanas de vida.
Sin embargo, investigaciones simples como revisar los medicamentos o buscar antecedentes de los síntomas compatibles con una enfermedad de reflujo gastroesofágico se justifica debido a que algunos medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) causan tos, o una receta para antiácidos podría proporcionar alivio. Además, los pacientes podrían tener afecciones comórbidas que contribuyen a la tos.
El reflejo de la tos protege los pulmones de materiales nocivos y despeja el exceso de secreciones. El reflejo se inicia por estimulación de receptores periféricos de la tos, que se transmiten al tronco encefálico por el nervio vago.
La activación del mecanismo central del “centro de tos” causa una profunda inspiración seguida de espiración contra la glotis cerrada; luego la glotis se abre, permitiendo la salida de aire.
Enfoque empírico de la Tos
Expectorantes
Estos aumentan el líquido bronquial y reducen la viscosidad de las secreciones, lo que mejora las probabilidades de despejar exitosamente las flemas. La guaifenesina está disponible por lo general sin receta médica entre los remedios para la tos y el resfriado común. La dosis razonable es de 200 a 400 mg cada 4 a 6 horas.
Antimuscarínicos
Disminuyen las secreciones orales, lo que puede iniciar el reflejo de la tos si el paciente tiene disfagia.
Los antimuscarínicos son un grupo de fármacos que bloquean los receptores muscarínicos en el sistema nervioso parasimpático. Estos receptores son responsables de mediar las respuestas a la acetilcolina, un neurotransmisor involucrado en la transmisión nerviosa en el sistema nervioso autónomo.
El sistema nervioso autónomo controla funciones involuntarias del cuerpo, como: frecuencia cardíaca, contracción de los músculos lisos en los órganos internos y la secreción de glándulas. Se divide en dos partes principales: el sistema nervioso simpático, que generalmente promueve respuestas de “lucha o huida”, y el sistema nervioso parasimpático, que regula las respuestas de “descanso y digestión”.
Los antimuscarínicos se utilizan con finos medicamentos para bloquear la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos y, por lo tanto, inhibir las respuestas del sistema nervioso parasimpático. Entre los efectos que pueden producir se incluyen:
Disminución de la frecuencia cardiaca.
Relajación del músculo liso en órganos como el tracto gastrointestinal, el tracto urinario y las vías respiratorias.
Reducción de la producción de saliva y sudor.
Dilatación pupilar y alteraciones visuales.
Los antimuscarínicos se utilizan para el tratamiento de diversas afecciones, como trastornos gastrointestinales, enfermedades pulmonares obstructivas, vejiga hiperactiva, y en situaciones donde es necesario disminuir las secreciones (por ejemplo, antes de una cirugía). También pueden ser útiles para contrarrestar algunos efectos secundarios de ciertos medicamentos.
Antitusivos de acción central
Suprimen el presunto centro de la tos en el tronco encefálico. Todos los opiáceos tienen propiedades antitusivas.
El dextrometorfano está disponible sin prescripción médica entre los medicamentos para la tos. La codeína se prescribe por lo general inicialmente; si no es eficaz, el paciente recibe un opiáceo más potente como la morfina. Sin embargo, las pruebas indican que la morfina o la hidrocodona son los preferidos.
El uso de broncodilatadores, corticosteroides o esteroides inhalados está restringido a indicaciones específicas, dados los riesgos y la falta de pruebas sobre el beneficio fuera de las indicaciones específicas.
Instituto Nacional del Cáncer “Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud fue publicado originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer”.
Etapa final de la vida (EFV) – Descripción general
Las preferencias de los pacientes y sus familiares podrían contribuir a los patrones de atención del paciente en la EFV.
Los pacientes recuerdan las conversaciones sobre la EFV, la atención espiritual o los cuidados paliativos tempranos, sin embargo, se relacionan con un tratamiento menos radical en la EFV o una mayor utilización de los programas de cuidados paliativos.[3–7]
Etapa final de la vida
Además, las muertes en un hospital se relacionaron con una calidad de vida más precaria y un aumento en el riesgo de enfermedad psiquiátrica entre las personas, ya afligidas, encargadas del cuidado del paciente.[8]
Por tanto, es importante ayudar al paciente y su entorno familiar a expresar sus objetivos y preferencias en los cuidados que se administran cerca de la EFV.
Este artículo provee a los médicos información acerca de la anticipación de la EFV; los síntomas comunes a los pacientes terminales, incluyendo las últimas horas y días, y las consideraciones sobre el tratamiento.
También se enfatizan las decisiones que por lo general toman los pacientes, sus familiares y los médicos, con sugerencias sobre los enfoques.
El propósito de este sumario es proveer información esencial para un cuidado de alta calidad en la EFV.
Sociedad Estadounidense del Cáncer: datos y cifras sobre el cáncer 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016.
Goodman DC, Fisher ES, Chang CH, et al .: Calidad de la atención al cáncer al final de la vida para los beneficiarios de Medicare: análisis regionales y específicos de hospitales. Lebanon, NH: Instituto Dartmouth de Política de Salud y Práctica Clínica, 2010.
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Instituto Nacional del Cáncer “Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud fue publicado originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer”.
La prevalencia del estreñimiento oscila entre 30 y 50 % en los últimos días de vida. El uso de laxantes en pacientes cuya muerte es inminente tiene beneficios limitados. Dichos pacientes por lo general presentan disfagia y una ingesta oral precaria.
Estreñimiento
El estreñimiento puede deberse a varios factores, como la disminución de la ingesta de alimentos y líquidos, la inmovilidad, efectos secundarios de medicamentos, y cambios en el sistema digestivo debido a la enfermedad terminal.
Es importante mantener al paciente lo más cómodo posible. Se pueden utilizar laxantes suaves y ajustar la dieta para incluir alimentos ricos en fibra. También se pueden administrar enemas o supositorios bajo la supervisión de un profesional de la salud.
El tratamiento del estreñimiento con pocos días de esperanza de vida está guiado por los síntomas. Si están indicados, los laxantes se pueden administrar de forma rectal (por ejemplo, bisacodilo o enemas).
Disfagia
La disfagia, o dificultad para tragar, puede ser causada por debilidad muscular, efectos secundarios de la medicación, obstrucciones, o la progresión de la enfermedad terminal.
La disfagia funcional y la estructural se presentan en una proporción grande de pacientes de cáncer en los últimos días de vida.
Por lo general, los pacientes presentan específicamente dificultad para deglutir tanto sólidos como líquidos, que a menudo se relaciona con anorexia y caquexia.
Disfagia
En un estudio con pacientes de cáncer, se continuó la administración oral de opiáceos:
62 % de los pacientes cuatro semanas antes de morir
43 % a una semana de morir
20 % a 24 horas de morir
La implicación clínica es que las medicinas esenciales podrían administrarse a través de otras rutas, como las intravenosas, subcutáneas, rectales y transcutáneas. Los medicamentos no esenciales se descontinúan.
No hay conocimiento de que los suplementos alimentarios sean beneficiosos y de hecho pueden aumentar el riesgo de aspiración e infección.
En vez de alimentación con sondas o de ordenar que no se alimente por boca, es razonable proveer una pequeña cantidad de comida para que el paciente disfrute y tal vez exprese el deseo de comer.
Clasificación disfagia
La disfagia, que es la dificultad para tragar, se clasifica principalmente en dos tipos: disfagia orofaríngea y disfagia esofágica.
La disfagia orofaríngea ocurre en la fase inicial del proceso de deglución y está relacionada con problemas en la boca, la faringe o los músculos que controlan el inicio del reflejo de deglución, a menudo causada por trastornos neurológicos, como el accidente cerebrovascular.
La disfagia esofágica, por otro lado, se manifiesta como una sensación de que el alimento se atasca en la garganta o en el pecho después de iniciar la deglución, y suele estar relacionada con obstrucciones o problemas en el esófago, como el reflujo gastroesofágico o estenosis esofágica.
Estreñimiento y Disfagia en los últimos días de vida
El estreñimiento y la disfagia son problemas comunes en pacientes en los últimos días de vida, especialmente en cuidados paliativos. Ambos síntomas afectan la calidad de vida y pueden ser causados por diversos factores, como la disminución de la ingesta de alimentos, inmovilidad y efectos secundarios de la enfermedad terminal.
El tratamiento del estreñimiento implica el uso de laxantes suaves y ajustes en la dieta, mientras que la disfagia puede abordarse mediante cambios en la consistencia de alimentos y líquidos, con la posibilidad de considerar la alimentación por sonda en casos específicos.
El tratamiento de la disfagia en los últimos días de vida puede implicar modificar la consistencia de los alimentos y líquidos, utilizando espesantes o adaptando la dieta a texturas más suaves. En algunos casos, se puede optar por la alimentación por sonda, pero esto debe discutirse cuidadosamente con el equipo médico y los familiares para asegurar que sea coherente con los deseos y valores del paciente.
La comunicación abierta entre el paciente, la familia y el equipo médico es esencial, y la atención paliativa se centra en mejorar la calidad de vida y respetar las preferencias del paciente. La supervisión de profesionales de la salud especializados en cuidados paliativos es crucial para asegurar intervenciones seguras y alineadas con los objetivos del cuidado al final de la vida.
Estreñimiento y Disfagia en los últimos días de vida
Instituto Nacional del Cáncer “Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud fue publicado originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer”.
Las últimas semanas y días de vida de una persona son un periodo crucial que involucra aspectos emocionales, físicos y espirituales. Durante este tiempo, es común que se produzcan cambios significativos en la salud y el bienestar del paciente.
Anticipación del final de la vida
Para proveer cuidados excelentes en la etapa final de la vida (EFV) se requiere la capacidad de anticipar el momento de enfocarse principalmente en paliar los síntomas y en la calidad de vida en vez del tratamiento de la enfermedad.[1]
Ciertas manifestaciones como la anorexia o el delirium indican que el paciente se está acercando a los últimos meses o semanas de vida.[2]
Otra estrategia es la de seguir la evolución del estado funcional del paciente y observar los cambios para determinar cuándo enfocarse más en la paliación y menos en el tratamiento de la enfermedad.
Un grupo de investigadores [3] analizaron de manera retrospectiva a casi 71 000 puntajes de Palliative Performance Scale (PPS) que se obtuvieron de una cohorte de 11 374 pacientes adultos con cáncer del ámbito ambulatorio, quienes fueron evaluados por médicos y enfermeras al momento de la visita clínica.
El PPS es una escala de 11 puntos que describe:
-La capacidad de deambulación del paciente
-El grado de actividad
-Las manifestaciones de la enfermedad
-La capacidad de autocuidarse
-La ingesta nutricional
-El grado de consciencia
Los investigadores asignaron al paciente a uno de los siguientes estadios:
Estable (puntaje PPS, 70–100).
Transición (puntaje PPS, 40–60).
EFV (puntaje PPS, 10–30).
Muerte.
De los 4806 pacientes que murieron durante el transcurso del estudio, se notificó que 49 % estaban en estadio de transición y 46 % en estado estable.
Para un paciente en estadio de transición, la probabilidad de morir en el plazo de un mes fue 24,1 %, menor que para los pacientes en EFV (73,5 %).
Los resultados indican que una medición en serie del PPS podría ayudar al paciente y a los médicos en identificar el enfoque para la EFV.
Las últimas semanas y días de vida
Información del autor
Lorenz K, Lynn J, Dy S, et al .: Medidas de calidad para el cuidado del cáncer: síntomas y cuidado al final de la vida. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) (137): 1-77, 2006.
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El estertor agónico, también se conoce como secreciones excesivas, se presenta cuando la saliva y otras secreciones se acumulan en la orofaringe y en las vías respiratorias superiores en los pacientes que están demasiado débiles para despejar la garganta.
El estertor no parece afligir al paciente; sin embargo, los familiares podrían percibirlo como una disnea que no ha sido tratada.
Por tanto, la familia se beneficiará de saber la naturaleza de estos síntomas y que el estertor no está relacionado con la disnea.
El estertor indica que la muerte es inminente y tiene una incidencia de aproximadamente 50 a 60 % en los últimos días de vida y una mediana de inicio de 16 a 57 horas antes de la muerte.
Estertor agónico
Tipos de estertor
Estertor agónico real, o tipo 1, que probablemente se debe a secreciones salivales.
Pseudo Estertor agónico, o tipo 2 que se debe probablemente a secreciones bronquiales más profundas, debidas a una infección, tumor, retención de líquido o aspiración.
En una revisión retrospectiva de historias clínicas, el estertorse alivia en más de 90 % de los pacientes con secreciones salivares, mientras que los pacientes con secreciones de origen pulmonar tuvieron menos probabilidades de responder ante el tratamiento.
Los resultados de varios ensayos clínicos que examinaron varios fármacos para el tratamiento del estertor agónico han sido negativos.
En un ensayo pequeño controlado, aleatorizado, con enmascaramiento doble, que comparó la escopolamina con solución salina, no se encontró significancia estadística. Otro estudio aleatorizado no reveló diferencia alguna entre laatropinay el placebo.
Los resultados de otros estudios controlados aleatorizados que examinaron la octreotida, el glicopirronio, y el butilbromuro de hioscina versus la escopolamina, también fueron negativos.
A pesar de la falta de pruebas, los tratamientos farmacológicos se usan con frecuencia en el ejercicio clínico.
Entre las opciones que se describieron anteriormente, se prefiere el glicopirronio debido a la poca probabilidad que penetre al sistema nervioso central, y se tiene conocimiento de menos efectos secundarios con el glicopirronio que con otros fármacos antimuscarínicos, que empeoran el delirium.
El glicopirronio está disponible de forma parenteral y en forma de tableta oral. Las dosis oscilan típicamente entre 1 y 2 mg orales y 0,1 a 0,2 mg intravenosos o subcutáneos cada 4 horas, o por infusión intravenosa continua a una tasa de 0,4 mg a 1,2 mg por día.
Cambiar el paciente de posición puede ser útil, así como succionar el exceso de secreciones.
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Eldolordurante la agonía, que es el periodo cercano a la muerte, es una preocupación importante en el cuidado de pacientes terminales. La gestión del dolor en este contexto es esencial para mejorar la calidad de vida y proporcionar un cuidado compasivo.
Es importante tener en cuenta que el manejo del dolor en la agonía es parte integral de los cuidados paliativos y requiere una atención compasiva y multidisciplinaria. Los equipos médicos, enfermeros, trabajadores sociales y especialistas en cuidados paliativos colaboran para asegurar que el paciente tenga un final de vida lo más cómodo y libre de dolor posible. La atención individualizada y la empatía son fundamentales en este contexto delicado.
El dolor en la agonía puede tener un impacto emocional significativo. El apoyo psicológico, tanto para el paciente como para la familia, es clave para abordar aspectos emocionales y proporcionar consuelo.
Dolor
La prevalencia de dolor es entre 30 y 75 % en los últimos días de vida. La evaluación del dolor podría verse complicada por el delirium.
Muchos pacientes temen al dolor descontrolado durante los días finales de vida pero la experiencia indica que la mayoría de pacientes obtienen alivio del dolor y que raras veces se indica dosis altas de opiáceos.
De hecho, la intensidad promedio de dolor por lo general disminuye al acercarse el paciente a sus últimos días.
Opiáceos
Algunos pacientes, familiares y profesionales sanitarios expresan la preocupación de que el uso de opiáceos puede acelerar la muerte. Varios estudios refutan estos miedos de que los opiáceos aceleren la muerte.
En varias encuestas sobre el uso de dosis altas de opiáceos en programas de cuidados paliativos, no se encontró relación alguna entre las dosis de opiáceos y la supervivencia.
Los principios del manejo del dolor siguen siendo similares al de los pacientes que comienzan la trayectoria de la enfermedad, donde los opiáceos son la opción estándar.
Debido a que en este período el estado de consciencia puede disminuir y ladegluciónse vuelve difícil, los médicos deben considerar con anticipación rutas alternas a la administración oral.
Se utilizan analgésicos, como opioides, para controlar el dolor. Estos medicamentos se administran de manera cuidadosa y ajustada según la respuesta del paciente.
Vías de administración de fármacos
En un estudio, a medida que los pacientes se acercaron a la muerte, aumentó el uso intermitente de inyecciones subcutáneas e infusiones subcutáneas o intravenosas.
Tanto las vías intravenosas como subcutáneas son eficaces para la administración de opiáceos y otros fármacos en el entorno hospitalario o en el hogar.
Para aquellos pacientes que no tienen una vía de acceso o catéter, la administración intermitente o subcutánea continua constituye una vía eficaz e indolora de administración.
Agonizar de dolor
Agonizar de dolor es experimentar un sufrimiento extremo e insoportable, donde el dolor es tan intenso que domina todos los sentidos y la conciencia. Es un estado en el que la persona siente que el malestar físico o emocional la está consumiendo, dejando poca o ninguna capacidad para pensar o moverse con normalidad.
En este estado, cada segundo se convierte en una lucha por soportar el tormento, con el cuerpo o la mente al borde de su límite.
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La muerte inminente o el acto de morir, se refiere al proceso en el que un paciente, que se espera que muera en un plazo de 3 días, exhiba una mirada de síntomas.
En los días finales de vida, los pacientes exhiben con frecuencia una disminución progresiva en las siguientes funciones:
Neurocognitivas.
Cardiovasculares.
Respiratorias.
Gastrointestinales.
Genitourinarias.
Musculares, lo que es característico del proceso de muerte.
Agonía
Se puede usar un número sumamente específico de signos clínicos para ayudar al médico a establecer el diagnóstico de muerte inminente (es decir, a días de morir).
La muerte inminente es un asunto diagnóstico más que un fenómeno pronóstico ya que es un proceso fisiológico irreversible.
Diagnosticar la muerte
La capacidad de diagnosticar una muerte inminente con seguridad es de suma importancia para los médicos ya que esto puede afectar la comunicación con los pacientes y sus familiares, y permite fundamentar decisiones complejas en cuanto al cuidado de la salud, como:
El alta del hospital
Descontinuar los medicamentos recetados
La nutrición artificial
El uso de medidas para mantener vivo al paciente
El ingreso a una vía de cuidados clínicos.
Fármacos en la agonía
Ya que los médicos por lo general sobreestiman la supervivencia, a menudo dudan en diagnosticar una muerte inminente si no tienen pruebas adecuadas que lo sustenten.
Un estudio examinó cinco signos en los pacientes de cáncer, comenzando en el momento en que se reconoció el proceso activo de muerte.
Los investigadores informaron que:
La mediana de tiempo hasta la muerte desde el inicio del estertor agónico fue de 23 horas.
Desde el inicio de la respiración con movimiento mandibular, 2,5 horas.
Desde el inicio de cianosis en las extremidades, 1 hora.
Desde el inicio de la ausencia de pulso en la arteria radial, 2,6 horas.
En el estudio Investigating the Process of Dying se examinó de manera sistemática los signos físicos de 357 pacientes consecutivos de cáncer. Entre los diez signos físicos importantes, hubo tres signos tempranos y siete tardíos.
Signos tempranos
Los signos tempranos fueron sumamente frecuentes, ocurrieron más de una semana antes de la muerte, y presentaron un valor de pronóstico moderado de que el paciente moriría en 3 días. Entre los signos tempranos se encuentran los siguientes:
Disminución del grado de consciencia (puntaje del Richmond Agitation Sedation Scale de –2 o menos).
Reducción del estado funcional (puntaje del Palliative Performance Scale ≤20 %).
Disfagia para líquidos.
Signos tardíos
Los signos tardíos se presentan mayormente en los últimos tres días de vida, fueron menos frecuentes, y sumamente específicos de muerte inminente en 3 días. Los signos tardíos incluyen los siguientes:
Pulso impalpable en la arteria radial.
Respiración con movimiento mandibular.
Disminución de la diuresis.
Respiración Cheyne-Stokes.
Estertor agónico.
Períodos de apnea.
Cianosis periférica.
Cianosis periférica
Signos físicos
Los cocientes de verosimilitud positivos (LR) de la falta de pulso en la arteria radial (LR, 15,6).
Respiración con movimiento mandibular (LR positivo, 10).
Disminución de la diuresis (≤200 cc/d) (LR positivo, 15,2).
Estos signos físicos pueden ser útiles para el diagnóstico de muerte inminente. De acuerdo con la baja sensibilidad de esta prueba, la ausencia de estos signos no descarta la muerte inminente.
En un estudio observacional prospectivo en el que se evaluaron los signos vitales durante los últimos 7 días de vida, se informó que la presión arterial y la saturación de oxígeno disminuyeron a medida que se acercaba la muerte.
No obstante, una gran proporción de pacientes presentó signos vitales normales, incluso durante las últimas 12 horas de vida.
Los cambios moderados en los signos vitales en comparación con los valores iniciales no son un indicio certero de muerte inminente en 3 días, aunque tampoco la descarta.
Por lo tanto, es dificultoso predecir la muerte aunque se lleven a cabo observaciones cuidadosas y repetidas.
Síntomas de muerte próxima
Enfrentando los Desafíos de la Etapa Terminal
Cuando un ser querido se enfrenta a una enfermedad grave, es crucial comprender los signos que podrían indicar que su tiempo con nosotros está llegando a su fin. Reconocer estos signos puede ayudar a brindar el cuidado y el apoyo adecuados durante estos momentos difíciles.
Debilidad y Fatiga Extrema
Uno de los signos más comunes de una muerte inminente es el empeoramiento de la debilidad y el cansancio. La persona puede sentir la necesidad de dormir casi todo el tiempo, pasando la mayor parte del día en la cama o descansando.
Pérdida de Peso y Masa Muscular
A medida que la enfermedad progresa, es posible que se observe una pérdida de peso significativa, así como una disminución o pérdida de masa muscular. Estos cambios físicos pueden ser indicativos de que el cuerpo está comenzando a debilitarse.
Falta de Apetito y Dificultades para Comer
Otro signo a tener en cuenta es la falta de apetito y las dificultades para comer o tragar líquidos. La persona puede mostrar poco interés en la comida y puede experimentar molestias al intentar ingerir alimentos.
Cuidado en los Últimos Días
Durante los días finales, es fundamental brindar cuidados especiales y atención compasiva a quienes están en esta etapa de la vida. Es importante asegurarse de que la persona esté lo más cómoda posible y rodeada de amor y apoyo.
Comunicación y Síntomas Agónicos
Es importante recordar que muchos pacientes en la etapa terminal pueden experimentar trastornos de la conciencia que dificultan la comunicación. Además del dolor y la dificultad para respirar, pueden manifestar incomodidad a través de movimientos, gemidos y agitación.
Apoyo y Comprensión
En estos momentos difíciles, es crucial brindar apoyo emocional y comprensión tanto a la persona que se enfrenta a la muerte como a sus seres queridos. La empatía y la compasión pueden marcar una gran diferencia en la calidad de vida durante esta etapa final.
Reconocer los signos de una muerte inminente puede ser difícil, pero es fundamental para proporcionar el cuidado adecuado y el apoyo necesario a quienes están enfrentando el final de su vida. Al estar atentos a estos signos y brindar amor y compasión, podemos ayudar a hacer que este momento sea lo más tranquilo y confortable posible para todos los involucrados.
Otros signos tardíos
Muchos otros signos tardíos que se han detectado y resultan útiles para el diagnóstico de una muerte inminente son los siguientes:
Pupilas arreactivas (LR positivo, 16,7; intervalo de confianza [IC] 95 %, 14,9–18,6).
Disminución de la respuesta a estímulos verbales (LR positivo, 8,3; IC 95 %, 7,7–9).
Disminución de la respuesta a estímulos visuales (LR positivo, 6,7; IC 95 %, 6,3–7,1).
Incapacidad de cerrar los párpados (LR positivo, 13,6; IC 95 %, 11,7–15,5).
Caída del surco nasogeniano (LR positivo, 8,3; IC 95 %, 7,7–8,9).
Hiperextensión del cuello (LR positivo, 7,3; IC 95 %, 6,7–8).
Gruñidos de las cuerdas vocales (LR positivo, 11,8; IC 95 %, 10,3–13,4).
Hemorragia gastrointestinal superior (LR positivo, 10,3; IC 95 %, 9,5–11,1).
En conclusión, los signos que se manifiestan en el lecho de muerte podrían ayudar a los médicos a diagnosticar una muerte inminente con mayor precisión, lo que a su vez, ayuda en la toma de decisiones clínicas y en la comunicación con los familiares.
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La mioclonía en la etapa final de la vida se refiere a movimientos musculares involuntarios y repentinos que pueden ocurrir en pacientes que se encuentran cerca del final de su vida. Estos movimientos pueden ser leves o más pronunciados y pueden afectar a diferentes partes del cuerpo. La mioclonía terminal es un fenómeno común en algunos pacientes al final de su vida y puede ser causada por diversas razones.
Mioclonía
La mioclonía se define como movimientos involuntarios repentinos a causa de contracciones musculares generalizadas o focales. La duración de las contracciones es corta y se pueden describir como tipo choques.
Los profesionales de la salud necesitan controlar a los pacientes en términos de la neurotoxicidad inducida por los opiáceos, que puede causar mioclonía, alucinaciones y confusión, y podrían emular el delirium terminal.
Cuando hay presunción de neurotoxicidad inducida por opiáceos, se podría considerar la rotación de opiáceos. Los medicamentos antinflamatorios no esteroides están contraindicados en estos pacientes debido al riesgo de hemorragia e insuficiencia renal.
Mioclonía en la etapa final de la vida
Causas de la mioclonía
Hay muchas causas potenciales de mioclonía, muchas de las cuales probablemente surgen de las alteraciones metabólicas que se anticipan al final de la vida. Los medicamentos son una etiología importante, sobre todo porque muchos medicamentos pueden descontinuarse.
Losopiáceosson los medicamentos mayormente relacionados con la mioclonía. Los informes indican que la prevalencia de la mioclonía inducida por opiáceos oscila grandemente entre 2,7 a 87 %.
Cuando los opiáceos están implicados en la presentación de la mioclonía, cambiar a un opiáceo diferente es el tratamiento primario.
Fármacos que ayudan en la mioclonía
En los pacientes cuya muerte se acerca rápidamente, el proveedor de salud podría preferir tratar la mioclonía antes que cambiar de opiáceo durante las horas finales. Se han recomendado las benzodiazepinas, como el clonazepam, diazepam y midazolam.
Se ha informado que el anticonvulsivo gabapentina es eficaz en aliviar la mioclonía inducida por los opiáceos, si bien otros informes comprometen la gabapentina como causa de mioclonía.
Gracias por leer Mioclonía en la etapa final de la vida !
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