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Enfermería Buenos Aires
En este Blog podrás encontrar artículos sobre salud, técnicas de enfermería, infografías y temas académicos para estudiantes de la carrera. Vamos !!!
Categoría:UTI
Unidad de Terapia Intensiva
La Unidad de Terapia Intensiva es un área donde se brinda atención a pacientes que tienen alguna condición de salud que pone en riesgo la vida y por tal razón necesitan control y monitorización permanente.
Esto implica la utilización aparatos tecnológicos, realización de procedimientos invasivos y asistencia por un equipo de profesionales de la salud especialmente entrenados.
Imagina despertar en un lugar desconocido, rodeado de sonidos de máquinas y luces frías. No sabes qué día es ni cuánto tiempo llevas ahí. Este es el escenario que enfrentan muchos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde la ansiedad es una respuesta común, pero poco abordada.
Si bien la atención médica se centra en la recuperación física, el impacto emocional y psicológico de la UCI puede retrasar la mejoría del paciente. Pero, ¿Cómo podemos reducir esta ansiedad y mejorar su bienestar? En este artículo, te explicamos todo lo que debes saber sobre la ansiedad en la UCI, sus causas, efectos y las estrategias más efectivas para controlarla.
¿Qué es la ansiedad en la UCI y por qué es tan común?
La ansiedad en la Unidad de Cuidados Intensivos es un estado de angustia y temor experimentado por los pacientes hospitalizados en entornos críticos. Se caracteriza por:
Las UCI son entornos altamente estresantes. La falta de control, el dolor, la sedación prolongada y la incertidumbre sobre la recuperación aumentan la ansiedad en los pacientes.
Causas principales de la ansiedad en pacientes de la UCI
Los factores que generan ansiedad en los pacientes críticos incluyen:
La ansiedad en la UCI
El reconocimiento de estas causas es clave para implementar estrategias que reduzcan el impacto de la ansiedad en la UCI.
Impacto de la ansiedad en la recuperación y salud del paciente
La ansiedad no solo afecta el bienestar emocional del paciente, sino que también puede perjudicar su recuperación física. Algunos efectos incluyen:
Aumento del dolor: La ansiedad intensifica la percepción del dolor.
Mayor riesgo de delirio: Estados confusionales frecuentes en la UCI.
Complicaciones cardiovasculares: Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Recuperación más lenta: Mayor tiempo de hospitalización y necesidad de más medicamentos.
Estudios han demostrado que los pacientes con altos niveles de ansiedad tienen un mayor riesgo de complicaciones y requieren más días de hospitalización.
La ansiedad en la UCI
Estrategias efectivas para reducir la ansiedad en la UCI
¿Cómo se puede mitigar este problema? Aquí te presentamos algunas estrategias clave:
Estrategias efectivas para reducir la ansiedad en la UCI
Estas técnicas pueden marcar una gran diferencia en la experiencia del paciente dentro de la UCI.
¿Cómo pueden los familiares y el personal de salud ayudar?
El papel de familiares y profesionales de la salud es clave en el manejo de la ansiedad en la UCI. Algunas recomendaciones incluyen:
Familiares:
Mantener contacto frecuente con el paciente.
Proporcionar objetos familiares (fotos, música, mensajes de voz).
Hablar con tono calmado y positivo.
Personal de salud:
Explicar procedimientos con claridad.
Reducir estímulos innecesarios (ruidos, luces).
Implementar programas de apoyo psicológico.
Un entorno más humanizado mejora la experiencia y la recuperación del paciente.
Evergreen: ¿Cómo prevenir la ansiedad en futuras hospitalizaciones?
Si bien la ansiedad en la UCI es común, hay medidas que pueden reducir su impacto en hospitalizaciones futuras:
Educación previa sobre el proceso de hospitalización.
Implementación de unidades de cuidados intermedios menos invasivas.
Capacitación del personal en manejo del estrés del paciente.
Mayor flexibilidad en las visitas familiares.
Estas estrategias no solo benefician a los pacientes, sino que también reducen el estrés del personal de salud y optimizan los recursos hospitalarios.
Conclusión
La ansiedad en la UCI es un problema real, pero no inevitable. Con una mejor comprensión de sus causas, efectos y soluciones, es posible mejorar la experiencia del paciente y acelerar su recuperación.
Familiares, médicos y enfermeros pueden hacer una gran diferencia con pequeñas acciones que humanicen la atención. Implementar estrategias como la comunicación efectiva, la música y la optimización del ambiente hospitalario es clave para reducir el estrés y promover una mejor recuperación.
¿Conoces a alguien que pueda beneficiarse de esta información? Comparte este artículo y ayúdanos a generar un impacto positivo en la salud emocional de los pacientes en UCI.
El dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una de las experiencias más angustiantes para los pacientes. Factores como procedimientos invasivos, ventilación mecánica y patologías graves aumentan el sufrimiento. Sin embargo, la evaluación y manejo adecuado del dolor pueden marcar una gran diferencia en la recuperación del paciente.
En este artículo, exploraremos cómo se mide el dolor en la UCI, los métodos más eficaces para tratarlo y la importancia de una atención personalizada en estos casos críticos.
¿Por qué es importante controlar el dolor en la UCI?
El dolor no tratado en pacientes críticos puede tener consecuencias graves:
Alteraciones psicológicas: Pueden generar ansiedad, depresión e incluso delirio.
Complicaciones a largo plazo: El dolor mal controlado puede derivar en Síndrome de Estrés Postraumático (TEPT) después de la alta hospitalaria.
Controlar el dolor en la UCI no solo mejora el bienestar del paciente, sino que también reduce las complicaciones médicas y facilita la rehabilitación.
¿Cómo se evalúa el dolor en la UCI?
Evaluar el dolor en un paciente crítico puede ser un reto, especialmente si está sedado o intubado. Se utilizan diversas escalas y métodos:
Escala Numérica (EN): Similar a la EVA, pero utilizando números directamente.
Escala Verbal Simple (EVS): Paciente describe el dolor como leve, moderado o severo.
2. Escalas para pacientes no comunicativos
Para pacientes sedados o con ventilación mecánica, se usan escalas basadas en la observación de signos físicos:
Behavioral Pain Scale (BPS): Evalúa expresiones faciales, movimiento corporal y adaptación a la ventilación mecánica.
Herramienta de observación del dolor en cuidados críticos (CPOT): similar a la BPS, pero más completa, incluyendo tensión muscular.
Monitorización del Dolor en Pacientes Críticos
El dolor es una experiencia subjetiva, evaluada en función de su intensidad, localización, duración y características. Para medir la intensidad del dolor, se emplean diversas escalas:
Escala de Clasificación Adjetiva: Utiliza términos descriptivos del dolor.
Escala Numérica: Permite calificar el dolor en una escala del 0 al 10.
Escala Visual Analógica: Registre la intensidad del dolor en un punto dentro de una línea de referencia.
En pacientes críticos, la mejor estrategia es preguntar directamente si el dolor está bien controlado. En casos en los que la comunicación no es posible, el monitoreo basado en signos fisiológicos o conductuales no siempre es confiable.
Métodos farmacológicos para el manejo del dolor en la UCI
Tienen un potente efecto analgésico, pero su uso prolongado puede generar dependencia y depresión respiratoria.
2. Analgésicos no opioides
Paracetamol: Ideal para dolor leve a moderado, sin efectos secundarios graves.
AINEs (ibuprofeno, ketorolaco): Pueden ser útiles, pero su uso prolongado puede causar daño renal o gástrico.
3. Anestésicos locales y bloqueos nerviosos
Se pueden aplicar anestésicos como lidocaína para procedimientos específicos y control del dolor postoperatorio.
Opiofobia: Un obstáculo en el Manejo del Dolor
El control inadecuado del dolor en la UCI se debe, en parte, a la desinformación sobre el potencial adictivo de los opiáceos y la incertidumbre respecto a la dosificación adecuada. Sin embargo, es importante aclarar algunos puntos clave:
El uso de opiáceos en pacientes hospitalizados no genera adicción.
La dosis eficaz debe establecerse en función de la respuesta del paciente, no de valores predeterminados.
Superar el miedo irracional al uso de opiáceos es esencial para garantizar una analgesia adecuada.
Opiáceos y su Rol en la Analgesia en la UCI
Los opiáceos son compuestos derivados del opio que actúan sobre receptores específicos en el sistema nervioso central para proporcionar analgesia y sedación. Además del alivio del dolor, pueden provocar efectos secundarios como depresión respiratoria, bradicardia, náuseas y retención urinaria.
Aunque estos fármacos son fundamentales en el manejo del dolor en la UCI, su efectividad varía según el tipo de dolor:
Son altamente eficaces para el dolor tónico y sordo.
Tienen una efectividad moderada en el dolor agudo intermitente.
Son menos eficaces en el dolor neuropático.
Es importante recordar que los opiáceos pueden inducir sedación leve, pero no generan amnesia, a menos que el paciente alcance un estado de sueño profundo.
Opiáceos Intravenosos en la UCI
Los fármacos más utilizados en la UCI incluyen morfina, fentanilo e hidromorfona. La administración intravenosa es la vía más común, con dosis ajustadas a la respuesta del paciente para asegurar un control eficaz del dolor.
El dolor en la UCI
Morfina y Fentanilo en la UCI: ¿Cuál es Mejor?
La morfina es el opiáceo más utilizado en la UCI, aunque el fentanilo suele preferirse en algunos casos debido a su inicio de acción más rápido y su menor riesgo de hipotensión.
Diferencias clave entre ambos fármacos:
El fentanilo es 600 veces más liposoluble que la morfina, lo que le permite actuar más rápidamente en el sistema nervioso central.
A diferencia de la morfina, el fentanilo no tiene metabolitos activos, por lo que es una mejor opción en pacientes con insuficiencia renal.
La morfina puede inducir la liberación de histamina, provocando vasodilatación e hipotensión, un efecto no observado con el fentanilo.
Sin embargo, el uso prolongado de fentanilo(más de 4 horas en infusión continua) puede generar acumulación en el tejido adiposo, prolongando sus efectos farmacológicos.
Meperidina
La meperidina es un analgésico opiáceo muy popular que puede ser una neurotoxina excitadora en los pacientes en estado grave. Se metaboliza en el hígado para formar normeperidina, un metabolito que se excreta lentamente por los riñones (semivida de 15-40 h).
La acumulación de normeperidina puede producir excitación del sistema nervioso central con agitación, temblores, mioclono, delirio, alucinaciones y convulsiones tonicoclónicas; puede acumularse con dosis repetidas de meperidina, y esta acumulación es más importante si existe alteración de la función renal.
Dado que los pacientes de la UCI sufren con frecuencia alteración de la función renal, el riesgo de neurotoxicidad por acumulación de normeperidina es elevado en estos pacientes. Por el riesgo de neurotoxicidad en los pacientes en estado grave no se aconseja la meperidina para el control del dolor en la UCI.
La tradicional creencia de que la meperidina es el opiáceo de preferencia para aliviar el dolor en la colecistitis y en la pancreatitis es contraria a los estudios experimentales, que muestran que la meperidina y la morfina son equivalentes en cuanto a su capacidad para causar espasmo del esfínter de Oddi y aumentar la presión intrabiliar.
Los antiinflamatorios no esteroideos como el ketorolaco no aumentan la presión intrabiliar y deben usarse, cuando sea posible, para el dolor pancreatobiliar. Aunque no se aconseja como analgésico en la UCI, la meperidina sigue siendo el fármaco de preferencia para el control de los escalofríos (tiritonas). En el posoperatorio, dosis bajas de meperidina (25 mg por vía intravenosa) detienen la tiritona causada por la hipotermia en 5 min.
Analgesia Controlada por el Paciente (ACP): Un Enfoque Individualizado
Para los pacientes conscientes, la analgesia controlada por el paciente (ACP) permite un mejor control del dolor mediante una bomba de infusión electrónica. Este dispositivo administra una dosis controlada de opiáceo cada vez que el paciente lo requiere, con un intervalo de cierre para evitar sobredosis.
Los beneficios de este método incluyen:
Mayor satisfacción del paciente.
Menos efectos adversos en comparación con la administración intermitente tradicional.
Reducción del riesgo de depresión respiratoria cuando se administra correctamente.
No obstante, el uso de una infusión basal de opiáceos junto con ACP puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria, especialmente si se combina con sedantes.
Opiáceos Epidurales: Una Alternativa en el Manejo del Dolor Postquirúrgico
La analgesia epidural es un método eficaz para el control del dolor en cirugías torácicas y abdominales. Se administra a través de un catéter colocado en la región epidural antes de la intervención quirúrgica y se mantiene durante el postoperatorio.
Características de la analgesia epidural con opiáceos:
Proporciona analgesia localizada en varios dermatomas alrededor del sitio de administración.
Puede administrarse en bolo intermitentes o mediante infusión continua.
Se suele combinar con anestésicos locales (como la bupivacaína) para potenciar el efecto analgésico y reducir los efectos secundarios.
Beneficios y Riesgos de la Analgesia Epidural
Los estudios clínicos han demostrado que la analgesia epidural tiene ventajas significativas:
Mayor efectividad en el control del dolor en comparación con la analgesia sistémica.
Recuperación intestinal más rápida en el postoperatorio.
Menor incidencia de complicaciones pulmonares y menor riesgo de infarto de miocardio.
Sin embargo, la analgesia epidural no ha mostrado una reducción en la mortalidad postoperatoria.
Tratamientos no farmacológicos para el dolor en la UCI
Además de los medicamentos, existen estrategias complementarias para aliviar el dolor:
Musicoterapia: Disminuye la ansiedad y la percepción del dolor.
Terapias físicas y ocupacionales: Movilización temprana para evitar rigidez y mejorar la recuperación.
Técnicas de relajación: Respiración profunda y meditación guiada pueden ayudar a reducir la percepción del dolor.
El papel del equipo médico en el manejo del dolor en la UCI
El tratamiento del dolor en la UCI debe ser un esfuerzo multidisciplinario.
1. Rol del médico intensivista
Diseña la estrategia analgésica y ajusta las dosis según la evolución del paciente.
2. Importancia de la enfermería
Evalúa constantemente la intensidad del dolor y reporta cualquier cambio en la condición del paciente.
3. Apoyo del equipo de rehabilitación
Fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales ayudan a mejorar la movilidad y reducir la rigidez muscular.
¿Qué retos existen en el control del dolor en la UCI?
A pesar de los avances en la analgesia, persisten desafíos en el manejo del dolor en la UCI:
Dificultad para evaluar el dolor en pacientes no comunicativos.
Riesgo de sobresedación o infratratamiento del dolor.
Efectos secundarios de los analgésicos, como depresión respiratoria o hipotensión.
Estos retos destacan la importancia de un enfoque personalizado y basado en evidencia científica.
¿Cómo se puede mejorar el manejo del dolor en la UCI?
Para optimizar el tratamiento del dolor en la UCI, se recomiendan las siguientes estrategias:
Utilice un combinado de analgésicos opioides y no opioides para minimizar los efectos secundarios.
Evaluación frecuente del dolor con escalas adecuadas para cada paciente.
Implementación de protocolos de analgesia multimodal para reducir la sedación innecesaria.
Mayor capacitación del personal de salud en manejo del dolor en pacientes críticos.
Conclusión
El manejo del dolor en la UCI es fundamental para la recuperación del paciente y la reducción de complicaciones. La analgesia debe ser individualizada, considerando la intensidad del dolor, las condiciones del paciente y la respuesta a los fármacos.
El uso adecuado de opiáceos, ya sea intravenoso o epidural, junto con estrategias como la analgesia controlada por el paciente, garantiza un alivio eficaz del dolor. La clave está en la monitorización constante y en superar mitos que limitan el acceso a un tratamiento adecuado.
La fiebre es una respuesta fisiológica común en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aunque puede ser un signo de infección, también puede tener otras causas no infecciosas, lo que complica el diagnóstico y manejo clínico.
Este artículo detalla las principales causas de fiebre en la UCI, ofreciendo una visión integral y académica para médicos, enfermeros y profesionales de la salud interesados en el manejo de pacientes críticos.
Fiebre en la UCI
La fiebre en la UCI puede clasificarse en dos categorías principales: infecciosas y no infecciosas. Ambas requieren una evaluación exhaustiva para garantizar un tratamiento oportuno y adecuado. Cualquier afección capaz de desencadenar una respuesta inmunitaria puede causar fiebre.
En la Imagen 1 se citan las afecciones habituales que se asocian a fiebre hospitalaria (nosocomial) en las UCI médico quirúrgicas generales.
1. Infecciones nosocomiales
Las infecciones adquiridas en el hospital, como neumonía asociada a ventilación mecánica, infecciones del tracto urinario relacionadas con catéteres y bacteriemia, son causas comunes de fiebre en la UCI. Estas infecciones son particularmente peligrosas debido a la resistencia antimicrobiana.
Factores de riesgo:
Uso prolongado de dispositivos invasivos.
Deficiencia inmunológica en pacientes críticos.
Procedimientos quirúrgicos recientes.
Manejo clínico:
Cultivos microbiológicos para identificar el patógeno.
Inicio de terapia antimicrobiana empírica ajustada según resultados.
Retire temprano de dispositivos invasivos cuando sea posible.
2. Fiebre de origen desconocido (FUO)
En la UCI, hasta un 30% de los episodios febriles pueden clasificarse inicialmente como fiebre de origen desconocido. Este diagnóstico requiere descartar infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
Diagnóstico del protocolo:
Historial clínico detallado.
Uso de biomarcadores inflamatorios (PCR, procalcitonina).
Estudios de imagen, como tomografía computarizada.
3. Reacciones farmacológicas
Los medicamentos administrados en la UCI, como antibióticos, heparinas y anticonvulsivantes, pueden causar fiebre como efecto secundario. La fiebre medicamentosa puede deberse a una reacción de hipersensibilidad, una reacción idiosincrásica o una flebitis relacionada con la infusión.
La fiebre medicamentosa es una entidad reconocida en la UCI, pero su importancia y su incidencia se desconocen. Se sabe poco de esta fiebre medicamentosa. El inicio de la fiebre varía desde unas horas hasta unas semanas después de iniciar el tratamiento farmacológico, y ésta puede aparecer como un signo aislado o ir acompañada de manifestaciones.
Aproximadamente la mitad de los pacientes presenta escalofríos, y alrededor del 20% presenta hipotensión, lo que indica que los pacientes con fiebre medicamentosa pueden parecer gravemente enfermos.
En la mayor parte de los casos no hay signos de reacción de hipersensibilidad (eosinofilia y exantema). Suele sospecharse su presencia cuando no hay otras causas probables de fiebre. En esta situación, lo mejor es interrumpir la administración de los posibles causantes. La fiebre debe desaparecer en 2 a 3 días, aunque puede tardar hasta 7 días en hacerlo.
Síndromes de hipertermia de causa farmacológica:
Los síndromes de hipertermia de causa farmacológica son la hipertermia maligna, el síndrome neuroléptico maligno y el síndrome serotonínico. El síndrome neuroléptico maligno puede ser un problema importante en las UCI en las que se usa haloperidol para lograr la sedación.
Características de la fiebre inducida por medicamentos:
Aparece tras la administración de un nuevo fármaco.
No responde a los antibióticos.
Desaparece al suspender el medicamento sospechoso.
Manejo:
Identificación y discontinuación del medicamento responsable.
La TVP y el tromboembolismo pulmonar son complicaciones frecuentes en pacientes inmovilizados en la UCI y pueden presentarse con fiebre.
Diagnóstico:
Ultrasonido Doppler para detectar coágulos.
Detección de dímero D elevado.
Tratamiento:
Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o warfarina.
Movilización temprana cuando sea posible.
5. Pancreatitis aguda
La inflamación pancreática en pacientes críticos puede ser una causa de fiebre, especialmente en aquellos con antecedentes de alcoholismo o enfermedades biliares.
Síntomas relacionados:
Dolor abdominal severo.
Elevación de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa).
Manejo:
Hidratación agresiva.
Control del dolor y soporte nutricional.
6. Enfermedades autoinmunes
En pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide, la fiebre puede ser una manifestación de una exacerbación de la enfermedad.
Manejo:
Uso de corticoides o inmunosupresores según la enfermedad subyacente.
Control estricto de los signos vitales y parámetros inflamatorios.
7. Hipertermia inducida por trauma o cirugía
El trauma severo o las cirugías mayores pueden causar fiebre no infecciosa debido a la liberación masiva de citocinas proinflamatorias. La cirugía siempre implica algún grado de lesión tisular, y la cirugía mayor conlleva una lesión tisular considerable.
Una cirugía mayor se parece a lo que puede ser sufrir un golpe con un bate de béisbol. La inflamación y la fiebre son la respuesta normal a la lesión tisular, y por esto la fiebre es una consecuencia probable de la cirugía mayor.
En el 15-40 % de los pacientes se observa la presencia de fiebre el primer día tras la intervención quirúrgica mayor, y en la mayor parte de los casos no existe infección asociada. Estas fiebres duran poco y suelen resolverse en 24-48 h.
Intervenciones clave:
Monitoreo de parámetros inflamatorios.
Uso de antipiréticos si es necesario.
Causas frecuentes de fiebre nosocomial en la UCI – Imagen 1
Otros procedimientos relacionados con fiebre
Los siguientes procedimientos o intervenciones pueden ir acompañados de fiebre no infecciosa.
Hemodiálisis
Las reacciones febriles durante la hemodiálisis se atribuyen a la contaminación del equipo de diálisis por endotoxinas, aunque a veces se produce bacteriemia. Se recomienda realizar hemocultivos a todos los pacientes que presentan fiebre durante la hemodiálisis, aunque la diálisis no tiene que finalizarse salvo que el paciente muestre signos de sepsis (p. ej., cambios en el estado mental o hipotensión).
Se recomienda la administración de antibióticos empíricos tan sólo a los pacientes que parezcan sépticos. Debe bastar con vancomicina más ceftazidima, dependiendo de los resultados de los cultivos. Un gramo de cada antibiótico administrado tras la diálisis proporcionará unos niveles séricos adecuados, pendientes del resultado de los cultivos.
Broncoscopia
Tras la realización de una fibrobroncoscopia se observa fiebre en el 5 % de los casos. Suele aparecer entre 8 h y 10 h después del procedimiento, y desaparece espontáneamente en 24 h. La causa probable es la liberación de pirógenos endógenos desde el pulmón durante el procedimiento.
A menudo, la fiebre se asocia a leucocitosis, aunque la neumonía y la bacteriemia son raras. No es preciso realizar hemocultivos ni administrar antibióticos empíricos, salvo que la fiebre no desaparezca o el paciente muestre signos de sepsis (p. ej., cambios del estado mental o hipotensión).
Transfusiones de sangre
El 5 % de los pacientes que reciben hemoderivados observan reacciones febriles. La fiebre suele deberse a anticuerpos antileucocitos, y aparece durante la transfusión o poco después.
Tromboembolismo venoso
Varios grupos de pacientes hospitalizados tienen riesgo de sufrir tromboembolia venosa, aunque el riesgo es mayor en los pacientes traumatológicos y postoperados, sobre todo tras procedimientos ortopédicos que afectan a la cadera y la rodilla.
La mayor parte de los casos de trombosis venosa profunda hospitalaria son asintomáticos, aunque la embolia pulmonar aguda puede causar fiebre que dura hasta 1 semana.
Colecistitis alitiásica
La colecistitis alitiásica es una afección poco frecuente, pero grave, que se comunica hasta en un 1,5 % de los pacientes en situación grave. Es más habitual en pacientes posoperados, pacientes traumatológicos y en pacientes tratados con nutrición parenteral.
Se cree que esta afección se debe a isquemia y estasis en la vesícula biliar, que finalmente produce edema del conducto cístico que bloquea el drenaje de la vesícula. El síndrome clínico resultante consta de fiebre (70-95 % de los casos) y dolor en hipocondrio derecho (60-100% de los casos).
A menudo, es posible llegar al diagnóstico mediante ecografía del hipocondrio derecho. En las 48 h siguientes al inicio puede producirse la perforación de la vesícula biliar. El tratamiento de elección es la colecistectomía, o la colecistostomía percutánea en los pacientes demasiado enfermos para soportar una intervención quirúrgica.
Infartos
La lesión isquémica en cualquier órgano desencadenará una respuesta inflamatoria local que puede causar fiebre. Los infartos de miocardio y vasculares cerebrales suelen ir precedidos de otros síntomas, aunque el infarto intestinal puede ser asintomático en el anciano, en pacientes debilitados o en aquellos con depresión de conciencia.
El único signo de un infarto intestinal puede ser una fiebre inexplicada o una acidosis metabólica (láctica). Desgraciadamente, no hay pruebas diagnósticas fiables para el infarto intestinal, y el diagnóstico suele realizarse por laparotomía.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se caracteriza por signos de inflamación sistémica (p. ej., fiebre, leucocitosis) sin signos de infección. Las posibles causas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica son la lesión tisular por traumatismo, la isquemia o las agresiones tóxicas, y la translocación de endotoxinas y antígenos bacterianos desde la luz del tracto gastrointestinal.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica va acompañado a menudo de lesión inflamatoria en uno o más órganos vitales (p. ej., síndrome de distress respiratorio agudo), y puede progresar inexorablemente hacia el fracaso multiorgánico y la muerte.
Fiebre iatrogénica
El fallo de los reguladores térmicos en colchones de agua y humidificadores en aerosol puede causar fiebre por transferencia. Se tarda sólo 1 min en comprobar los dispositivos térmicos en colchones calentados y ventiladores, pero se puede tardar mucho más en explicar por qué se ha pasado por alto una causa de fiebre tan simple.
La importancia del enfoque multidisciplinario
El manejo de la fiebre en la UCI requiere la colaboración de médicos, enfermeros, farmacéuticos y otros profesionales de la salud. Un diagnóstico rápido y preciso puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte en estos pacientes vulnerables.
Preguntas frecuentes
¿Qué porcentaje de fiebre en la UCI se debe a infecciones?
Aproximadamente el 60% de los episodios febriles en la UCI tienen una causa infecciosa.
¿Cómo distinguir entre fiebre infecciosa y no infecciosa?
Un análisis detallado de los síntomas, la historia clínica y pruebas diagnósticas específicas, como cultivos y estudios de imagen, ayudan a diferenciar estas causas.
¿Qué papel juega la procalcitonina en el diagnóstico de fiebre en la UCI?
La procalcitonina es un biomarcador útil para diferenciar entre fiebre infecciosa y no infecciosa, especialmente en sepsis.
¿Cuál es la causa más común de fiebre en pacientes ventilados?
La neumonía asociada a la ventilación mecánica es la causa más común de fiebre en estos pacientes.
¿Cuándo se debe iniciar antibióticos en un paciente con fiebre?
Se recomienda iniciar antibióticos empíricos en pacientes febriles con signos de infección confirmada o sospecha clínica elevada.
¿Es necesario tratar toda fiebre en la UCI?
No siempre; algunas causas no infecciosas de fiebre pueden resolverse sin intervención específica, como fiebre postquirúrgica.
La fiebre en la UCI es un desafío clínico complejo que requiere un enfoque sistemático y basado en evidencia. Identificar rápidamente la causa subyacente es fundamental para implementar un tratamiento efectivo y mejorar los resultados del paciente. Mediante la colaboración multidisciplinaria y el uso de herramientas de diagnóstico avanzadas, los profesionales de la salud pueden enfrentar este desafío con éxito.
Recordar
La fiebre en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) puede ser un desafío tanto para los médicos como para los pacientes, ya que puede indicar diversas afecciones subyacentes que requieren atención inmediata.
Este artículo explora las causas más comunes de fiebre en la UCI, ayudándote a comprender los posibles desencadenantes y su manejo adecuado. Entre las causas frecuentes se encuentran las infecciones nosocomiales, como las neumonías asociadas a la ventilación mecánica y las infecciones del tracto urinario relacionadas con el uso prolongado de catéteres. Estos casos suelen necesitar un diagnóstico rápido y tratamiento con antibióticos de amplio espectro, una categoría muy buscada en la industria médica.
Otra causa importante es la sepsis, una respuesta inflamatoria grave del cuerpo a infecciones. Este problema puede ser identificado mediante pruebas como la procalcitonina y el hemocultivo, servicios ofrecidos por laboratorios especializados que muchos buscan en línea.
Además, los coágulos sanguíneos o trombosis venosa profunda pueden provocar fiebre y requieren el uso de anticoagulantes, otro término que atrae búsquedas relacionadas con productos médicos. Por otro lado, las reacciones adversas a medicamentos, conocidas como fiebre farmacológica, también son una posibilidad y están relacionadas con la necesidad de cambiar o ajustar tratamientos específicos.
La fiebre también puede ser un síntoma de enfermedades autoinmunes o inflamatorias como el lupus, lo que resalta la importancia de contar con un buen equipo de especialistas. Además, condiciones como la pancreatitis o complicaciones postquirúrgicas, como abscesos intraabdominales, requieren intervenciones avanzadas y herramientas quirúrgicas de alta precisión.
No debemos olvidar los dispositivos médicos contaminados, que pueden actuar como fuentes de infecciones graves y fiebre, un tema de interés para quienes investigan productos de control de infecciones hospitalarias.
Si bien el manejo de la fiebre depende de su causa subyacente, es crucial invertir en seguros médicos completos y recursos como planes de telemedicina, cada vez más buscados por pacientes que desean acceso rápido a especialistas.
Recuerda que un enfoque preventivo y la implementación de prácticas como el control de infecciones y el monitoreo continuo en la UCI pueden marcar la diferencia en el pronóstico del paciente. No dejes de explorar más sobre los tratamientos innovadores para fiebre en la UCI y consulta siempre con profesionales para garantizar una atención médica de calidad.
El equilibrio de líquidos es un pilar fundamental en el manejo de pacientes críticos en unidades de terapia intensiva (ITU). Un adecuado equilibrio hídrico es crucial para garantizar la estabilidad hemodinámica y la función óptima de órganos vitales en este grupo vulnerable de pacientes.
A continuación, exploraremos en detalle los aspectos claves relacionados con la evaluación, monitoreo y manejo del balance de líquidos.
¿Qué es el Balance Hídrico o Balance de Líquidos?
El balance de líquidos es la diferencia entre la ingesta de líquidos (vía oral, enteral o parenteral) y las pérdidas de líquidos (urinarias, gastrointestinales, sudoración, drenajes quirúrgicos, entre otras). Este parámetro proporciona una visión integral del estado hídrico del paciente, ayudando a identificar desequilibrios como hipovolemia o sobrecarga de volumen.
Importancia del Balance Hídrico en Terapia Intensiva
En la terapia intensiva, el manejo del equilibrio de líquidos es esencial para prevenir complicaciones como:
Edema pulmonar: Resultado de sobrecarga de líquidos, puede comprometer gravemente la oxigenación.
Hipoperfusión tisular: Consecuencia de una hipovolemia no corregida, puede conducir a una disfunción multiorgánica.
Alteraciones metabólicas: Cambios en electrolitos y pH debido a un manejo inadecuado de los líquidos.
Evaluación del Estado Hídrico
Para un monitoreo de efectivo, es necesario utilizar una combinación de métodos clínicos y herramientas tecnológicas. Entre las técnicas más comunes se incluyen:
1. Evaluación clínica
Signos vitales: Hipotensión, taquicardia o llenado capilar lento pueden indicar hipovolemia.
Edema: Presencia de inflamación periférica o ascitis sugiere sobrecarga de volumen.
Estado de conciencia: Alteraciones en el nivel de conciencia pueden ser reflejo de hipoperfusión cerebral.
2. Pruebas de laboratorio
Hemoglobina y hematocrito: Niveles elevados sugieren deshidratación. Los niveles bajos pueden indicar hemodilución.
Electrolitos séricos: El sodio, potasio y cloro deben monitorearse para identificar desequilibrios.
Lactato sérico: Un marcador indirecto de hipoperfusión tisular.
3. Monitoreo invasivo
Presión venosa central (PVC): Ayuda a evaluar la precarga del ventrículo derecho.
Catéter de arteria pulmonar: Proporciona información sobre el gasto cardíaco y las presiones intracardiacas.
Manejo del Balance de Líquidos
El manejo óptimo requiere una estrategia individualizada, basada en las necesidades específicas del paciente crítico. Las principales intervenciones incluyen:
1. Administración de líquidos
Cristaloides: Primera línea de reanimación, como solución salina isotónica o Ringer lactato.
Coloides: Utilizados en casos seleccionados para mantener la presión oncótica.
Transfusiones sanguíneas: Indicadas cuando existe pérdida significativa de sangre o anemia severa.
2. Restricción de líquidos
En pacientes con sobrecarga hídrica, puede ser necesaria la restricción de líquidos y el uso de diuréticos para favorecer la diuresis.
3. Terapias de reemplazo renal
La hemodiálisis o hemofiltración continua pueden ser necesarias en pacientes con insuficiencia renal aguda y sobrecarga hídrica refractaria.
Complicaciones Asociadas al Desequilibrio Hídrico
El manejo inadecuado del equilibrio de líquidos puede generar complicaciones graves:
Hipervolemia:
Edema pulmonar agudo.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Hipovolemia:
Insuficiencia renal aguda.
Hipoperfusión cerebral.
Alteraciones electrolíticas:
Hiponatremia o hipernatremia.
Hipopotasemia o hiperpotasemia, con riesgo de arritmias cardíacas.
Herramientas Tecnológicas para el Monitoreo del Balance Hídrico
El avance en la tecnología médica ha permitido desarrollar herramientas más precisas para el monitoreo hídrico. Algunas de estas incluyen:
Ultrasonido a pie de cama: Evalúa la vena cava inferior para estimar la volemia.
Sistemas automatizados: Integrados a monitores multiparamétricos, ofrecen cálculos en tiempo real del balance de líquidos.
Estrategias para Mejorar el Manejo del Balance de Líquidos
Capacitación del personal de salud: La educación continua en temas relacionados con el manejo hídrico es clave.
Protocolo estandarizado: Implementar guías basadas en evidencia para la reposición y restricción de líquidos.
Uso de indicadores dinámicos: Variables como la variación del volumen sistólico y la respuesta a fluidos permiten ajustar el manejo según la condición del paciente.
Ingesta de líquidos: Fuentes y métodos de medición
Fuentes de líquidos: Vía oral, enteral y parenteral
Vía enteral: Líquidos administrados directamente al tracto gastrointestinal mediante sondas.
Vía parenteral: Líquidos administrados por vía intravenosa.
Métodos para medir la ingesta de líquidos
El registro diario de líquidos consumidos es una práctica estándar en pacientes hospitalizados. Las medidas se realizan en mililitros (mL), utilizando recipientes calibrados.
Pérdidas de líquidos: Tipos y medición
Pérdidas insensibles: Piel y respiración
Las pérdidas insensibles representan la eliminación de agua que ocurre sin que sea evidente. Incluyen:
A través de la piel: Evaporación por transpiración (incluso sin sudor visible).
A través de la respiración: Eliminación de vapor de agua durante la exhalación.
Aunque estas pérdidas son menos obvias, su volumen puede ser significativo, especialmente en condiciones como fiebre o ambientes cálidos.
Pérdidas sensibles: Orina, heces y vómitos
Las pérdidas sensibles son aquellas que pueden medirse directamente:
Orina: Constituye la mayor fuente de pérdida de líquidos.
Heces: Aunque menores en comparación con la orina, las pérdidas aumentan en casos de diarrea.
Vómitos: Contribuyen a pérdidas agudas, especialmente en enfermedades gastrointestinales.
Métodos para cuantificar las pérdidas de líquidos
El monitoreo preciso de las pérdidas incluye:
Recolectores de orina para mediciones exactas.
Registro de excreciones en pacientes con vómitos o diarrea.
Cálculo estimado de pérdidas insensibles basado en el peso corporal y condiciones externas.
Recolector de orina – Balance Hídrico en Pacientes de Terapia Intensiva
Condiciones médicas que afectan las pérdidas de líquidos
Algunas enfermedades aumentan o disminuyen significativamente las pérdidas de líquidos, por ejemplo:
Insuficiencia renal: Reduce la excreción de líquidos.
Diabetes insípida: Incrementa las pérdidas urinarias.
Quemaduras graves: Generan pérdidas extensivas a través de la piel dañada.
Cálculo del balance de líquidos
Fórmula básica para calcular el balance de líquidos
La fórmula para calcular el balance hídrico es simple:
Balance de líquidos = Ingesta total – Pérdidas totales
Ingesta total: Suma de líquidos ingeridos por todas las vías.
Pérdidas totales: Incluyen pérdidas sensibles e insensibles.
Ejemplo práctico de cálculo del balance hídrico
Supongamos un paciente con los siguientes datos en 24 horas:
Ingesta: 2000 mL (orales), 500 mL (intravenosos).
Pérdidas: 1500 mL (orina), 300 mL (sudor estimado), 200 mL (heces).
El cálculo sería:
Balance de líquidos = (2000 + 500) – (1500 + 300 + 200) Balance de líquidos = 2500 – 2000 = +500 mL
Un balance positivoindica retención de líquidos, lo que puede ser normal o reflejar un problema clínico.
Balance Hídrico en Pacientes de Terapia Intensiva
Herramientas tecnológicas para el monitoreo del balance
Hoy en día, existen aplicaciones y dispositivos electrónicos que facilitan el registro y análisis del balance hídrico, reduciendo el riesgo de errores humanos y mejorando la precisión.
Interpretación del balance de líquidos
Balance positivo vs. balance negativo
Balance positivo: Indica que la ingesta supera las pérdidas. Puede deberse a retención de líquidos o edema.
Balance negativo: Indica que las pérdidas exceden la ingesta. Es común en casos de deshidratación.
Significado clínico de un balance alterado
Un balance alterado puede señalar:
Deshidratación: Requiere reposición de líquidos urgente.
Sobrecarga de líquidos: Necesita restricción de líquidos y manejo diurético.
Casos comunes en los que se utiliza el balance hídrico
Pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos.
Tratamientos renales, como diálisis.
Pacientes quirúrgicos para evaluar la respuesta a la hidratación.
Recomendaciones y manejo clínico
Estrategias para mantener un balance adecuado
Hidratación controlada según las necesidades individuales.
Monitoreo regular en pacientes con riesgo de desequilibrios.
Educación al paciente sobre la importancia del consumo adecuado de líquidos.
Rol del personal de salud en el monitoreo del balance
El equipo médico debe:
Realizar mediciones precisas y consistentes.
Identificar rápidamente desviaciones del balance esperado.
Implementar intervenciones adecuadas, como diuréticos o soluciones intravenosas.
Consecuencias de no mantener un balance correcto
El desequilibrio prolongado puede resultar en complicaciones graves, como:
Hiponatremia o hipernatremia (desequilibrio de sodio).
Insuficiencia cardíaca por sobrecarga de líquidos.
Shock hipovolémico debido a deshidratación severa.
Cálculo de Balance Hídrico en Pacientes de Terapia Intensiva
Preguntas frecuentes sobre el balance de líquidos
¿Cómo afectan los cambios de temperatura al balance hídrico?
Las altas temperaturas aumentan las pérdidas insensibles por sudor y respiración, incrementando la necesidad de ingesta de líquidos.
¿Es necesario medir el balance diariamente?
Sí, especialmente en pacientes críticos o con condiciones que afectan el equilibrio hídrico.
¿Qué factores pueden causar errores en el cálculo del balance?
Los errores comunes incluyen omitir pérdidas insensibles, inexactitudes en el registro o mediciones incompletas.
¿Qué sucede si el balance siempre es positivo?
Podría indicar una sobrecarga hídrica, que debe ser evaluada para evitar complicaciones como edema pulmonar.
¿Qué herramientas pueden ayudar en el monitoreo del balance?
Dispositivos electrónicos, aplicaciones médicas y formularios estandarizados son útiles para el registro preciso.
¿Cuándo se debe intervenir en un balance alterado?
Siempre que el balance indique riesgo de complicaciones, como deshidratación severa o sobrecarga.
El balance de líquidos es un pilar fundamental en el manejo de la salud, especialmente en entornos clínicos. Su monitoreo adecuado permite prevenir y manejar complicaciones graves, garantizando un estado óptimo para los pacientes. Implementar herramientas y estrategias para mantener este equilibrio es esencial tanto para el personal médico como para los pacientes.
La evaluación precisa y el tratamiento adecuado son determinantes para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad. Es fundamental un enfoque multidisciplinario que combina tecnología avanzada, juicio clínico y protocolos estandarizados para optimizar el cuidado de los pacientes críticos.
La ventilación mecánica es una herramienta vital en el ámbito de la medicina, utilizada para asistir o reemplazar la respiración en pacientes que no pueden mantener una ventilación adecuada por sí mismos. En este contexto, los modos ventilatoriosson fundamentales, ya que determinan cómo una máquina de ventilación administra el aire a los pulmones del paciente.
Entender los diferentes modos ventilatorios y sus aplicaciones puede mejorar el pronóstico y el bienestar de pacientes en situaciones críticas.
¿Qué son los modos ventilatorios?
Los modos ventilatorios son los distintos parámetros o configuraciones con los que se ajusta una máquina de ventilación mecánica. Estos modos permiten que el ventilador entregue aire y oxígeno a los pulmones de manera controlada y personalizada, ajustándose a las necesidades respiratorias del paciente.
Los modos de ventilación se definen por tres variables principales:
Control de la ventilación.
Frecuencia de respiración.
Sincronización entre el ventilador y el paciente.
Cada modo tiene sus ventajas y limitaciones, y la elección depende de varios factores, incluyendo la condición médica del paciente, su nivel de conciencia, y su capacidad para iniciar o mantener la respiración.
Los respiradores de presión positiva se clasifican en respiradores de volumen y presión, y tienen varios modos y opciones.
Modos de volumen
Los modos de volumen incluyen ventilación controlada (VC) o ventilación controlada obligatoria (VCO), ventilación asistida-controlada (A/C) o asistida obligatoria (VAO) y la ventilación obligatoria intermitente (VOi) o ventilación obligatoria intermitente sincronizada (VOiS). Los modos de volumen se identifican con estas siglas:
Ventilación controlada (VC)
Ventilación controlada obligatoria (VCO)
Ventilación asistida-controlada (A/C)
Ventilación asistida obligatoria (VAO)
Ventilación obligatoria intermitente (VOi)
Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (VOiS) o (SIMV)
Tipos de Modos Ventilatorios más Comunes
Ventilación Controlada por Volumen (VCV)
La Ventilación Controlada por Volumen (VCV) es uno de los modos más tradicionales y se caracteriza porque el ventilador entrega una cantidad fija de aire (volumen corriente) a cada respiración. Este volumen se ajusta según las necesidades del paciente y garantiza que recibirá una cantidad suficiente de oxígeno con cada ciclo respiratorio.
En el modo VC, el respirador suministra toda la ventilación para el paciente. Se preestablecen frecuencia respiratoria, VT, tiempo inspiratorio y PEEP. Este modo se utiliza, por lo general, cuando un paciente no puede iniciar respiraciones espontáneas, como cuando se encuentra paralizado por una lesión de médula espinal, enfermedad neuromuscular o químicamente paralizado con bloqueantes neuromusculares.
Ventilación Asistida/Controlada (A/C)
La Ventilación Asistida/Controlada (A/C) permite al paciente iniciar respiraciones espontáneas, pero si no lo hace dentro de un tiempo determinado, el ventilador administrará una respiración controlada. Este modo es ideal para pacientes que tienen algo de capacidad respiratoria, pero necesitan asistencia para mantener un ritmo y volumen adecuados.
En el modo A/C se establecen frecuencia respiratoria,VT, tiempo inspiratorio y PEEP, pero el paciente es capaz de respirar más rápido que la velocidad preestablecida. La sensibilidad se establece para que cuando el paciente inicia una respiración espontánea, se administre un VT completo, de modo que todas las respiraciones son del mismo VT, ya sean originadas por el paciente o por la velocidad establecida.
Si el paciente se cansa y su impulso de respirar se niega, el ventilador continúa generando respiraciones a la velocidad preestablecida.
Ventilación Mandatoria Intermitente Síncrona (SIMV) o (VOIS)
La Ventilación Mandatoria Intermitente Síncrona (SIMV) combina respiraciones mandatorias y espontáneas. El ventilador proporciona respiraciones controladas en intervalos regulares, pero también permite respiraciones espontáneas del paciente entre los ciclos programados.
Ventilación Obligatoria Intermitente (VOI)
El modo VOIrequiere preestablecer frecuencia respiratoria, VT, tiempo inspiratorio, sensibilidad y PEEP. Las respiraciones obligatorias se producen a una velocidad y VT fijos. Entre las respiraciones obligatorias, el individuo puede respirar espontáneamente a su propia frecuencia y VT. El VT de las respiraciones espontáneas puede variar porque éstas se determinan por la capacidad del paciente para generar presión negativa en su tórax.
Modos de presión
Los modos de presión incluyen ventilación con presión de soporte (VPS), ventilación con presión controlada (VPC), ventilación con presión controlada/ventilación con relación inspiración: espiración (I:E) invertida (VPC/VRI) y ventilación con liberación de presión en la vía aérea (VLPA).
Los modos de presión se identifican con estas siglas:
Ventilación con presión de soporte (VPS)
Ventilación con presión controlada (VPC)
Ventilación con presión controlada/ventilación con relación inspiración: espiración (I:E) invertida (VPC/VRI)
Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (VLPA)
Ventilación con presión de soporte (VPS) o (PSV)
La Ventilación de Soporte de Presión (PSV) es un modo asistido donde el ventilador ayuda al paciente durante cada respiración espontánea. La presión de soporte se ajusta para reducir el esfuerzo del paciente en cada inhalación, mejorando el confort y la eficiencia respiratoria.
El modo VPS aumenta la inspiración de un paciente con respiración espontánea. El nivel de presión inspiratorio, PEEP y sensibilidad son preajustados. Cuando el paciente inicia una respiración, se produce en el nivel de presión prefijado y se mantiene a través de la inspiración. El paciente determina tiempo inspiratorio, VT y frecuencia respiratoria.
Ventilación Controlada por Presión (PCV) o (VPC)
En la Ventilación Controlada por Presión (PCV), el ventilador entrega aire hasta que se alcanza una presión específica en las vías respiratorias. Este modo permite un control de la presión máxima, lo cual reduce el riesgo de lesiones pulmonares por sobrepresión.
En el modo de VPC, la presión inspiratoria, el tiempo inspiratorio, la frecuencia respiratoria y la PEEP se pre establecen. El VT varía con la presión de la vía aérea del paciente y su adecuación.
Ventilación con Presión Controlada/Ventilación con Relación Inspiración: espiración (I:E) invertida (VPC/VRI)
La VPC/VRIcombina la ventilación con presión controlada con la de relación invertida de I:E. En este modo, la presión inspiratoria, la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio (1:1, 2:1, 3:1 o 4:1) y la PEEP se preestablecen. Los modos VCP y VCP/VRI pueden utilizarse en pacientes con SDRA.
Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (VLPA)
Durante la VLPA, una presión positiva continua alta de la vía aérea (P alta) se administra de forma prolongada (T alto), y luego baja a una presión más baja (P baja) por una duración más corta (T bajo). La transición de P alta a P baja desinfla los pulmones y elimina CO₂. Por el contrario, la transición de P baja a P alta infla los pulmones.
Se maximiza el reclutamiento alveolar por la presión positiva continua alta de la vía aérea. Se permite la respiración espontánea durante todo el ciclo de ventilación, que se traduce en un menor requerimiento para sedación y bloqueo neuromuscular. La VLPA se puede utilizar en pacientes con lesión pulmonar aguda o SDRA.
Ajuste de Parámetros en Modos Ventilatorios
Los ajustes de parámetros en los modos ventilatorios son configuraciones claves que personalizan la asistencia respiratoria para cada paciente. Estos parámetros se ajustan según la condición clínica del paciente y el tipo de modo ventilatorio utilizado. Aquí están los principales ajustes de parámetros que se configuran en los ventiladores mecánicos:
1. Volumen Corriente (VC)
Definición: Es el volumen de aire que se administra en cada respiración.
Importancia: El volumen de corriente se ajusta para garantizar una oxigenación adecuada y evitar daños pulmonares. Generalmente, se establece entre 6-8 ml/kg de peso corporal ideal.
Consideraciones: Un volumen de corriente demasiado alto puede causar barotrauma (lesión pulmonar por presión) y volutrauma (lesión pulmonar por volumen), especialmente en pacientes con SDRA.
2. Presión Inspiratoria Máxima (PIM)
Definición: Es la presión máxima que el ventilador aplica durante la fase de inspiración.
Importancia: Controla la presión máxima en los pulmones, lo que es fundamental para evitar lesiones en los tejidos pulmonares.
Consideraciones: En modos de ventilación controlados por presión, la PIM es clave para ajustar el soporte respiratorio sin sobrepresionar los pulmones.
3. Frecuencia Respiratoria (FR)
Definición: Número de respiraciones por minuto que administra el ventilador.
Importancia: Ajustar la frecuencia respiratoria permite controlar el nivel de dióxido de carbono (CO₂) en sangre.
Consideraciones: En pacientes con hipercapnia (exceso de CO₂), se puede aumentar la frecuencia respiratoria para mejorar la ventilación alveolar.
4. Relación Inspiración-Espiración
Definición: Es la proporción entre el tiempo de inhalación y el tiempo de exhalación en cada ciclo respiratorio.
Importancia: Esta relación influye en el intercambio de gases y la comodidad del paciente. Normalmente se ajusta en una proporción de 1:2 (inspiración más corta que la exhalación).
Consideraciones: En pacientes con problemas de oxigenación, se puede aumentar el tiempo inspiratorio para mejorar la ventilación, usando una relación I de 1:1 o incluso mayor en algunos casos.
5. PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)
Definición: Presión que se mantiene en los pulmones al final de la exhalación para evitar el colapso alveolar.
Importancia: Ayuda a mantener los alvéolos abiertos, mejora la oxigenación y previene la atelectasia (colapso de áreas pulmonares).
Consideraciones: En pacientes con SDRA o insuficiencia respiratoria aguda, la PEEP suele ajustarse a un nivel alto para mejorar la oxigenación. Sin embargo, una PEEP excesiva puede reducir el retorno venoso y afectar la función cardiovascular.
6. Presión de soporte (PS)
Definición: Es la presión adicional que se aplica durante la inspiración en los modos de ventilación asistida, como el PSV.
Importancia: Reduce el esfuerzo respiratorio del paciente y hace que la inspiración sea más fácil.
Consideraciones: La presión de soporte se ajusta para minimizar el trabajo respiratorio en pacientes que respiran espontáneamente, ayudando en el proceso de destete del ventilador.
7. Sensibilidad (Trigger)
Definición: Es el nivel de esfuerzo necesario para que el ventilador detecte e inicie una respiración espontánea del paciente.
Importancia: Un ajuste adecuado mejora el confort del paciente y la sincronización con el ventilador.
Consideraciones: Si la sensibilidad está muy baja, el ventilador podría iniciar respiraciones no deseadas. Si está demasiado alto, el paciente puede tener que hacer un esfuerzo excesivo para activar el ventilador.
8. FiO₂ (Fracción de Oxígeno Inspirado)
Definición: Es el porcentaje de oxígeno en el aire administrado por el ventilador.
Importancia: Ajustar la FiO₂ permite garantizar un nivel adecuado de oxígeno en sangre (SpO₂).
Consideraciones: En situaciones críticas, se utiliza una FiO₂ elevada para mantener una oxigenación segura. Sin embargo, la exposición prolongada a niveles altos de oxígeno (FiO₂ > 0,60) puede causar toxicidad por oxígeno.
9. Tiempo Inspiratorio (Ti)
Definición: Es la duración de la fase inspiratoria durante cada ciclo respiratorio.
Importancia: Un tiempo inspiratorio prolongado puede mejorar la oxigenación en pacientes con ventilación controlada por presión.
Consideraciones: Un tiempo inspiratorio muy largo puede causar atrapamiento de aire en pacientes con limitación al flujo espiratorio, como en el EPOC.
10. Volumen Minuto (VM)
Definición: Es el volumen total de aire que recibe el paciente en un minuto, calculado como el producto del volumen corriente y la frecuencia respiratoria.
Importancia: Mantener un volumen minuto adecuado es esencial para equilibrar el oxígeno y el dióxido de carbono en el organismo.
Consideraciones: Se ajusta para evitar hipercapnia o hipocapnia, especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Complicaciones asociadas con la Ventilación Mecánica
Aunque los modos ventilatorios mejoran la ventilación en pacientes críticos, también pueden producir complicaciones si no se utilizan adecuadamente. Algunas de las complicaciones incluyen:
Barotrauma: daño en los pulmones debido a una presión excesiva.
Atelectasia: colapso de áreas pulmonares por falta de aire.
Infecciones Nosocomiales: riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Dependencia del ventilador: dificultad para retirar al paciente del ventilador debido a una pérdida de la capacidad de respiración espontánea.
La terapia intensiva, conocida también como unidad de cuidados intensivos (UCI), es un área especializada en los hospitales destinados a brindar tratamiento a pacientes críticos que requieren vigilancia y soporte continuo debido a condiciones que ponen en riesgo su vida.
En este artículo, te explicaremos en profundidad qué es la terapia intensiva, el tipo de pacientes que se tratan en esta área, los procedimientos y el personal involucrado, así como su importancia fundamental en el sistema de salud.
¿Qué es la Terapia Intensiva?
La terapia intensiva es una unidad hospitalaria que se caracteriza por contar con equipamiento especializado y personal altamente capacitado para tratar enfermedades graves y situaciones de emergencia médica. Los pacientes que ingresan a esta unidad suelen presentar enfermedades o condiciones críticas que exigen monitoreo constante, tecnología avanzada y, en muchos casos, intervenciones rápidas para estabilizar sus funciones vitales.
La terapia intensiva es fundamental en situaciones de riesgo como accidentes graves, infartos, fallos respiratorios, cirugías de alto riesgo o enfermedades infecciosas severas. En estos casos, los pacientes requieren atención especializada las 24 horas, a menudo con soporte mecánico y farmacológico, para mantener sus sistemas vitales en funcionamiento mientras se les brinda el tratamiento necesario.
¿Qué Pacientes Requieren Terapia Intensiva?
Los pacientes que necesitan terapia intensiva generalmente enfrentan situaciones críticas y necesitan vigilancia constante. Entre ellos se encuentran:
Pacientes postquirúrgicos de alto riesgo: Aquellos que se someten a cirugías complejas, como operaciones cardíacas, neurológicas o de trasplante de órganos, requieren monitoreo intensivo para evitar complicaciones postoperatorias.
Personas con insuficiencia respiratoria: Pacientes con dificultades respiratorias agudas, como aquellos que desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), necesitan asistencia mecánica para mantener el oxígeno en su organismo.
Pacientes con infecciones severas (sepsis): Cuando una infección se disemina y compromete varios órganos, se requiere atención inmediata para evitar el fallo multisistémico.
Personas que han sufrido accidentes graves: Lesiones causadas por accidentes automovilísticos o caídas pueden provocar traumatismos que demandan atención en terapia intensiva para evitar complicaciones graves.
Pacientes con problemas cardíacos agudos: Las personas que sufren ataques cardíacos graves o insuficiencia cardíaca avanzada requieren monitoreo continuo y, en muchos casos, apoyo mediante dispositivos mecánicos.
Pacientes en estado de coma: Los individuos en coma necesitan cuidados intensivos para estabilizar sus constantes vitales y recibir el tratamiento adecuado.
¿Qué Procedimientos se Realizan en Terapia Intensiva?
El personal de terapia intensiva cuenta con el entrenamiento necesario para realizar procedimientos complejos y utilizar equipos especializados. Algunos de los procedimientos más comunes en esta unidad son:
Ventilación mecánica: Cuando un paciente no puede respirar por sí solo, se utiliza un ventilador mecánico que proporciona oxígeno a sus pulmones de forma controlada.
Monitorización continua de signos vitales: A través de diversos dispositivos, el personal monitorea la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el oxígeno en sangre y otros indicadores clave en tiempo real.
Cateterización venosa y arterial: La inserción de catéteres permite la administración de medicamentos, líquidos y extracción de muestras de sangre para análisis.
Hemodiálisis: Para pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, se utiliza una máquina que filtra la sangre y elimina los desechos y líquidos en exceso.
Sedación y analgesia: En muchos casos, los pacientes críticos requieren sedación o analgesia para soportar tratamientos invasivos y reducir el dolor y el estrés.
Soporte farmacológico intensivo: Medicamentos como vasopresores y antibióticos son administrados de forma controlada para manejar infecciones, mejorar la presión arterial o mantener funciones orgánicas.
Importancia del Personal de Terapia Intensiva
En terapia intensiva, el equipo humano es tan fundamental como la tecnología utilizada. Los profesionales de la UCI tienen una formación y capacitación específica para afrontar situaciones de emergencia y tomar decisiones rápidas y precisas.
Médicos intensivistas: Son médicos especializados en cuidados intensivos y están encargados de coordinar el tratamiento y manejo del paciente. Poseen conocimientos avanzados en fisiología, farmacología y manejo de tecnología médica.
Enfermeros especializados en UCI: Los enfermeros de terapia intensiva están altamente capacitados para responder a las necesidades críticas de los pacientes, monitorear cambios en su estado y aplicar procedimientos especializados.
Técnicos en terapia intensiva: Estos profesionales colaboran en el mantenimiento y uso de equipos médicos, asegurando que los monitores y ventiladores funcionen correctamente.
Fisioterapeutas respiratorios: Su rol es esencial para los pacientes en ventilación mecánica, ayudándoles a mejorar la función pulmonar mediante técnicas de rehabilitación.
Farmacéuticos clínicos: Los farmacéuticos especializados en cuidados intensivos trabajan estrechamente con el equipo médico para ajustar las dosis de medicamentos y asegurarse de que los tratamientos farmacológicos sean efectivos y seguros.
Psicólogos y trabajadores sociales: La presencia de psicólogos en terapia intensiva es crucial para apoyar a los pacientes y sus familias en el proceso emocional y psicológico que conlleva el tratamiento en cuidados intensivos.
Tecnologías Utilizadas en Terapia Intensiva
La terapia intensiva depende de tecnologías avanzadas que permiten el monitoreo y soporte de funciones vitales. Algunas de las tecnologías más importantes son:
Monitores multiparamétricos: Estos dispositivos registran y muestran datos sobre signos vitales clave como frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno.
Ventiladores mecánicos: Los ventiladores son esenciales para mantener la respiración de los pacientes que no pueden hacerlo de forma independiente.
Bombas de infusión: Permiten administrar medicamentos y líquidos de manera controlada, con dosis exactas ajustadas a las necesidades del paciente.
Máquinas de hemodiálisis: Cuando los riñones del paciente no funcionan adecuadamente, la hemodiálisis se utiliza para filtrar la sangre.
Monitorización intracraneal: Utilizada en pacientes con lesiones cerebrales o que han sido sometidos a neurocirugía, permite controlar la presión dentro del cráneo y prevenir complicaciones.
Dispositivos ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea): Estos dispositivos oxigenan la sangre de los pacientes cuando los pulmones y el corazón no pueden hacerlo, brindando soporte vital en casos de fallo orgánico extremo.
Terapia Intensiva
Beneficios y Retos de la Terapia Intensiva
La terapia intensiva es vital para salvar vidas en situaciones de crisis, ya que proporciona los cuidados necesarios para estabilizar al paciente y darle una oportunidad de recuperación. Sin embargo, también presenta desafíos significativos, como el costo elevado, la carga emocional para los familiares y la posibilidad de complicaciones derivadas del uso prolongado de soporte artificial.
Beneficios de la Terapia Intensiva:
Supervivencia: Permite la recuperación de pacientes en situaciones críticas que de otro modo no podrían sobrevivir.
Monitoreo constante: La vigilancia las 24 horas asegura que cualquier cambio en el estado del paciente sea detectado y tratado de inmediato.
Tecnología avanzada: Los equipos médicos beneficiosos brindan soporte vital y permiten intervenciones precisas.
Retos en Terapia Intensiva:
Impacto emocional: La terapia intensiva puede ser traumática para los pacientes y sus familias debido a la gravedad de las condiciones tratadas.
Riesgos de infecciones: La UCI es un ambiente de alto riesgo para infecciones nosocomiales, lo que requiere medidas estrictas de control.
Costo: Los cuidados intensivos son costosos debido a la tecnología avanzada y el personal especializado necesario.
El Futuro de la Terapia Intensiva: Innovación y Avances
El futuro de la terapia intensiva promete avances en términos de tecnología y personalización del tratamiento. Algunos de los desarrollos incluyen la inteligencia artificial para predecir complicaciones, tecnologías de monitoreo remoto que permiten a los especialistas intervenir desde diferentes ubicaciones y el uso de medicina regenerativa para acelerar la recuperación.
Además, el uso de terapia intensiva personalizada basada en datos específicos del paciente permite tratamientos más eficaces y una reducción en el tiempo de estancia en la UCI. Estas innovaciones se integran cada vez más en los sistemas de salud para mejorar la calidad de vida de los pacientes y optimizar los recursos hospitalarios.
La terapia intensiva es una pieza fundamental en el sistema de salud, permitiendo la recuperación de pacientes en situaciones críticas a través de cuidados avanzados, personal especializado y tecnología de vanguardia.
Aunque afrontar un tratamiento en la UCI puede ser desafiante tanto para los pacientes como para sus familiares, el apoyo y la dedicación de los profesionales de salud hacen posible que muchos logren superar crisis de salud graves.
Con estos conocimientos, comprenderás mejor la importancia de la terapia intensiva en el cuidado de la salud y el papel crucial que juega en la atención de emergencias médicas.
La Escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) es una herramienta ampliamente utilizada en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para evaluar la gravedad de los pacientes críticos.
Este sistema, desarrollado en 1985, proporciona un método estandarizado para cuantificar el estado fisiológico del paciente y predecir su riesgo de mortalidad durante su estancia en la UCI. La Escala APACHE II es fundamental para la toma de decisiones clínicas, el seguimiento del estado del paciente y la comparación de resultados entre diferentes hospitales o unidades.
La Escala APACHE IIevalúa diversos parámetros fisiológicos, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura, el nivel de oxígeno en sangre, junto con factores como la edad y las comorbilidades preexistentes.
Su capacidad para proporcionar una evaluación objetiva de la condición del paciente la ha convertido en una herramienta esencial para los médicos que trabajan en entornos de cuidados críticos.
¿Qué es la Escala APACHE II?
La Escala APACHE II es un sistema de puntuación que se utiliza para evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes críticos mediante la evaluación de 12 variables fisiológicas, la edad del paciente y la presencia de enfermedades crónicas preexistentes. El puntaje obtenido ofrece una estimación de la probabilidad de mortalidad en la UCI.
El sistema asigna puntos en función de los valores medidos de estas variables durante las primeras 24 horas de ingreso en la UCI. Cuanto mayor sea el puntaje total, mayor será la gravedad del paciente y, por ende, mayor el riesgo de mortalidad. El puntaje APACHE II varía de 0 a 71, y a menudo se utiliza para ayudar en la toma de decisiones clínicas, ajustar el tratamiento y gestionar los recursos de la UCI.
Componentes de la Escala APACHE II
La Escala APACHE II está compuesta por tres categorías principales:
Puntaje de fisiología aguda: Evalúa 12 parámetros fisiológicos medidos durante las primeras 24 horas del ingreso en la UCI.
Edad: Los puntos aumentan con la edad, debido a que los pacientes mayores suelen tener un pronóstico más grave.
Comorbilidades crónicas: Se otorgan puntos adicionales si el paciente presenta enfermedades crónicas, como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, insuficiencia respiratoria crónica o cáncer.
Parámetros evaluados en la Escala APACHE II
1. Puntaje de Fisiología Aguda
El Puntaje de Fisiología Aguda en la Escala APACHE II es el componente más importante y mide 12 variables fisiológicas clave que reflejan el estado clínico del paciente. A cada variable se le asigna una puntuación en función de su valor medido, que va de 0 (normal) a 4 (anormal grave). Las variables evaluadas incluyen:
Creatinina sérica (incluye un ajuste si el paciente está en diálisis).
Hematocrito.
Recuento de glóbulos blancos.
Escala de Coma de Glasgow (GCS).
El puntaje más alto para cada variable indica una mayor disfunción o un mayor grado de anormalidad. Por ejemplo, una presión arterial peligrosamente baja o una oxigenación arterial severamente comprometida resultarán en puntajes más altos, lo que indica una condición más crítica.
2. Edad del paciente
La edad es un factor importante en la Escala APACHE II porque los pacientes de mayor edad suelen tener un peor pronóstico en las UCI. La puntuación por edad se distribuye de la siguiente manera:
Menores de 44 años: 0 puntos.
45-54 años: 2 puntos.
55-64 años: 3 puntos.
65-74 años: 5 puntos.
75 años o más: 6 puntos.
3. Enfermedades crónicas
Si el paciente tiene una enfermedad crónica grave, se agregan puntos adicionales a la puntuación total de APACHE II. Las enfermedades crónicas evaluadas incluyen:
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Cirrosis hepática.
Insuficiencia renal crónica.
Cáncer metastásico.
Si el paciente tiene alguna de estas enfermedades, se otorgan puntos adicionales para reflejar el impacto que estas comorbilidades tienen en la probabilidad de recuperación.
Escala APACHE II
Cálculo e interpretación de la puntuación APACHE II
La Escala APACHE II proporciona un puntaje final que es la suma del Puntaje de Fisiología Aguda, la puntuación por edad y los puntos otorgados por enfermedades crónicas. El puntaje total puede oscilar entre 0 y 71. Un puntaje más alto indica una mayor gravedad de la enfermedad y un mayor riesgo de mortalidad.
Rangos de puntuación APACHE II y pronóstico
0-9 puntos: Bajo riesgo de mortalidad. Generalmente, los pacientes con este puntaje tienen una buena respuesta al tratamiento y un pronóstico favorable.
10-19 puntos: Riesgo moderado de mortalidad. Estos pacientes necesitan monitoreo intensivo y un plan de tratamiento ajustado.
20-29 puntos: Alto riesgo de mortalidad. Los pacientes en este rango suelen tener múltiples disfunciones orgánicas y requieren una intervención agresiva.
30-39 puntos: Riesgo muy alto de mortalidad. Estos pacientes están en estado crítico y pueden no responder al tratamiento.
Más de 40 puntos: Mortalidad extremadamente alta. Los pacientes con un puntaje superior a 40 tienen una baja probabilidad de sobrevivir a la estancia en la UCI.
Predicción de la mortalidad
El APACHE II también puede utilizarse para calcular un porcentaje estimado de mortalidad en función del puntaje total. Este porcentaje ayuda a los médicos y familiares a comprender el pronóstico del paciente y a tomar decisiones informadas sobre los tratamientos a seguir. A mayor puntaje, mayor es el porcentaje de mortalidad esperada.
Importancia de la Escala APACHE II en la Medicina Intensiva
La Escala APACHE II es una herramienta crítica en la medicina intensiva moderna, ya que proporciona un enfoque estructurado para evaluar y monitorear a los pacientes en estado crítico. Algunas de las razones por las que la APACHE II es tan importante en las UCI incluyen:
1. Evaluación objetiva de la gravedad del paciente
La Escala APACHE II ofrece un método estandarizado para medir el nivel de gravedad de un paciente de manera objetiva. Esto es crucial en las UCI, donde los médicos deben tomar decisiones rápidas y precisas sobre el tratamiento, la ventilación mecánica y el uso de otros recursos intensivos.
2. Monitoreo y ajuste del tratamiento
A lo largo de la estancia de un paciente en la UCI, el APACHE II puede repetirse para monitorear el progreso o deterioro del paciente. Una mejora en el puntaje puede indicar que el tratamiento está funcionando, mientras que un aumento en el puntaje puede señalar la necesidad de intervenciones más agresivas.
3. Asignación de recursos en la UCI
El puntaje APACHE II puede ayudar a los equipos médicos a priorizar el uso de recursos limitados en la UCI. Los pacientes con puntajes más altos, que indican un riesgo elevado de mortalidad, pueden requerir recursos adicionales como ventiladores, monitoreo continuo o cuidados intensivos más prolongados.
4. Comparación entre hospitales y estudios clínicos
La Escala APACHE II es útil para comparar los resultados de diferentes hospitales o unidades de cuidados intensivos, proporcionando una medida estándar para la evaluación de la calidad del cuidado. También se utiliza en estudios clínicos para evaluar la efectividad de nuevas terapias en pacientes críticamente enfermos.
Aplicaciones clínicas de la Escala APACHE II
1. Evaluación de pacientes con sepsis
La sepsis es una de las principales causas de ingreso en la UCI y tiene una alta mortalidad. La Escala APACHE II se utiliza para evaluar la gravedad de los pacientes sépticos y para predecir su probabilidad de sobrevivir. A medida que el puntaje APACHE II aumenta, también lo hace el riesgo de que el paciente desarrolle fallo orgánico múltiple.
2. Seguimiento de pacientes con insuficiencia respiratoria
Los pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica son monitoreados de cerca con el APACHE II para determinar si su función respiratoria está mejorando o empeorando.
Un puntaje APACHE II elevado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda puede indicar la necesidad de intervenciones más agresivas, como ventilación asistida o tratamiento con ECMO.
3. Evaluación de pacientes postquirúrgicos
Después de cirugías mayores, como trasplantes de órganos o cirugías cardíacas, los pacientes pueden ser ingresados en la UCI para monitoreo. La Escala APACHE II ayuda a los médicos a evaluar el riesgo postoperatorio, detectar complicaciones tempranas y ajustar el tratamiento según la evolución del paciente.
4. Investigación y ensayos clínicos
El APACHE II es ampliamente utilizado en estudios clínicos para clasificar a los pacientes según la gravedad de su enfermedad. Esto permite una comparación objetiva de los resultados entre diferentes grupos de pacientes, lo que es esencial para evaluar la efectividad de nuevos tratamientos o intervenciones en la UCI.
Ventajas y desventajas de la Escala APACHE II
Ventajas de la Escala APACHE II
Estandarización y fiabilidad: La Escala APACHE II es una herramienta estandarizada y ampliamente validada, lo que la convierte en una opción confiable para la evaluación de pacientes críticos en cualquier UCI.
Predicción precisa: Ofrece una predicción precisa de la mortalidad, lo que permite a los médicos y familiares tomar decisiones informadas sobre los cuidados intensivos y el tratamiento.
Uso universal: La Escala APACHE II se utiliza en todo el mundo y es reconocida como una de las mejores herramientas para la evaluación de la gravedad en pacientes críticos.
Desventajas de la Escala APACHE II
Dependencia de pruebas de laboratorio: Algunas variables, como los niveles de creatinina o los gases arteriales, requieren pruebas de laboratorio que pueden no estar disponibles de inmediato, lo que puede retrasar el cálculo del puntaje.
No evalúa todas las condiciones: Aunque la Escala APACHE II es útil en una amplia variedad de situaciones, puede no ser aplicable en ciertos pacientes, como aquellos con enfermedades específicas que no se evalúan en los parámetros de la escala.
Comparación de la Escala APACHE II con otras herramientas de evaluación
1. Escala SOFA
La Escala SOFA evalúa la disfunción orgánica en pacientes críticos mediante la medición de seis sistemas de órganos. Aunque ambas escalas son útiles en la UCI, la Escala SOFA está más centrada en el monitoreo continuo de la disfunción orgánica, mientras que la Escala APACHE II se utiliza más para predecir la mortalidad inicial y el pronóstico general del paciente.
2. SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II)
El SAPS II es otro sistema de puntuación utilizado en la UCI para predecir la mortalidad. A diferencia del APACHE II, el SAPS II incluye una gama más amplia de variables fisiológicas y está diseñado para ser más simple de aplicar. Sin embargo, el APACHE II sigue siendo una herramienta más ampliamente utilizada y validada en todo el mundo.
La Escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment, por sus siglas en inglés) es una herramienta clínica utilizada para evaluar el grado de disfunción o fallo orgánico en pacientes críticos. Se desarrolló originalmente como una forma de cuantificar y predecir el riesgo de mortalidad en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI), especialmente aquellos con sepsis o shock séptico.
La Escala SOFA se ha convertido en una de las evaluaciones más importantes en la medicina intensiva moderna, proporcionando a los profesionales de la salud un método estandarizado para monitorear la evolución del paciente en estado crítico.
El uso de la Escala SOFA permite a los médicos identificar el deterioro progresivo de los sistemas orgánicos, tomar decisiones clínicas informadas y prever el pronóstico del paciente. Es particularmente útil en la gestión de pacientes con sepsis, una condición que causa una alta tasa de mortalidad en las UCI.
¿Qué es la Escala SOFA?
La Escala SOFA se centra en la evaluación de seis sistemas de órganos clave, cuantificando el grado de disfunción en cada uno de ellos. Cada sistema se evalúa en una escala de 0 a 4 puntos, donde 0 indica una función orgánica normal y 4 refleja una disfunción grave o falla completa.
El puntaje total de la escala varía entre 0 y 24, lo que permite a los profesionales de la salud evaluar el estado clínico general del paciente y monitorear la progresión de su estado crítico.
Sistemas orgánicos evaluados en la Escala SOFA
Sistema respiratorio: Evaluado mediante el índice PaO2/FiO2, que mide la oxigenación arterial.
Sistema cardiovascular: Medido a través de la presión arterial media y el uso de medicamentos vasoactivos para mantener la perfusión.
Sistema renal: Evaluado por el nivel de creatinina sérica y la cantidad de orina producida.
Sistema hepático: Cuantificado mediante los niveles de bilirrubina en sangre.
Sistema de coagulación: Medido por el recuento de plaquetas en sangre.
Cada uno de estos seis sistemas orgánicos se puntúa de 0 a 4 en función del nivel de disfunción. A continuación, se describen las categorías de cada sistema:
0 puntos: Función orgánica normal.
1 punto: Disfunción leve.
2 puntos: Disfunción moderada.
3 puntos: Disfunción grave.
4 puntos: Falla orgánica completa.
El puntaje total de SOFA es la suma de las puntuaciones individuales de los seis sistemas evaluados. A medida que aumenta el puntaje, también lo hace el riesgo de mortalidad. Un puntaje total de 15 o más generalmente se asocia con una probabilidad de mortalidad significativamente alta.
Importancia de la Escala SOFA en la Medicina Intensiva
La Escala SOFA es una herramienta crítica en las unidades de cuidados intensivos porque ofrece una forma estructurada y objetiva de medir el impacto del fallo orgánico múltiple. Su importancia radica en su capacidad para:
1. Monitoreo continuo del estado clínico
La Escala SOFA no solo se utiliza para evaluar el estado del paciente al ingreso en la UCI, sino que también se emplea para monitorear su evolución a lo largo del tiempo. Esto permite a los médicos identificar si el tratamiento está teniendo el efecto deseado o si el estado del paciente está deteriorándose.
2. Predicción del pronóstico
Un aumento en el puntaje SOFA está directamente relacionado con un mayor riesgo de mortalidad. Por ejemplo, un aumento de 2 puntos en el puntaje SOFA durante las primeras 48 horas en la UCI se asocia con una probabilidad significativamente mayor de muerte.
Este pronóstico ayuda a los médicos a tomar decisiones cruciales sobre la continuidad o la intensificación del tratamiento, o si es necesario considerar otras intervenciones.
3. Diagnóstico de sepsis y shock séptico
La Escala SOFA es particularmente útil en el diagnóstico y manejo de la sepsis y el shock séptico, condiciones en las que los órganos empiezan a fallar debido a una respuesta inflamatoria generalizada del cuerpo a la infección.
En 2016, el tercer consenso de la definición de sepsis (Sepsis-3) incluyó la Escala SOFA como un criterio clave para el diagnóstico de sepsis. Un aumento de 2 puntos o más en el puntaje SOFA, junto con la sospecha de infección, es indicativo de sepsis.
4. Comparación entre pacientes
En la investigación clínica y los estudios comparativos, la Escala SOFA permite comparar de manera objetiva la gravedad de la enfermedad entre diferentes pacientes o grupos de estudio. Esto es esencial para evaluar la eficacia de nuevos tratamientos o intervenciones en la atención de pacientes críticos.
Componentes de la Escala SOFA: Evaluación por Sistema Orgánico
1. Sistema respiratorio
El sistema respiratorio se evalúa utilizando el índice PaO2/FiO2, que mide la oxigenación del paciente en función de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) y la fracción de oxígeno inspirada (FiO2). Este índice es crucial para evaluar la gravedad de los trastornos respiratorios, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
0 puntos: PaO2/FiO2 > 400
1 punto: PaO2/FiO2 entre 301-400
2 puntos: PaO2/FiO2 entre 201-300
3 puntos: PaO2/FiO2 entre 101-200
4 puntos: PaO2/FiO2 ≤ 100
2. Sistema cardiovascular
Este componente se evalúa mediante la presión arterial media (PAM) y el uso de fármacos vasoactivos, que se utilizan para mantener una perfusión adecuada cuando el sistema cardiovascular está comprometido.
0 puntos: PAM ≥ 70 mmHg
1 punto: PAM < 70 mmHg
2 puntos: Uso de dopamina ≤ 5 μg/kg/min o dobutamina en cualquier dosis
3 puntos: Uso de dopamina > 5 μg/kg/min o adrenalina ≤ 0.1 μg/kg/min
4 puntos: Uso de dopamina > 15 μg/kg/min o adrenalina/noradrenalina > 0.1 μg/kg/min
3. Sistema renal
El sistema renal se evalúa en función del nivel de creatinina sérica y la producción de orina. Un aumento en los niveles de creatinina o una reducción en la producción de orina indican una disfunción renal.
0 puntos: Creatinina < 1.2 mg/dL
1 punto: Creatinina entre 1.2-1.9 mg/dL
2 puntos: Creatinina entre 2.0-3.4 mg/dL
3 puntos: Creatinina entre 3.5-4.9 mg/dL o diuresis < 500 mL/día
La evaluación del sistema hepático se realiza mediante los niveles de bilirrubina en sangre, un marcador importante de la función del hígado.
0 puntos: Bilirrubina < 1.2 mg/dL
1 punto: Bilirrubina entre 1.2-1.9 mg/dL
2 puntos: Bilirrubina entre 2.0-5.9 mg/dL
3 puntos: Bilirrubina entre 6.0-11.9 mg/dL
4 puntos: Bilirrubina ≥ 12.0 mg/dL
5. Sistema de coagulación
El sistema de coagulación se mide a través del recuento de plaquetas, que refleja la capacidad del cuerpo para formar coágulos sanguíneos. Una reducción en el número de plaquetas puede ser indicativa de sepsis o fallo de la médula ósea.
0 puntos: Plaquetas ≥ 150.000/mm³
1 punto: Plaquetas entre 101.000-150.000/mm³
2 puntos: Plaquetas entre 51.000-100.000/mm³
3 puntos: Plaquetas entre 20.000-50.000/mm³
4 puntos: Plaquetas < 20.000/mm³
6. Sistema neurológico
El sistema neurológico se evalúa utilizando la Escala de Coma de Glasgow (GCS), que mide el nivel de conciencia del paciente en respuesta a estímulos verbales y físicos.
0 puntos: GCS = 15
1 punto: GCS = 13-14
2 puntos: GCS = 10-12
3 puntos: GCS = 6-9
4 puntos: GCS ≤ 5
Escala SOFA
Aplicaciones clínicas de la Escala SOFA
1. Diagnóstico de sepsis
Una de las aplicaciones más importantes de la Escala SOFA es su uso en el diagnóstico de la sepsis. En 2016, las nuevas definiciones de sepsis incluyeron un aumento en la puntuación SOFA como criterio para el diagnóstico.
Según el consenso de Sepsis-3, la sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida debido a una respuesta desregulada del cuerpo a la infección, con un aumento de 2 puntos o más en el puntaje SOFA.
2. Monitoreo del fallo orgánico
La Escala SOFA es fundamental para monitorear la evolución de la disfunción orgánica en los pacientes de UCI. A través de la evaluación continua, los médicos pueden determinar si el tratamiento está siendo efectivo o si el estado del paciente está empeorando.
Por ejemplo, un paciente con un puntaje SOFA inicial de 10 puede requerir ajustes en el tratamiento si su puntaje aumenta significativamente en las primeras 48 horas.
3. Estudios de investigación y pronóstico
La Escala SOFA se utiliza ampliamente en estudios de investigación para evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes críticos y como una herramienta para comparar la eficacia de diferentes tratamientos.
Además, al predecir la probabilidad de mortalidad, la escala ayuda a determinar el pronóstico del paciente y guiar las decisiones médicas sobre intervenciones avanzadas o limitación de tratamiento.
Ventajas y desventajas de la Escala SOFA
Ventajas de la Escala SOFA
Simplicidad y estandarización: La Escala SOFA es fácil de aplicar y proporciona una evaluación estandarizada de múltiples sistemas orgánicos, lo que facilita la comunicación entre los profesionales de la salud en las UCI.
Monitoreo continuo: Permite una evaluación continua del estado clínico del paciente, ayudando a detectar cambios en la función orgánica que pueden requerir ajustes en el tratamiento.
Utilidad pronóstica: El puntaje SOFA está directamente relacionado con la mortalidad, lo que lo convierte en una herramienta útil para predecir el pronóstico de los pacientes críticos.
Desventajas de la Escala SOFA
Dependencia de pruebas de laboratorio: Algunas evaluaciones, como las de la función renal o hepática, requieren pruebas de laboratorio que pueden no estar disponibles de inmediato, lo que puede retrasar el cálculo del puntaje SOFA.
No es específica para todas las condiciones: Aunque la Escala SOFA es útil en la evaluación de la sepsis y el fallo orgánico múltiple, no es adecuada para todas las enfermedades críticas. Algunas patologías específicas pueden requerir otras herramientas de evaluación complementarias.
Las Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.) son fundamentalmente instalaciones especiales dentro del área hospitalaria en donde se realiza la labor propia de la medicina intensiva, las cuales poseen unas características de equipamiento técnico y de personal especializado que le son propias.
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son servicios dentro del marco institucional hospitalario que poseen una estructura diseñada para mantener las funciones vitales de pacientes en riesgo de perder la vida, creadas con la finalidad de recuperación. Estos servicios funcionan en colaboración íntima con otros servicios hospitalarios, y de manera especial con el área de emergencia.
En ellos, se presta la asistencia a pacientes en situación crítica, con diferentes patologías, como, por ejemplo: respiratoria, coronarios, politraumatizados, post-quirúrgicos, sangrantes, etc. Lo cual indica la diversidad de tipos de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en función de la especialidad y del tipo de paciente atendido: posoperatorios, neurocirugía, cardiotorácica, quemados, pediatría, neonatología, trasplantes, inmunodeprimidos, y aquellos que requieren algún tipo de soporte mecánico y terapéutico especial (aunque la mayoría son “unidades de cuidados intensivos polivalentes”, es decir, donde se puede desempeñar varias funciones).
Distribución de Camas
Desde una perspectiva más amplia, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido definida como “una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo
susceptibles de recuperación, requieren o precisan soporte respiratorio junto con soporte de al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran apoyo por fallo multiorgánico”.
Distribución de Camas
Forma lineal
La distribución de camas en terapia intensiva de forma lineal se refiere a la disposición de las camas en una fila recta, lo que permite una mayor visibilidad y accesibilidad para el personal médico.
Este diseño facilita la vigilancia constante de los pacientes, ya que las camas se colocan en un solo plano, optimizando el espacio y permitiendo el acceso rápido a equipos y suministros críticos. Además, esta disposición favorece la movilidad de los profesionales de salud y la intervención simultánea en casos de emergencia, mejorando la eficiencia en la atención de los pacientes críticos.
Distribución de Camas
Forma circular
La distribución de camas en terapia intensiva en forma circular es una disposición que coloca las camas alrededor de una estación central de monitoreo, lo que permite una visión panorámica de todos los pacientes desde un punto central.
Este diseño facilita una vigilancia más eficiente, ya que el personal médico puede observar y acceder rápidamente a cada paciente desde el centro de la unidad. Además, esta disposición mejora la comunicación y la coordinación del equipo de salud, permitiendo una respuesta más ágil en situaciones de emergencia y un monitoreo continuo de los pacientes en estado crítico.
Distribución de Camas
Forma escalonada
La distribución de camas en terapia intensiva en forma escalonada consiste en disponer las camas de manera intercalada o en niveles, lo que permite una mayor privacidad para los pacientes y al mismo tiempo facilita la vigilancia por parte del personal médico.
Este diseño optimiza el espacio al crear zonas de acceso individual a cada cama, mejorando la movilidad del personal y permitiendo que los equipos necesarios estén al alcance. Además, al no estar alineadas de manera recta, las camas escalonadas ofrecen una mejor circulación dentro de la unidad, lo que puede resultar en una atención más eficiente y cómoda para pacientes y profesionales de la salud.
Distribución de Camas
Forma triangular
La distribución de camas en terapia intensiva en forma triangular agrupa las camas alrededor de un punto central o núcleo, lo que permite una visión multidireccional del área de atención. Este diseño facilita que el personal médico tenga acceso rápido y equidistante a cada paciente, optimizando los tiempos de respuesta en situaciones de emergencia.
Además, la disposición triangular crea un entorno que promueve la colaboración del equipo de salud, ya que permite una mayor cercanía entre las estaciones de trabajo y las camas de los pacientes, mejorando tanto la vigilancia como la intervención médica inmediata en pacientes críticos.
Distribución de Camas
Forma Adelante y Atrás
La distribución de camas en terapia intensiva en forma de adelante y atrás coloca las camas en filas paralelas, con un grupo de camas frente a otro. Este diseño permite aprovechar mejor el espacio, facilitando el acceso a cada paciente desde ambos lados de la unidad.
Aunque las camas están alineadas en filas, el personal médico tiene visibilidad directa de todos los pacientes, lo que mejora la supervisión constante y la movilidad dentro de la unidad. Esta disposición también permite organizar equipos y suministros de manera eficiente entre las filas, optimizando el flujo de trabajo en un entorno de alta exigencia como es la terapia intensiva.
Distribución de Camas
Forma herradura
La distribución de camas en terapia intensiva en forma de herradura organiza las camas en un semicírculo o forma de “U”, permitiendo que el personal médico tenga una visión amplia y simultánea de todos los pacientes desde un punto central.
Esta disposición facilita la vigilancia continua y el acceso rápido a cada cama, mejorando la coordinación del equipo médico y la respuesta ante emergencias. Además, crea un espacio más abierto y funcional, optimizando el flujo de trabajo y permitiendo que los equipos y suministros estén siempre al alcance de los profesionales de salud, lo que contribuye a una atención más eficiente y segura en la unidad de cuidados intensivos.
Distribución de Camas
Forma de boxes
La distribución de camas en terapia intensiva en forma de boxes consiste en dividir el espacio en cubículos o habitaciones individuales, cada una destinada a un paciente. Esta configuración permite un mayor nivel de privacidad y aislamiento para cada paciente, lo que es crucial en casos de infecciones o cuando se requiere un entorno controlado.
Al mismo tiempo, cada box está equipado con el material y equipos necesarios para una atención especializada, sin comprometer la vigilancia constante por parte del personal médico. Aunque los boxes ofrecen mayor intimidad, la conectividad entre ellos mediante estaciones de monitoreo centralizadas asegura un control eficiente y una rápida intervención en emergencias, combinando seguridad y comodidad tanto para los pacientes como para el equipo de salud.
Distribución de Camas
Aspectos arquitectónicos de una Terapia Intensiva
Planta física
Al diseñar la planta física de una Unidad de Cuidado Intensivo se deben tener ciertas características que faciliten:
a. La observación directa de los pacientes como parte de la función de monitoreo.
b. La vigilancia de los monitores de variables fisiológicas.
c. La realización de intervenciones terapéuticas de rutina y de emergencia.
d. La obtención y el almacenamiento de la información referida al cuidado de los pacientes.
Este tipo de unidad debe garantizar:
a. Posibilidad de aislar a los pacientes entre sí para garantizar un nivel higiénico lo más alto posible, así como, evitar aumentar la ansiedad o estrés en los pacientes.
b. Posibilidad de observación directa de los pacientes desde cualquier punto de la unidad y desde el puesto de trabajo del personal sanitario.
Números de camas
La sala ideal según la mayoría de las recomendaciones no debe tener menos de ocho (8) camasni más de doce (12), lo cual permite una adecuada división de los recursos humanos y un conveniente rendimiento económico.
No existe ningún requisito obligatorio respecto al número recomendado de camas, sin embargo, algunos especialistas e investigadores recomiendan que no sea superior a 12 ya que aporta máximo grado de funcionalidad: una UCI de mayor tamaño favorece un ambiente caótico, y una de menor tamaño contará con menos personal para colaborar en momentos de crisis.
A fin de establecer el número de camas necesarias en una institución en particular, existen fórmulas generales para determinarlas al diseñar una unidad, las cuales se basan en el número total de camas del hospital y en el porcentaje de camas médicas/ quirúrgicas que deben estar disponibles para el cuidado especializado.
Es una recomendación aceptable la utilización de valores históricos de ocupación de camas de pacientes críticos, bien sea en la misma institución o en instituciones similares en la misma área geográfica.
Organización de la planta física de las Unidades de Cuidados Intensivos
Generalmente estas unidades se organizan en cinco (5) áreas principales que comprenden:
1.Área clínica
• Cubículos pacientes.
• Estación enfermería.
2.Área de apoyo clínico
• Sector trabajo limpio.
• Sector trabajo sucio.
• Bodega de insumos.
• Bodega de ropa limpia.
• Bodega de equipos.
• Ropa sucia.
• Aseo.
• Baño personal.
3.Área residencia médica y personales
• Dormitorio residencia.
• Sala de estar personal.
4.Área administrativa
• Oficina secretaria.
• Oficina médico jefe.
• Oficina enfermera supervisora.
• Sala de familiares.
• Sala de reuniones.
• Guardarropa visitas.
• Bodega insumos oficina.
La hemoptisis es la expectoración de sangre procedente de las vías respiratorias bajas. La hemoptisis masiva, definida de manera un poco arbitraria como una velocidad de hemorragia que excede 600 ml por 24 h, constituye una urgencia y es indispensable la intervención inmediata para evitar la asfixia por la alteración del intercambio de gases.
La hemoptisis leve, la producción de cantidades más pequeñas de sangre (a menudo mezcladas con moco), pocas veces pone en riesgo la vida pero es necesario el tratamiento diligente en el servicio de urgencias.
Que es la Hemoptisis
Causas de Hemoptisis
La hemoptisis, o expectoración de sangre a través de las vías respiratorias, puede tener diversas causas. Entre las más comunes se incluyen infecciones respiratorias como la tuberculosis o la bronquitis crónica, enfermedades pulmonares como el cáncer de pulmón, y trastornos cardiovasculares como la embolia pulmonar.
También puede ser resultado de afecciones menos graves como infecciones bacterianas o virales, o bien de traumatismos en el pecho. Otras causas posibles incluyen enfermedades autoinmunes, malformaciones vasculares y el uso de anticoagulantes, que pueden aumentar el riesgo de hemorragias.
Manifestaciones clínicas de Hemoptisis
La hemoptisis puede ser el síntoma principal en muchas enfermedades diferentes.
Tabaquismo: Una anamnesis cuidadosa debe centrarse en la existencia de enfermedades pulmonares subyacentes o el antecedente de tabaquismo.
Fiebre, tos y esputo sanguinolento: El inicio agudo de fiebre, tos y esputo sanguinolento puede indicar neumonía o bronquitis. Una tos productiva indolente puede señalar bronquitis y bronquiectasia.
Disnea y dolor torácico: La disnea y el dolor torácico pleurítico son posibles indicadores de embolia pulmonar.
Tuberculosis: Se debe considerar la tuberculosis en el contexto de fiebre o sudoración nocturna.
Carcinoma broncógeno: El carcinoma broncógeno puede manifestarse con pérdida de peso crónica y un cambio en la tos.
Disnea crónica y hemoptisis leve: La disnea crónica y la hemoptisis leve pueden indicar estenosis mitral o síndromes de hemorragia alveolar (que se observa con más frecuencia en pacientes con nefropatías).
La taquipnea puede ser un signo de deterioro respiratorio con hipoxemia.
La hipotensión es un signo de mal pronóstico, que por lo general se observa sólo en casos de hemoptisis masiva.
La exploración física, que por lo general no ayuda a localizar el sitio de la hemorragia, tiene como objeto valorar la gravedad de la hemoptisis. La exploración también puede proporcionar datos clave con respecto al proceso patológico subyacente. Son signos frecuentes fiebre y taquipnea.
Que es la Hemoptisis
La exploración cardiaca puede revelar signos de valvulopatía cardiaca (p. ej., soplo diastólico de estenosis mitral). Se deben inspeccionar con cuidado las cavidades nasal y oral para tratar de descartar un origen extrapulmonar de la hemorragia (seudohemoptisis).
Clasificación de Hemoptisis
La hemoptisis se clasifica según la cantidad de sangre expectorada en tres categorías principales. La hemoptisis leve o menor implica la expulsión de pequeñas cantidades de sangre, generalmente menos de 30 ml en 24 horas, y suele ser autolimitada.
La hemoptisis moderada se refiere a volúmenes de sangre entre 30 y 200 ml en 24 horas, lo que puede requerir atención médica. Por último, la hemoptisis masiva, también conocida como amenazante, se caracteriza por la expectoración de más de 200 ml de sangre en un periodo de 24 horas, lo que representa una emergencia médica debido al riesgo de asfixia o hemorragia severa.
Diagnóstico de Hemoptisis
Una anamnesis y una exploración física diligentes pueden sugerir un diagnóstico. La oximetría de pulso y radiografía torácica (posteroanterior y lateral, si lo permite el estado del paciente) siempre son convenientes.
Otras pruebas que pueden ser útiles son los gases en sangre arterial, las concentraciones de hemoglobina y hematocrito, el recuento de plaquetas, las pruebas de coagulación, el examen de orina y el electrocardiograma.
Se debe considerar la tomografía computarizada del tórax cuando hay hemoptisis con una radiografía torácica anormal. La larga lista del diagnóstico diferencial comprende causas infecciosas, neoplásicas y cardiacas.
Las causas infecciosas son bronquitis, bronquiectasia, neumonía bacteriana, tuberculosis, neumonía micótica y absceso pulmonar. Las causas neoplásicas comprenden carcinoma broncógeno y adenoma bronquial.
Las causas cardiógenas son: estenosis mitral e insuficiencia ventricular izquierda. Otras causas potenciales son traumatismo, aspiración de cuerpo extraño, embolia pulmonar (la hemoptisis es uno de los criterios de Wells), hipertensión pulmonar primaria, vasculitis pulmonar y diátesis hemorrágica.
Tratamiento de Hemoptisis
Administrar oxígeno complementario si es necesario, para mantener la oxigenación adecuada.
Administrar solución salina normal o solución de Ringer con lactato al principio para tratar la hipotensión.
Se llevan a cabo pruebas de tipo sanguíneo y de compatibilidad si es necesaria la transfusión.
Aplicar transfusiones de concentrado de eritrocitos si es necesario.
Administrar plasma fresco congelado (dos unidades) a pacientes con coagulopatías, incluso los que toman warfarina; se deben administrar plaquetas en caso de trombocitopenia.
En los pacientes con hemoptisis masiva persistente es conveniente la posición de decúbito, con el pulmón sangrante en posición de declive.
Hidrocodona (5 a 15 mg cada 4 a 6 h) u otros opiáceos pueden lograr algún control de la tos.
Intubación endotraqueal con un tubo de diámetro grande (8.0 mm), que facilite la broncoscopia, se lleva a cabo cuando hay insuficiencia respiratoria o el paciente no puede despejar la sangre o las secreciones de las vías respiratorias.
Todo paciente con hemoptisis moderada a grave necesita internación en el hospital y se debe tener muy en cuenta su ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Pacientes con hemoptisis leve que tienen trastornos que predisponen a hemorragia grave también deben considerarse para ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Es necesaria la interconsulta con un neumólogo o un cirujano de tórax para tomar las decisiones relativas a la potencial necesidad de broncoscopia, tomografía computarizada o angiografía para la embolización de la arteria bronquial. Si no se dispone de los especialistas apropiados, se debe estabilizar al paciente y luego transferirse a otra unidad médica.
Los pacientes que se dan de alta se deben tratar durante varios días con antitusígenos agonistas β inhalados y broncodilatadores si es necesario, y antibióticos si se piensa que la causa es una infección bacteriana. Es indispensable la vigilancia a corto plazo, sobre todo en quienes tienen un riesgo alto de neoplasias.
El coma es un estado de reducción del estado de alerta y del grado de respuesta del que no se puede sacar al paciente. Para cuantificar la gravedad se utiliza la escala del coma de Glasgow. Los hallazgos pupilares, la valoración de otros pares craneales, la hemiparesia y la respuesta a la estimulación pueden asignar la causa a una probable categoría general: disfunción del SNC difusa (coma tóxico-metabólico) o focal (coma estructural).
Coma estructural
El coma estructural se divide en coma hemisférico (supratentorial) o coma de la fosa posterior (infratentorial). El estado de coma estructural es una condición grave que resulta de lesiones físicas en el sistema nervioso central, como hemorragias, tumores, inflamaciones o edemas.
Este tipo de coma puede ser causado por daños específicos en el cerebro, como lesiones en los núcleos de la base, que son fundamentales para el estado de alerta y la interacción con el entorno. En contraste con el coma metabólico, que afecta principalmente a niños pequeños y suele tener una instauración progresiva, el coma estructural afecta a niños mayores y se caracteriza por una instauración súbita, a menudo acompañada de signos de focalidad neurológica.
Coma tóxico-metabólico
El coma tóxico-metabólico se caracteriza por la falta de hallazgos focales en la exploración física. Las pupilas suelen estar pequeñas y ser reactivas, pero pueden ser grandes en la intoxicación grave por sedantes, como barbitúricos.
El coma tóxico-metabólico es un estado grave de pérdida de consciencia que puede ser causado por intoxicaciones, anomalías metabólicas, enfermedades del sistema nervioso central, entre otras condiciones.
Este tipo de coma se caracteriza por una alteración del estado mental y puede ser secundario al fallo de órganos como el hígado o los riñones, permitiendo la acumulación de sustancias tóxicas en el organismo. Además, las alteraciones en el metabolismo hidroelectrolítico y otros desequilibrios pueden afectar el funcionamiento cerebral, llevando a un compromiso del sistema reticular activador ascendente y la corteza cerebral.
El coma tóxico-metabólico puede presentar niveles variables de conciencia, desde alteraciones sutiles hasta un coma profundo, reflejando el compromiso de diferentes áreas cerebrales.
Coma por lesiones o tumoraciones supratentoriales
El coma por lesiones o tumoraciones supratentoriales se manifiesta por hemiparesia progresiva o tono muscular y reflejos asimétricos.
El coma por lesiones o tumoraciones supratentoriales es un estado de pérdida de conciencia que puede ser causado por daños en la región supratentorial del cerebro, que incluye los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital, así como los ganglios basales y el sistema límbico.
Las lesiones supratentoriales, como hemorragias, tumores o infartos cerebrales en esta región, pueden provocar un coma al afectar las funciones cerebrales esenciales. Estas lesiones suelen manifestarse con síntomas como cefalea, convulsiones, déficits neurológicos y alteraciones del nivel de conciencia, pudiendo llevar a una herniación uncal que comprime el tronco cerebral y compromete la conciencia y la función respiratoria.
El diagnóstico de estas condiciones se realiza a través de pruebas de neuroimagen como resonancia magnética nuclear(RMN) y tomografía computarizada (TC), y el manejo anestésico en casos de tumores supratentoriales incluye medidas para optimizar la presión intracraneal y garantizar el suministro de oxígeno y energía al cerebro para prevenir lesiones secundarias.
Coma sin signos lateralizantes
El coma sin signos lateralizantes puede deberse a disminución del flujo sanguíneo cerebral por un incremento de la presión intracraneal. Pueden observarse cambios reflejos en la presión arterial y en la frecuencia cardiaca, como el reflejo de Cushing (hipertensión y bradicardia) por un aumento de la ICP.
El coma sin signos lateralizantes es un estado de pérdida de conciencia profunda en el que no se observan diferencias en la función motora o sensorial entre los dos lados del cuerpo. Algunas características de este tipo de coma incluyen:
Ausencia de respuesta a estímulos externos, incluyendo dolor.
Desaparición de reflejos corneales, faríngeos, pupilares y osteotendinosos.
Tono muscular muy disminuido o ausente.
Respiración anormal, como bradipnea o apnea.
Pupilas midriáticas y arrefléxicas.
Las principales causas de coma sin signos de lateralización son:
Lesiones que dañan porciones extensas de ambos hemisferios cerebrales.
Supresión de la función tálamo-cortical por fármacos, toxinas o alteraciones metabólicas.
El coma ocasionado por lesiones de la fosa posterior o infratentoriales puede causar coma súbito, postura de extensores anormal y pérdida de los reflejos pupilares y los movimientos extraoculares. La compresión del tronco del encéfalo con pérdida de los reflejos del tronco del encéfalo puede aparecer con rapidez. La hemorragia pontina, otra causa infratentorial de coma, puede presentarse con pupilas puntiformes.
El coma ocasionado por lesiones de la fosa posterior se caracteriza por lo siguiente:
Puede ser causado por diversos tipos de lesiones en la fosa posterior del cerebro, como tumores, hemorragias, malformaciones vasculares, entre otros.
Los síntomas más comunes incluyen cefalea, vómitos, alteración del nivel de conciencia y signos de afectación de los pares craneales, como disartria, dismetría, nistagmo.
El compromiso de conciencia puede variar desde una leve somnolencia hasta un coma profundo, dependiendo de la severidad y localización de la lesión.
En algunos casos, la alteración del nivel de conciencia puede ser el síntoma predominante, llegando incluso al coma, especialmente cuando hay obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo y aumento de la presión intracraneal.
El diagnóstico se basa en la clínica, exámenes de neuroimagen como resonancia magnética o tomografía computarizada, y en algunos casos, estudios angiográficos.
El tratamiento suele requerir cirugía para descomprimir la fosa posterior y drenar el líquido cefalorraquídeo, además de medidas de soporte vital.
El pronóstico depende de la etiología, la rapidez del diagnóstico y la efectividad del tratamiento, pudiendo variar desde una recuperación completa hasta un desenlace fatal.
Pseudocoma o coma psicógeno
El pseudocoma o coma psicógeno es un problema diagnóstico. La investigación de los antecedentes y la observación de las respuestas a la estimulación revelan hallazgos que difieren de los síndromes característicos.
Las respuestas pupilares, los movimientos extraoculares, el tono muscular y los reflejos están intactos. Las pruebas útiles comprenden las respuestas a la apertura manual de los ojos (debe haber escasa o nula resistencia en el paciente que no responde) y movimientos extraoculares.
Si se observa que el paciente evita siempre la mirada y mira a otra parte diferente a donde está el médico que lo examina, o si se demuestra nistagmo con pruebas vestibulares térmicas, esto es muy indicativo de una falta de respuesta no fisiológica o fingida.
El pseudocoma o coma psicógeno es un estado de alteración de la conciencia que se presenta sin una causa orgánica subyacente. Algunas características de este trastorno incluyen:
Pérdida de conciencia que parece involuntaria, pero que no cumple con los criterios clásicos del coma.
Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos, pero con preservación de reflejos del tronco cerebral.
Mejoría súbita de los síntomas, a menudo después de una intervención.
El tratamiento del pseudocoma psicógeno se enfoca en el manejo psiquiátrico y psicológico, incluyendo psicoterapia y en algunos casos, medicación. La recuperación suele ser favorable, aunque pueden presentarse recaídas.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Los antecedentes, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios de neuroimagen por lo general permitirán identificar la causa. El coma súbito indica apoplejía o convulsiones. El inicio gradual indica un proceso metabólico o una lesión progresiva como un tumor o una hemorragia.
La exploración puede revelar signos de traumatismo o indicar otras posibilidades, como toxídromos. Las pruebas neurológicas finas no son factibles, pero los hallazgos asimétricos en la exploración pupilar, la valoración de los reflejos corneales y las pruebas de los reflejos oculovestibulares pueden indicar lesiones focales.
Coma
El tono muscular o los reflejos asimétricos también indican una lesión focal. La adopción de posturas extensora o flexora indica una disfunción profunda del sistema nervioso central (SNC). Se debe obtener una tomografía computarizada de la cabeza, seguida de punción lumbar cuando el estudio no muestra datos relevantes y se sospecha una hemorragia o una infección.
La trombosis de la arteria basilar es un problema en el paciente comatoso con una CT de la cabeza “normal”; la resonancia magnética o la angiografía cerebral son necesarias para establecer el diagnóstico. Quienes han padecido convulsiones y se mantienen sin respuesta pueden tener crisis epilépticas sin actividad motriz.
Se lleva a cabo un EEG cuando se sospeche esto. Hay que considerar la ingestión de sustancias tóxicas, infecciones y traumatismo no accidental en niños comatosos. El diagnóstico diferencial del coma comprende procesos patológicos generalizados que también afectan al cerebro y trastornos primarios del SNC (cuadro 142-4).
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
El tratamiento del estado de coma consiste en medidas de apoyo e identificación de la causa.
Estabilizar la vía respiratoria, ventilación y circulación.
Considerar la administración de naloxona empírica. Se administra tiamina antes de glucosa en pacientes hipoglucémicos con antecedente de consumo excesivo de alcohol o de desnutrición.
Cuando se sospecha hipertensión intracraneal, se eleva la cabeza a 30° y se mantiene en la línea media. El manitol (25 a 1 g/kg) ayudará a reducir la presión intracraneal.
Se da de alta a los pacientes que tienen causas fácilmente reversibles de coma, cuando el tratamiento en el domicilio y el tratamiento de seguimiento son adecuados y se identifica una causa clara del episodio. Se hospitaliza a todos los enfermos para valoración y tratamiento adicional.
La intubación es un procedimiento médico en el que se inserta un tubo en la tráquea del paciente para facilitar la ventilación y asegurar una vía aérea permeable. Este procedimiento se realiza en situaciones donde es necesario mantener abiertas las vías respiratorias del paciente, ya sea porque no puede respirar de manera adecuada por sí mismo o porque se requiere controlar y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias durante una cirugía u otro procedimiento médico.
La intubación está indicada en situaciones como: insuficiencia respiratoria grave, trauma grave, paro cardíaco o durante procedimientos quirúrgicos.
Intubación
Situaciones para intubar
Algunas de las situaciones más comunes en las que se indica la intubación incluyen:
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Cuando el paciente no puede respirar de manera efectiva por sí mismo y hay una amenaza inminente de falta de oxígeno en el cuerpo, como en casos de neumonía grave, edema pulmonar, o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
La insuficiencia respiratoria aguda se refiere a una condición médica grave en la que los pulmones no pueden cumplir adecuadamente su función de intercambio gaseoso, es decir, la transferencia de oxígeno desde el aire inhalado hacia la sangre y la eliminación del dióxido de carbono producido por el cuerpo. Esta condición se presenta rápidamente y puede poner en peligro la vida si no se trata de manera adecuada y oportuna.
La insuficiencia respiratoria aguda se caracteriza por una disminución rápida y significativa en la capacidad del sistema respiratorio para proporcionar oxígeno y eliminar dióxido de carbono. Puede ser causada por diversas condiciones médicas subyacentes y suele manifestarse con síntomas como dificultad para respirar, aumento de la frecuencia respiratoria, cianosis (coloración azulada de la piel y las membranas mucosas debido a la falta de oxígeno), confusión y, en casos graves, pérdida de conciencia.
Patologías donde se requiere intubar: Enfermedades Pulmonares Agudas; Obstrucción de las Vías Respiratorias; Trauma Torácico Severo; Insuficiencia Cardíaca Aguda; Sepsis.
El paro cardíaco se produce cuando el corazón deja de latir de manera efectiva, lo que resulta en la interrupción del flujo sanguíneo hacia el resto del cuerpo. Esta condición es una emergencia médica grave y requiere atención inmediata. Un paro cardíaco puede llevar rápidamente a la pérdida de conciencia y, si no se trata de manera adecuada y oportuna, puede resultar en daño cerebral y la muerte.
Lesiones traumáticas graves
En casos de traumatismos graves en los que la vía aérea está comprometida o existe la posibilidad de insuficiencia respiratoria, la intubación es necesaria para mantener las vías respiratorias abiertas.
Las lesiones traumáticas graves son daños físicos significativos que resultan de eventos traumáticos, como accidentes automovilísticos, caídas desde alturas, heridas por arma de fuego, traumatismos contundentes o cualquier otro evento que cause un impacto severo en el cuerpo.
Patologías: Traumatismo Craneal Severo; Lesiones de la Médula Espinal; Fracturas Graves; Heridas por Arma de Fuego; Quemaduras Extensas; Traumatismos Torácicos y Abdominales.
Procedimientos quirúrgicos
En cirugías que requieren anestesia general, la intubación se realiza para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y permitir la administración de gases anestésicos.
La intubación endotraqueal es un procedimiento común en diversas cirugías y situaciones médicas en las que se requiere anestesia general o ventilación mecánica para mantener la vía aérea permeable y asegurar la oxigenación adecuada del paciente.
Cirugías donde es necesaria la intubación: Cirugía General; Cirugía Cardíaca; Cirugía de Cabeza y Cuello; Cirugía Vascular; Cirugía de Trauma; Cirugía de Emergencia.
Estado comatoso o inconsciente
Cuando un paciente se encuentra en un estado comatoso o inconsciente y no puede proteger sus propias vías respiratorias, la intubación es necesaria para garantizar la ventilación adecuada.
Un estado comatoso es un estado de inconsciencia profunda y prolongada en el que una persona no responde a estímulos externos y no muestra signos de conciencia. El coma es un estado patológico y no un estado natural del sueño. En este estado, el individuo no está alerta y no puede ser despertado, incluso por estímulos dolorosos.
Apoyo respiratorio en la UCI
En unidades de cuidados intensivos (UCI), la intubación se realiza a menudo en pacientes que requieren apoyo respiratorio prolongado debido a enfermedades graves, shock séptico u otras condiciones médicas críticas.
Intubación
Dificultad respiratoria severa
Se realiza intubación cuando la dificultad respiratoria es severa y no se puede mejorar con terapias menos invasivas, como la administración de oxígeno mediante máscaras faciales. La dificultad respiratoria severa es una condición médica en la que una persona experimenta una marcada dificultad para respirar. Es una emergencia médica que requiere atención inmediata.
Intubación
Equipo necesario para Intubación – Intubación
Información del Autor
Plazas Lorena; trabajo propio; Enfermeria Buenos Aires.
El shock cardiogénico suele ser una complicación mortal de diversos trastornos agudos y crónicos que desencadenan una descompensación cardíaca. Puede derivar de cualquier enfermedad que cause mal funcionamiento del ventrículo izquierdo.
Se reduce el gasto cardíaco a pesar de que el volumen sea todavía el adecuado. La disminución del gasto cardíaco produce vasoconstricción, que lo reduce aún más, así como la perfusión tisular. La reducción de la perfusión tisular genera metabolismo anaerobio y acidosis láctica.
Causas de shock cardiogénico
Las causas más comunes de shock cardiogénico incluyen:
Infarto agudo de miocardio (IAM): Es la causa principal, ya que un daño extenso al miocardio reduce severamente la capacidad del corazón para bombear.
Miocarditis: Inflamación del músculo cardíaco que puede debilitar el corazón.
Arritmias severas: Tanto las bradiarritmias como las taquiarritmias pueden reducir la eficiencia del bombeo cardíaco.
Insuficiencia valvular aguda: Como la ruptura de la válvula mitral o aórtica.
Cardiomiopatías: Enfermedades que afectan el músculo cardíaco y reducen la capacidad de bombeo.
Rotura del septo interventricular: Complicación post-infarto que lleva a una mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada.
El infarto agudo de miocardio es la causa más frecuente de shock cardiogénico. Otras causas de esta complicación incluyen estenosis; insuficiencia valvulares y miocardiopatía.
El shock cardiogénico suele denominarse fracaso de la bomba. Causa que el gasto cardíaco disminuya y que la perfusion tisular se altere de forma grave.
¿Cómo se manifiesta el shock cardiogénico?
Choque cardiogénico
El choque cardiogénico es un tipo de shock que ocurre cuando el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. A menudo es el resultado de un daño grave al músculo cardíaco, como el que ocurre durante un infarto agudo de miocardio.
Este tipo de choque se caracteriza por una disminución crítica del gasto cardíaco, lo que lleva a hipotensión, congestión pulmonar, y signos de hipoperfusión sistémica como confusión, extremidades frías y oliguria.
Signos y síntomas
Cianosis.
Estertores.
Acidosis metabólica.
Piel fría, pálida y húmeda.
Pulso débil y filiforme.
Alteración de la actividad mental.
Ciclo de descompensación
Después de un infarto de miocardio, una pequeña disminución del gasto cardíaco y presión arterial pueden iniciar el ciclo de deterioro cardíaco y causar shock cardiogénico.
Ciclo de descompensación
Shock hipovolémico
En el shock hipovolémico, la reducción del volumen circulatorio causa que la perfusión tisular sea inadecuada e insuficiente. La pérdida del volumen da lugar a un menor retorno venoso hacia la aurícula derecha. En consecuencia, disminuye el volumen del gasto cardíaco.
¿Como se manifiesta el shock hipovolémico?
El shock hipovolémico puede causar pérdida aguda de sangre (cerca del 20% del volumen total), la cual puede ser consecuencia de:
Hemorragia gastrointestinal.
Hemorragia interna o externa.
Cualquier otra patología que disminuya el volumen intravascular o la cantidad de líquido en el cuerpo.
Deshidratación por sudoración excesiva.
Diarrea grave.
Vómito prolongado.
Diabetes insípida.
Diuresis o ingreso hídrico insuficiente.
El paso de líquidos al tercer espacio también puede causar shock hipovolémico. Puede presentarse en las cavidades abdominal (ascitis), pleurales o pericárdica. La migración de líquidos al tercer espacio se puede presentar en enfermedades como la obstrucción intestinal, peritonitis, pancreatitis aguda y quemaduras.
Choque hipovolémico
El choque hipovolémico es un tipo de shock que ocurre debido a una pérdida significativa de volumen sanguíneo o de líquidos corporales, lo que resulta en una perfusión inadecuada de los órganos vitales.
Esta condición puede ser causada por hemorragias masivas, deshidratación severa, o quemaduras extensas. Es una emergencia médica que requiere intervención rápida para restaurar el volumen circulante y evitar el daño orgánico irreversible.
Clases de choque hipovolémico
Las clases de choque hipovolémico se refieren a las diferentes etapas del choque según la gravedad de la pérdida de volumen sanguíneo, que se clasifican en cuatro clases (I-IV). Estas clases determinan la gravedad del cuadro clínico y guían el tratamiento necesario.
La clasificación se basa en el porcentaje de volumen sanguíneo perdido y sus efectos sobre la frecuencia cardíaca, presión arterial, gasto urinario, y estado mental del paciente.
Clasificación de choque hipovolémico
El choque hipovolémico se clasifica según la cantidad de volumen sanguíneo perdido, como se describe en los grados I a IV. Esta clasificación es crítica para evaluar la gravedad del estado del paciente y determinar el tratamiento adecuado, que incluye la reposición de líquidos, control de la hemorragia, y otras medidas de soporte vital.
¿Como se presenta el shock hipovolémico?
El cuerpo intenta compensar la pérdida de líquidos, pero sin tratamiento oportuno los mecanismos de compensación no pueden mantener la circulación durante mucho tiempo. La presión arterial disminuye de forma importante, así como la perfusión tisular.
Hay que mantenerse alerta para detectar las siguientes situaciones posibles:
¿Cómo se presenta el shock hipovolémico?
Causas de shock hipovolémico
Las causas del shock hipovolémico incluyen:
Hemorragias externas o internas: Pérdida de sangre por heridas traumáticas, cirugías, úlceras gástricas, o hemorragias ginecológicas.
Deshidratación severa: Causada por diarrea, vómitos, sudoración excesiva, o diuresis.
Quemaduras extensas: Que pueden causar pérdida masiva de plasma.
Traumatismos graves: Que pueden resultar en la pérdida significativa de sangre y líquidos corporales.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas que muestran los pacientes dependen de la cantidad de líquido que pierden. Pero entre los más importantes se encuentran:
Los cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario, estado mental y estado general de la piel indican si la pérdida es leve, moderada o grave.
Estimación de la pérdida hídrica
Posición correcta en shock hipovolémico
Durante una buena cantidad de años, los pacientes con shock hipovolémico eran colocados en la posición de Trendelenburg. Las investigaciones al respecto han demostrado que sólo deben estar elevadas las piernas para evitar alterar el intercambio gaseoso en los pulmones o aumentar la presión intracraneal.
Posición correcta en shock hipovolémico
Choque hipovolémico grados
El choque hipovolémico se clasifica en diferentes grados según la severidad de la pérdida de volumen sanguíneo y sus efectos en el organismo. Estos grados van del I al IV:
Grado I: Pérdida de hasta el 15% del volumen sanguíneo. Los signos vitales suelen permanecer estables, aunque puede haber una leve ansiedad.
Grado II: Pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo. Aparece taquicardia, taquipnea y reducción en la presión arterial, con signos de hipoperfusión como palidez y sudoración.
Grado III: Pérdida del 30-40% del volumen sanguíneo. La hipotensión se hace evidente, junto con una taquicardia marcada, confusión mental y oliguria.
Grado IV: Pérdida de más del 40% del volumen sanguíneo. Es una condición crítica con signos de shock profundo, como pulso débil, extremidades frías, inconsciencia, y riesgo inminente de muerte sin intervención inmediata.
Gracias por leer Shock cardiogénico y shock hipovolémico !!!
La sedación moderada también denominada sedación consciente, es una depresión de la consciencia inducida por fármacos que se utiliza para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos dolorosos, así como técnicas en las cuales el paciente debe permanecer inmóvil.
Sedación moderada
El procedimiento de sedación requiere de personal de enfermería (PE) capacitado, de acuerdo con las necesidades hospitalarias y estatales para la administración de la sedación moderada; presencia de un médico o, al menos, otro miembro del PE o terapeuta respiratorio que pueda establecer una vía aérea permeable y administrar ventilación con presión positiva al paciente, en caso necesario.
El paciente que recibe sedación moderada necesita monitorización de la sedación antes del procedimiento, a lo largo de él y durante el período de recuperación. Enfermeria puede administrar sedación moderada en un área de procedimientos especiales o en la unidad de cuidados intensivos.
Para los procedimientos que requieren de sedación moderada, es imperativo prevenir que el paciente pase a la sedación profunda o anestesia, debido a que no será capaz de proteger y mantener su vía aérea y puede mostrar signos de inestabilidad hemodinámica.
Para una persona que necesita una sedación profunda o estado de anestesia, se requiere la presencia de un anestesiólogo o personal certificado de enfermería anestesista para garantizar una vía aérea segura para el paciente y mantener la estabilidad hemodinámica.
Estado del paciente con sedación moderada
Con la sedación moderada, el estado del paciente cumple con las siguientes características:
Suministros o equipo para cuidados de urgencia con fármacos y equipo para establecer y mantener una vía aérea, y suministros para acceso vascular y un desfibrilador.
Medicamentos y fármacos de reversión, según indicación.
Equipo de monitorización cardíaca – Sedación moderada
Procedimiento
Sedación moderada – Acciones de enfermería
Suministros necesarios: asegurarse de que la sala donde el paciente recibirá la sedación tiene todos los suministros necesarios.
Sistema de monitorización: probar el sistema de monitorización para confirmar que está trabajando de manera adecuada antes de colocarlo al paciente.
Verificar la indicación del médico para la sedación.
Registro de información del paciente: revisar el expediente médico del paciente y asegurarse de anotar la siguiente información:
Alteraciones médicas preexistentes.
Antecedentes anestésicos y de sedación.
Medicamentos actuales.
Alergias.
Hora en la que el paciente comió o tomó líquidos por vía oral por última vez.
Peso y estatura recientes.
Datos obtenidos de la exploración física.
Evaluación de la vía aérea.
Valoración cardíaca y respiratoria.
Consentimiento informado: corroborar de que se haya obtenido el consentimiento informado para realizar el procedimiento y que se haya adjuntado al expediente médico del paciente.
Explicar el procedimiento al paciente y su familia, y responder sus preguntas e inquietudes.
Ayuno: asegurarse de que el paciente no haya tomado nada por vía oral, excepto líquidos transparentes y medicamentos prescritos, al menos 8 h antes del procedimiento.
Higiene de manos: antes de administrar la sedación, realizar la higiene de manos.
Confirmar la identidad del paciente utilizando dos métodos de identificación distintos y hacer una pausa para verificar si el paciente, el procedimiento y el sitio son correctos de acuerdo con las políticas institucionales.
Registrar las constantes vitales del paciente, para usarlos como referencia; incluyendo:
Dióxido de carbono al final de la espiración y saturación de oxígeno, si corresponde.
Nivel de consciencia del paciente, utilizando una herramienta aprobada de calificación de la sedación, al menos cada 5 minutos.
Observar al paciente en busca de complicaciones y proporcionar intervenciones según indicación.
Monitorización: cuando la administración de la sedación esté completa, continuar monitorizando al paciente de acuerdo con las políticas institucionales (por lo general, cada 15 min por 1 h o hasta que el grado de sedación regrese al nivel previo a la valoración por dos intervalos consecutivos de 15 min.
Fármaco de reversión: si se administró un fármaco de reversión, monitorizar al paciente por al menos 2 h después de la última dosis.
Registrar el procedimiento con nombre y apellido, matrícula, fecha y hora.
Sedación moderada
Complicaciones
Posibilidad que el paciente presente sedación excesiva durante la sedación moderada.
Alteraciones respiratorias preexistentes: (enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma) y la disfunción hepática o renal pueden aumentar el peligro de reacciones adversas para el paciente.
Edad y la salud general pueden aumentar el riesgo de complicaciones.
Niños (debido a su menor masa corporal) y los adultos mayores (por la disminución de las funciones renal y hepática, y la pérdida relativa de masa muscular) están en mayor riesgo.
Interacciones farmacológicas, como las que se producen con cimetidina y droperidol o cuando se usan opiáceos y sedantes en combinación, pueden tener efectos sinérgicos.
Observar si el paciente presenta obstrucción de la vía aérea, depresión respiratoria, hipotensión y complicaciones específicas de los fármacos.
Registro
Anotar el procedimiento y todas las constantes vitales del paciente en el diagrama de flujo institucional de sedación.
Registrar cómo toleró el paciente el procedimiento y las complicaciones o efectos adversos.
Registrar los medicamentos que se administraron, incluyendo fármacos para la recuperación del paciente.
Anotar los líquidos i.v. proporcionados, así como su tipo y cantidad; cualquier efecto adverso experimentado en respuesta a los medicamentos administrados.
Registrar la enseñanza proporcionada al paciente, las preguntas hechas por el paciente y las respuestas.
Woodruff David; 2001; Enfermeria del paciente en estado crítico; 4ª edición; Cleveland; Ohio.
American Society of Anesthesiologists. (2009). Continuum of depth of sedation: Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. Tomado de https://www.asahq.org/For- Members/Standards-Guidelines-and-Statements.aspx
American Society of PeriAnesthesia Nurses. (2012). 2012–2014 Perianesthesia nursing: Standards, practice recommendations, and interpretative statements. Cherry Hill, NJ: Author.
Association of PeriOperative Registered Nurses. (2014). Perioperative standards and recommended practices: Recommended practices for management of the patient receiving moderate sedation/analgesia. Tomado de http://aornstandards.org/content/1/SEC26.extract
Kodali, B. S. (2013). Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology, 118 (1), 192–201.
Ramsay, M. A. E. (2000). Intensive care: Problems of over- and undersedation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 14 (2), 419–432.
Sessler, C., Gosnell, M. S., Grap, M. J., Brophy, G. M., O’Neal, P. V., Keane, K. A.,… Elswick, R. K. (2002). The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 166, 1338–1344.
A raíz del cuadro clínico que atravesó la conocida modelo Silvina Luna; se desarrolla siguiente concepto de shock multisistémico:
Los problemas multisistémicos se desarrollan con frecuencia en pacientes que experimentan sepsis grave o shock séptico. Los individuos en alto riesgo de shock séptico incluyen aquellos con:
Trastornos cardíacos, hepáticos o renales crónicos.
Antecedente de uso excesivo de antibióticos.
También están en riesgo los pacientes que han tenido procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, cirugía, quemaduras graves o heridas traumáticas.
Valoración del paciente
La valoración rápida seguida de las intervenciones adecuadas influye en el resultado del paciente con problemas multisistémicos. Las medidas de evaluación general deben estar acompañadas de técnicas de valoración que son específicas de la alteración del paciente.
Iniciar la valoración obteniendo los antecedentes del paciente, incluyendo:
Motivo principal de la consulta.
Enfermedades previas y actuales.
Medicamentos actuales.
Antecedentes familiares y sociales.
Si el paciente está inestable, es necesario esperar hasta que se haya estabilizado para obtener una anamnesis completa.
Evaluar al paciente en busca de problemas potencialmente letales (como dificultad respiratoria en una víctima de quemaduras) e iniciar las medidas de urgencia, como la reanimación cardiopulmonar (RCP).
La exploración física incluye la evaluación de todos los sistemas y aparatos corporales, prestando atención particular a aquéllos involucrados en el trastorno multisistémico.
Silvina Luna y el Shock multisistémico
Silvina Luna enfrenta una difícil situación de salud debido a una insuficiencia renal que ha arrastrado desde 2011, resultado de una mala praxis en una intervención estética realizada por el cirujano Aníbal Lotocki.
Desde el 13 de junio de este año, Silvina Luna; permaneció internada en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Italiano. Sin embargo, recientemente, ha sido trasladada a una sala de internación general. Aunque seguirá recibiendo la misma atención y cuidados; los médicos tomaron la decisión de cambiarla de habitación para fomentar su motivación y continuar con su proceso de recuperación.
Shock multisistémico – Silvina Luna
La modelo ya no se encuentra en terapia intensiva; permanece en una habitación con la misma aparatología y control que en la UTI. Este cambio habitualmente suele ser realizado por los médicos para brindar apoyo psicológico a los pacientes, mejorar el ánimo y estimular la recuperación; ya que la terapia intensiva se torna extremadamente difícil para un paciente que está consciente.
Según el último parte médico compartido por Fernando Burlando, abogado de la modelo Silvina Luna, ella se encuentra en un estado lúcido y sus signos vitales están estables. Actualmente, está recibiendo tratamiento de diálisis tres veces por semana, alimentándose vía oral y sigue un plan de rehabilitación muscular.
Pruebas diagnósticas
Los estudios diagnósticos ayudan a determinar la causa o la extensión de los problemas multisistémicos del paciente. Las pruebas pueden incluir:
Estudios de laboratorio: (hemáticos, coagulación, química, hemocultivo, estudios de orina y cultivos de líquidos corporales),
Estudios radiográficos.
Tomografía computarizada (TC).
Electrocardiografía.
Ecografía.
Resonancia magnética (RM).
Estudios de medicina nuclear.
Estudios radiográficos intervencionistas.
Tratamiento
El tratamiento de los problemas multisistémicos es un desafío. En ocasiones, los factores causales del deterioro del estado del paciente pueden desconocerse. A medida que más sistemas orgánicos se ven afectados, la atención se hace más compleja. Las medidas de sostén son una parte crucial del tratamiento e incluyen:
Reemplazo de líquidos/reanimación.
Tratamiento farmacológico.
Transfusión sanguínea.
Reemplazo de líquidos
Reemplazo de líquidos es una parte vital del tratamiento de las enfermedades multisistémicas. Para mantener la salud del paciente es necesario conservar relativamente constante el equilibrio hidroelectrolítico en los espacios intracelular y extracelular.
Sustitución i.v. de líquidos: siempre que una persona experimenta una enfermedad o una situación que impide la ingestión normal de líquidos o causa pérdida excesiva de éstos, la sustitución i.v. de líquidos es necesaria.
Tratamiento i.v. proporciona al paciente líquidos, electrolitos y medicamentos de soporte vital, y ofrece la ventaja de tener efectos inmediatos.
Soluciones usadas para la sustitución de líquidos i.v. se dividen en dos amplias categorías de cristaloides y coloides.
Reemplazo de líquidos
Acciones de enfermería
Revisar la indicación de la solución i.v. en cuanto a su exactitud. La mayoría de las indicaciones para estas soluciones expiran después de 24h.
Indicación completa: una indicación completa debe precisar: cantidad y tipo de solución; aditivos específicos y sus concentraciones; velocidad y duración de la infusión.
Prevenir la sobrecarga de líquidos: tener en mente la complexión física, edad y los antecedentes del paciente al administrar líquidos i.v., para prevenir la sobrecarga de líquidos.
Cambiar el sitio, apósito, catéteres y sondas con tanta frecuencia como lo requiera la política de la institución.
Cambio de soluciones: las soluciones deben cambiarse al menos cada 24 h.
Revisar el sitio de acceso i.v. en busca de signos de complicaciones, como infiltración, flebitis o tromboflebitis, infección y extravasación.
Observar al paciente en busca de complicaciones del tratamiento i.v., como una embolia gaseosa, reacción alérgica o sobrecarga de líquidos.
Monitorizar los ingresos y los egresos.
Gasto urinario: notificar al médico si el gasto urinario del paciente cae por debajo de 30 mL/h.
Valorar al paciente en busca de posibles trastornos hidroelectrolíticos, y revisar los valores de electrolitos séricos.
Hoja de registro: la hoja de registro para un paciente que recibe una administración i.v. debe incluir fecha, hora y tipo de catéter insertado; sitio de inserción y su apariencia; tipo y cantidad de líquido infundido; tolerancia y respuesta del paciente al tratamiento.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico para los problemas multisistémicos varía dependiendo de la enfermedad subyacente del paciente, por ejemplo; los antibióticos pueden usarse para tratar la sepsis grave. La reanimación con líquidos y vasopresores puede servir para tratar varios tipos de shock. Los corticoesteroides e inmunosupresores se utilizan en el tratamiento de la enfermedad injerto contra hospedero (EICH).
Tratamiento farmacológico en Shock multisistémico
Transfusión sanguínea
Las transfusiones sanguíneas tratan las cifras bajas de hemoglobina (Hb) y hematocrito (HCT). Una transfusión de sangre completa repone el volumen y la capacidad de transporte de oxígeno del sistema circulatorio al aumentar la masa de eritrocitos circulantes. Debido al riesgo de sobrecarga circulatoria, la transfusión de sangre completa se usa rara vez, excepto en casos de hemorragia intensa.
El concentrado de eritrocitos, (un componente sanguíneo del cual se ha eliminado el 80 % del plasma), se transfunde para restaurar la capacidad de transporte de oxígeno al sistema circulatorio. Una Hb menor de 7-10 g/dL de sangre es la indicación más frecuente para transfusión en el contexto de cuidados intensivos.
Transfusión sanguínea
Para protección del paciente, los eritrocitos pueden ser lavados, filtrados o irradiados. Los eritrocitos contienen detritos (desechos) celulares, los cuales requieren la filtración en línea durante la administración. Los concentrados de eritrocitos lavados se usan con frecuencia en pacientes previamente sensibilizados a las transfusiones; se enjuagan con una solución especial que elimina los leucocitos y las plaquetas, disminuyendo la probabilidad de una reacción a la transfusión.
Autotransfusión o transfusión autógena
En algunos casos, el paciente puede recibir su propia sangre durante una transfusión denominada autotransfusión o transfusión autógena. En este proceso, la sangre del propio paciente es recolectada, filtrada y transfundida de nuevo a la persona. Debido a la preocupación por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y otras enfermedades transmitidas por vía sanguínea, el uso de la transfusión autógena está actualmente en aumento.
La transfusión autógena puede estar indicada para:
Cirugía electiva (el paciente dona sangre durante un período amplio antes de la cirugía).
Cirugía no electiva (la sangre del sujeto se extrae inmediatamente antes de la cirugía).
Recuperación de sangre perioperatoria y de urgencia, durante y después de cirugía torácica o cardiovascular y resección de cadera, rodilla o hígado.
Recuperación perioperatoria de sangre y de urgencia por lesión traumática de pulmones, hígado, pared torácica, corazón, vasos pulmonares, bazo, riñones, vena cava inferior y venas ilíaca, portal o subclavia.
Acciones de enfermería
Indicación: asegurarse que hay una indicación escrita en el expediente médico del paciente.
Nombre del paciente: confirmar que la indicación y el registro médico estén etiquetados con el nombre del paciente y su número de identificación asignado.
Rechazo de la transfusión sanguínea: notificar al médico si el paciente rechaza la transfusión sanguínea.
Valorar las constantes vitales de referencia y colocar un acceso i.v. si no hay uno. Utilizar un catéter de calibre 20G o mayor.
Identificar al paciente y revisar el número de identificación en la bolsa de sangre, grupo sanguíneo ABO, compatibilidad de Rh y fecha de caducidad del hemoderivado. Este paso debe confirmarlo otro profesional certificado usando una verificación doble independiente (VDI).
Seguir las políticas institucionales para la administración de sangre.
Registrar las constantes vitales del paciente después de los primeros 15 min y luego cada 30 min (o de acuerdo con las políticas institucionales) por el resto de la transfusión.
Plaquetas: si se proporcionan plaquetas o PFC, administrar cada unidad inmediatamente después de obtenerla.
Cambio de filtro: cambiar el filtro del equipo de transfusión después de cada dos unidades de hemoderivados, a menos que se indique lo contrario en la etiqueta del fabricante o la política del hospital.
Usar un calentador de sangre, según indicación, en situaciones especiales, por ejemplo, al transfundir múltiples unidades de sangre refrigerada a un paciente con una pérdida grande de volumen sanguíneo, realizar exanguinotransfusiones o transfundir a un paciente con enfermedad por aglutininas frías.
Información del Autor
Plazas Lorena. Enfermera. Trabajo propio.
Referencias bibliográficas
Woodruff David; 2001; Enfermeria del paciente en estado crítico; 4ª edición; Cleveland; Ohio.
El tallo del encéfalo, también conocido como tronco encefálico, es una parte crucial del sistema nervioso central que conecta la médula espinal con el cerebro. Se encuentra en la base del cerebro y está compuesto por tres estructuras principales; ellas son:
Mesencéfalo (tecto o tectum del cerebro medio).
Protuberancia (puente de Varolio).
Bulbo raquídeo (médula oblonga). Ver Imagen 3.
El tallo del encéfalo desempeña funciones vitales en la regulación de diversas actividades involuntarias del cuerpo, como la respiración, frecuencia cardíaca, control de la presión arterial y la digestión. Además, actúa como un importante centro de tránsito para las vías nerviosas que conectan diferentes partes del cerebro y la médula espinal.
Estructuras principales del tronco encefálico – Imagen 3 – Entendiendo el papel del tallo del encéfalo
En el tronco encefálico se encuentran importantes núcleos y estructuras relacionadas con funciones sensoriales, motoras y de integración. Por ejemplo, el puente de Varolio contiene núcleos que participan en el control de los movimientos oculares, mientras que el bulbo raquídeo regula la respiración y alberga núcleos que están involucrados en funciones como la deglución y el vómito.
El tallo del encéfalo es una parte esencial del sistema nervioso que conecta la médula espinal con el cerebro y desempeña un papel fundamental en el control de numerosas funciones vitales del organismo.
En un paciente inconsciente, se debe valorar la función del tallo del encéfalo evaluando el reflejo oculocefálico (“ojos de muñeca”). Si el paciente tiene una lesión medular cervical, se deberá valorar el reflejo oculovestibular como una alternativa. La prueba del reflejo oculovestibular también puede utilizarse para determinar el estado de la porción vestibular del nervio acústico (NC VIII).
Reflejo oculocefálico
Procedimiento para valorar el reflejo oculocefálico:
Antes de comenzar; explorar la columna cervical del paciente (no realizar este procedimiento si se sospecha que el paciente tiene una lesión vertebral cervical). Si no hay dicha lesión, proceder.
Colocar ambas manos en cada lado de la cabeza del paciente y usar los pulgares para mantener los párpados ligeramente abiertos.
Mientras se observa los ojos del paciente, girar con rapidez la cabeza de un lado a otro (como se muestra en la Imagen 1) o flexionar y extender con rapidez el cuello.
Observar cómo se mueven los ojos del paciente en relación con el movimiento de la cabeza.
Respuesta normal: que indica un tallo del encéfalo intacto, los ojos se mueven de forma opuesta al movimiento de la cabeza. Por ejemplo, si el cuello está flexionado, los ojos parecen mirar hacia arriba. Si el cuello se extiende, los ojos parecen mirar hacia abajo.
Respuesta anómala: (conocida como “ojos de muñeca”), los ojos parecen moverse pasivamente en la misma dirección que la cabeza, indicando la ausencia del reflejo oculocefálico. Tal respuesta sugiere un daño grave en el tallo del encéfalo a nivel del puente o el mesencéfalo.
Reflejo oculocefálico – Imagen 1
Reflejo oculovestibular
Procedimiento para valorar el reflejo oculovestibular:
Eleva la cabecera de la cama 30 °.
Con una jeringa grande que tenga un catéter pequeño en la punta, irrigar lentamente el conducto auditivo externo con 20-200 mL de agua fría o agua de hielo (como se muestra en la Imagen 2).
Durante la irrigación, observar los movimientos oculares del paciente.
Respuesta normal: en un paciente con un reflejo oculovestibular intacto, los ojos se desvían hacia el lado que es irrigado con agua fría.
Respuesta anómala: si el paciente está en cierto grado consciente, puede haber nistagmo (movimiento involuntario y rápido del globo ocular) con temblor rápido de los ojos, alejándose del lado que se está irrigando. En un individuo consciente con un estado anómalo, con tan poco como 10 mL de agua de hielo puede producirse la misma respuesta y, además, causar náuseas. En un paciente comatoso con un tallo del encéfalo intacto, los ojos se desvían tónicamente hacia el oído estimulado. La ausencia de movimiento ocular sugiere una lesión del tallo del encéfalo.
Reflejo oculovestibular – Imagen 2
Reconocimiento de los cambios pupilares
Técnica
Para el reconocimiento de los cambios pupilares hay que asegurarse de que las pupilas del paciente se contraigan al ser expuestas a la luz y que sus ojos se adaptan al ver objetos a varias distancias. Para ello de debe pedir al paciente que siga nuestro dedo a través de seis posiciones de la mirada:
Superior izquierda
Lateral izquierda
Inferior izquierda
Superior derecha
Lateral derecha
Inferior derecha
Hacer una pequeña pausa antes de movernos de una posición a la siguiente, para valorar en el paciente la presencia de nistagmo (movimiento involuntario del ojo) y su capacidad para mantener la mirada en una posición en particular. Ver imagen 4.
Reconocimiento de los cambios pupilares – Imagen 4 – Entendiendo el papel del tallo del encéfalo
Valoración de la porción sensitiva del nervio trigémino (NCV)
Tocar con suavidad los lados derecho e izquierdo de la frente del paciente con una torunda de algodón, mientras sus ojos están cerrados.
Indicarle que nos avise en qué momento el algodón toca cada área. Comparar la respuesta del paciente en ambos lados.
Repetir la técnica en la mejilla derecha e izquierda, y en los lados derecho e izquierdo de la mandíbula.
Luego repetir todo el procedimiento utilizando un objeto puntiagudo, como la punta de un pasador. Pedir al paciente que describa y compare ambas sensaciones.
Valoración de la función motora del nervio trigémino
Pedir al paciente que apriete los dientes mientras se palpan sus músculos temporal y masetero.
Valoración de porción motora del nervio facial (NC VII)
Para probar la porción motora del nervio facial (NC VII), pedir al paciente que:
Arrugue la frente.
Levante y baje las cejas.
Sonría, mostrando sus dientes.
Infle las mejillas.
Con los ojos del paciente bien cerrados, intentar abrir sus párpados.
Cuando se realiza cada parte de este estudio, observar la simetría.
Valoración de porción sensitiva del nervio facial (NC VII)
La porción sensitiva del nervio facial (NC VII) suministra la sensación del gusto a los dos tercios anteriores de la lengua.
Valorar la sensación del gusto colocando sustancias con distintos sabores sobre la lengua del paciente.
Usar ingredientes como azúcar (dulce), sal (salado), gotas de limón (agrio) y quinina (amargo); entre cada uno, pedir al paciente que se enjuague con agua para retirar el sabor de la sustancia.
Valoración del nervio vestibulococlear (NC VII)
Para valorar el nervio vestibulococlear (NC VIII), primero probar la audición del paciente.
Pedir la paciente que se cubra una oreja. Luego, pararse del lado opuesto y susurrarle algunas palabras. Averiguar si el paciente puede repetir lo que se le dijo.
Probar el otro oído de la misma forma.
Observa al paciente en busca de nistagmo y trastornos del equilibrio.
Prestar atención si refiere que el cuarto “da vueltas” o tiene mareos.
Valoración del nervio glosofaríngeo (NC IX) y el nervio vago (NC X)
Valorar el nervio glosofaríngeo (NC IX) y el nervio vago juntos (NC X), debido a que su inervación se superpone en la faringe:
El nervio glosofaríngeo controla la deglución, salivación y percepción del gusto en el tercio posterior de la lengua.
El nervio vago es el encargado de la deglución y la calidad de la voz.
Escuchar la voz del paciente.
Luego revisar el reflejo nauseoso tocando con la punta de un abatelenguas la faringe posterior y pidiendo al paciente que abra bien la boca y diga “ah”.
Observar el movimiento ascendente y simétrico del paladar blando y la úvula, así como la posición en la línea media de esta última.
Valoración del nervio accesorio (NC XI)
El nervio accesorio (NC XI) controla los músculos esternocleidomastoideos y la porción alta de los trapecios.
Presionar hacia abajo los hombros del paciente mientras él intenta levantarlos contra esa resistencia.
Fijarse en la fuerza y la simetría de los hombros en tanto se inspecciona y palpa los músculos trapecios.
Para valorar adicionalmente los músculos trapecios, aplicar resistencia de un lado mientras el paciente intenta regresar la cabeza a la línea media.
Observar la fuerza del cuello.
Repetir en el otro lado.
Valoración del nervio hipogloso (NC XII)
Pedir al paciente que saque la lengua.
Buscar cualquier desviación de la línea media, atrofia o fasciculaciones.
Valorar la fuerza de la lengua pidiendo al paciente que la empuje contra su mejilla mientras se le aplica resistencia.
Observar la lengua en cuanto a su simetría.
Valorar el habla del paciente pidiéndole que repita el enunciado: “Tres tristes tigres tragaron trigo en un trigal”.
Entendiendo el papel del tallo del encéfalo
Preguntas Frecuentes sobre Valoración de la función del tallo del encéfalo
¿Qué función cumple el tallo encéfalo?
El tronco del encéfalo es responsable de transmitir señales entre el encéfalo y la médula espinal, así como de controlar las funciones involuntarias básicas del cuerpo. Además, conecta la médula espinal con los centros de pensamiento superior del encéfalo. Está compuesto por tres estructuras principales: el bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebro medio.
¿Cómo evaluar el tronco encefálico?
Se colocan electrodos en la cabeza y se emiten ciertos tonos o chasquidos. Estos electrodos registran las señales nerviosas del cerebro cuando reacciona a los sonidos. Este procedimiento también se conoce como prueba de respuesta auditiva evocada del tronco encefálico (RAETE), prueba RAETE y prueba RATE.
¿Qué controla el tronco del encéfalo?
La embolia que afecta al tronco del encéfalo puede ser potencialmente mortal, ya que esta región del cerebro controla funciones vitales como la respiración y el latido del corazón.
¿Qué pasa cuando hay daño en el tallo cerebral?
La gravedad de una lesión en el tronco encefálico puede tener consecuencias profundas y devastadoras en la salud mental de la víctima. Estas lesiones pueden resultar en pérdida de fuerza, disminución del deseo sexual, dificultades cognitivas y parálisis.
La valoración de los cambios, sutiles y difíciles de detectar, en el complejo sistema nervioso puede ser difícil. Al valorar a un paciente en busca de un posible deterioro neurológico, hay que asegurarse de realizar una historia clínica minuciosa e investigar los signos físicos de ese deterioro.
Exploración física
Una valoración neurológica completa puede ser larga y detallada. Es poco probable que se tenga que realizar por completo. Sin embargo, si la evaluación inicial sugiere un problema neurológico, puede ser necesario llevar a cabo una valoración más detallada.
Exploración de la cabeza a los pies
Evaluar el sistema nervioso del paciente de forma ordenada. Comenzar de los niveles más altos de función neurológica hacia los más bajos. Ver imagen 3. Valorar estas cinco áreas:
Estado mental.
Funciones de los nervios craneales.
Función sensitiva.
Función motora.
Reflejos.
Exploración de la cabeza a los pies – Imagen 3 – Valoración neurológica del paciente crítico
Estado mental
La valoración del estado mental comienza cuando se habla con el paciente durante la historia clínica. Las respuestas a las preguntas revelan pistas sobre su orientación y memoria. Se deben utilizar como una guía durante la exploración física. También es necesario observar la expresión, lenguaje corporal y concentración, ya que proporcionan pistas sobre el estado general del paciente.
Valoración en tres partes
Utilización de la evaluación del estado mental del paciente revisando estos tres parámetros:
Para valorar rápidamente las alteraciones en la orientación, se deben realizar las siguientes preguntas. Ver Imagen 1. (Una respuesta incorrecta puede indicar la necesidad de una valoración completa del estado mental):
Alteraciones en la orientación – Preguntas – Imagen 1 – Valoración neurológica del paciente crítico
• Un consejo rápido: asegurarse de conocer las respuestas correctas antes de hacer las preguntas.
Para describir la alteración en el NDC, se usan muchos términos y las definiciones difieren ligeramente entre los profesionales de la salud. Para evitar confusiones, es necesario describir con claridad la respuesta del paciente usando estas definiciones:
Alerta: sigue instrucciones y responde completa y adecuadamente a los estímulos.
Letárgico: está somnoliento, con respuestas retardadas pero adecuadas a los estímulos. Puede quedarse dormido durante la valoración.
Estuporoso: requiere de estimulación intensa para obtener una respuesta. Las respuestas pueden ser inadecuadas.
Comatoso: no responde adecuadamente a los estímulos verbales o dolorosos y no puede seguir indicaciones o comunicarse de modo verbal.
Conducta del paciente
Comenzar observando en silencio la conducta del paciente. Si se duerme, tratar de despertarlo con un estímulo adecuado, en este orden:
Auditivo.
Táctil.
Doloroso.
Empezar con un estímulo mínimo, aumentando la intensidad, según necesidad. La escala de coma de Glasgowofrece una manera objetiva de evaluar el NDC del paciente. Ver imagen 2.
Habla
Escuchar qué tan bien expresa el paciente sus pensamientos. ¿Elige las palabras correctas o parece tener problemas para encontrar o articular las palabras?.
Para valorar la disartria (dificultad para formar las palabras), pedir al paciente que repita la frase “Tres tristes tigres”. Valorar su comprensión determinando la capacidad del paciente de seguir instrucciones y cooperar con la exploración.
Considerar que las habilidades del lenguaje tienden a fluctuar con la hora del día y los cambios en la condición física. Una persona sana puede tener dificultades de lenguaje cuando está enferma o fatigada. Sin embargo, las dificultades crecientes del lenguaje pueden indicar el deterioro del estado neurológico, lo cual requiere evaluaciones adicionales.
Función cognitiva
Para valorar la función cognitiva del paciente se deberán evaluar los siguientes aspectos:
La memoria a corto plazo es la primera en verse afectada en un paciente con enfermedad neurológica. Un sujeto con una memoria a corto plazo intacta, por lo general, puede recordar y repetir de cinco a siete números no consecutivos al momento y de nuevo 10 min más tarde.
Para valorar rápidamente la orientación, memoria y concentración del paciente, usar las preguntas de valoración del estado mental. La orientación temporal se pierde primero; la orientación en persona después.
Utilización de la escala de coma de Glasgow
La escala de coma de Glasgowse utiliza para describir el estado mental inicial del paciente y detectar e interpretar los cambios en su NDC.
Para usar la escala; se deberá valorar la capacidad del paciente de responder a estímulos verbales, motrices y sensitivos, asignándoles un valor según la escala.
Un paciente que está alerta puede seguir indicaciones sencillas y está orientado en tiempo, lugar y persona, recibe una puntuación de 15. Una puntuación más baja en una o más categorías puede indicar una crisis neurológica que produce limitación. Una puntuación total de 7 o menos indica daño neurológico grave.
Escala de coma de Glasgow – Imagen 2 – Valoración neurológica del paciente crítico
Recomendaciones para la valoración
Valoración neurológica del paciente crítico
Siempre tomar en cuenta el ambiente y la condición física del paciente al valorar su orientación. Por ejemplo, un paciente admitido en la UCI por varios días puede no estar orientado en tiempo debido a la actividad y el ruido constantes del equipo de monitorización.
Al valorar la concentración y la capacidad de cálculo, se debe tener en mente que la falta de habilidades matemáticas y la ansiedad pueden afectar el rendimiento del paciente. Si tiene dificultad con el cálculo numérico, se le puede pedir al paciente que deletree la palabra “mundo” al revés. Mientras realiza estas funciones, es importante fijarse en su capacidad de concentración.
Los patrones de pensamiento desordenados pueden indicar delirio o psicosis. Valorar el patrón del pensamiento evaluando la claridad y coherencia de las ideas del paciente. ¿Su conversación es fluida, con una transición lógica entre las ideas? ¿Tiene alucinaciones (percepciones sensoriales en ausencia de estímulos) o delirios (creencias no sustentadas por la realidad)?
Evaluar el juicio del paciente preguntándole cómo respondería a una situación hipotética. Por ejemplo, ¿qué haría si estuviera en un edificio público y sonará la alarma de incendio?. Valorar qué tan apropiada es la respuesta.
Valorar la capacidad de introspección del paciente encontrando:
Si el paciente tiene una visión realista de sí.
Si está consciente de su enfermedad y circunstancias.
Valorar la introspección preguntando, por ejemplo, “¿qué cree que causó su dolor de pecho?”.
Recordar que los grados de introspección son distintos entre cada paciente. Por ejemplo, uno de ellos puede atribuir su malestar en el pecho a la indigestión en lugar de reconocer que tuvo un infarto.
El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) es un conjunto de síntomas y signos, con un patrón muy diverso, que se relacionan en su patogenia, común a presencia de al menos 24 o 48 horas y son causados por disfunción, en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos, con alteración en la homeostasis y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.
Se define el SDMO primario cuando ocurre el fallo de un sistema orgánico como resultado directo de una lesión conocida. Un ejemplo de ello, es la aparición de una insuficiencia respiratoria aguda por lesión pulmonar después de un trauma tisular global o contusión pulmonar; otros ejemplos son la insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y la coagulopatía por la politransfusión.
El SDMO secundario es el presentado en el contexto de una respuesta inflamatoria sistémica, o consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión, englobándose en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS); es el nexo que media entre la lesión (infecciosa o no) y el SDMO.
El SIRS y el SDMO son la vía común final de la muerte en pacientes gravemente enfermos o lesionados, y en los que la tecnología existente en las UCIs ha posibilitado su tratamiento.
Varios órganos y sistemas están expuestos al riesgo de entrar en disfunción, con existencia clara en el enfermo crítico. Dentro de los más propensos a la disfunción se encuentran:
Respiratorio.
Cardiovascular.
Renal.
Neurológico.
Hepático.
Hematológico.
El síndrome de falla orgánica múltiple ha sido reconocido como una entidad distinta desde la década de 1970 y es la principal causa de mortalidad en cuidados intensivos. Posteriormente se apreció que los pacientes desarrollan un espectro de disfunción orgánica que puede requerir o no apoyo farmacológico (p. ej., inotrópico) o mecánico (p. ej., ventilación). Esto condujo a la acuñación de un nuevo síndrome, el síndrome de disfunción multiorgánica (MODS), definido como la función orgánica alterada en un paciente gravemente enfermo
Etiología y resultado
La disfunción multiorgánica surge de muchas situaciones posibles, que incluyen sepsis, trauma, quemaduras, pancreatitis, lesión por inhalación, hemorragia, sobredosis de drogas, ahogamiento e infarto de miocardio.
La mortalidad es alta y se correlaciona con el número de órganos fallidos (Tabla 6). Ha ido disminuyendo debido a una mejor atención de apoyo general. Se encontró una tasa de supervivencia del 16 % en pacientes con tres o más fallas de sistemas orgánicos en el día 4 (o posterior) de la UCI admitidos durante el período 1988-90 en comparación con una tasa del 2 % durante el período 1979-823.
Tabla 6 – Mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) según el número de órganos fallidos.
Fisiopatología
Inflamación
Se considera que el MODS (síndrome de disfunción multiorgánica) es el resultado final de una inflamación severa, persistente y generalizada. La agresión conduce a una estimulación excesiva e inapropiada de vías proinflamatorias, incluida la activación de macrófagos, neutrófilos, plaquetas, endotelio, complemento, coagulación y vías fibrinolíticas. Muchos mediadores inflamatorios se producen en exceso, incluyendo citocinas, metabolitos del ácido araquidónico, óxido nítrico (NO) y endotelinas, con consumo de mecanismos de defensa endógenos como la antitrombina III y activados proteína C.
También se ven afectadas la expresión, la afinidad y la actividad de numerosos receptores (p. ej., receptores del factor de necrosis tumoral soluble, adrenorreceptores). Sin embargo, a pesar de que la fase proinflamatoria se disipa en unos días, la insuficiencia orgánica puede persistir durante semanas o incluso meses.
Todavía no se han determinado los mecanismos precisos a través de los cuales se produce el daño orgánico. Numerosos estudios multicéntricos de pacientes que intentaron modular la respuesta inflamatoria han fallado significativamente en mostrar un beneficio de supervivencia significativo o una reducción constante en el número o la duración de las fallas de los sistemas de órganos.
El uso de estos agentes inmunomoduladores puede ser inapropiado en la dosis o el momento, o ser incapaz de afectar el panorama general de la inflamación sistémica y la subsiguiente insuficiencia orgánica.
Hipoxia tisular
El suministro tisular de oxígeno (DO2), el producto del gasto cardíaco, la hemoglobina y la saturación arterial de oxígeno, es de aproximadamente 1.000 ml/min en adultos normales en reposo. La cantidad de oxígeno que se administra generalmente excede las necesidades del cuerpo, ya que solo se consume una cuarta parte.
Este reservorio se utiliza en condiciones de aumento del consumo (VO2) (p. ej., ejercicio) o disminución del suministro (p. ej., hemorragia, insuficiencia cardíaca o hipoxemia). En un nivel crítico de DO2 (DO2crlt), donde la demanda supera la oferta, se desarrolla una deuda de oxígeno y se produce la respiración anaeróbica.
La hipoxia tisular, en sí misma, es un poderoso desencadenante de la respuesta inflamatoria, como lo es la lesión por reoxigenación/reperfusión que se produce después de la reanimación. El tamaño y la duración de la deuda de oxígeno tisular se ha relacionado con la disfunción orgánica posoperatoria y la muerte después de una cirugía mayor.
Los pacientes que mantuvieron valores más altos de DO2 y VO2 (y, por lo tanto, menor deuda de oxígeno) mostraron una reducción constante de 4 a 5 veces en la mortalidad y la morbilidad. Esto puede lograrse terapéuticamente con una carga de fluidos controlada y apoyo con fármacos vasoactivos. Sin embargo, en pacientes críticamente enfermos, este enfoque de supra normalización de DO2 y VO2 no logró mejorar el resultado.
Aunque a las personas que alcanzaron valores elevados espontáneamente les fue mejor, los intentos de llevar a los que no alcanzaron estos niveles con dosis altas de dobutamina dieron como resultado un aumento significativo de muertes. Esta disparidad enfatiza las principales diferencias entre los pacientes quirúrgicos electivos relativamente sanos y aquellos con una enfermedad crítica establecida.
Estas diferencias son poco conocidas, aunque pueden estar relacionadas con trastornos más profundos en la microcirculación y el metabolismo celular. De hecho, la relación DO2/VO2 se altera en la enfermedad crítica, con el DO2cr)t desplazado hacia la derecha, es decir, la respiración anaeróbica se produce a niveles más altos de DO2.
Microcirculación
El aumento de DO2cr1t en la sepsis se atribuye tradicionalmente a la desviación de la sangre de los lechos capilares de nutrientes. Esto se debe a la pérdida de los mecanismos de control microvascular, incluidos niveles elevados de NO, tromboxano, cambios en la densidad de los receptores adrenérgicos y la oclusión de los capilares por plaquetas adheridas, glóbulos blancos y coágulos de fibrina. El edema intersticial aumenta la distancia de difusión que el oxígeno tiene que recorrer desde el vaso hasta la célula.
Trastornos celulares
En la sepsis grave, la acidosis láctica es frecuente, y la magnitud se relaciona con un pronóstico desfavorable. Aunque tradicionalmente se atribuye a la respiración anaeróbica, otros mecanismos son responsables, incluida la glucólisis acelerada y la hidrólisis del trifosfato de adenosina (ATP). De hecho, las células pueden no ser hipóxicas sino disóxicas (es decir, el oxígeno está presente pero se utiliza inadecuadamente).
En pacientes con shock cardiogénico y hemorragia, la PO2cae. Más del 90% del VO2 corporal total se utiliza para la producción de ATP por vía oxidativa fosforilación. Los cambios observados en la enfermedad crítica sugieren fallas en las vías bioenergéticas como un posible mecanismo de disfunción orgánica. Se ha demostrado in vitro la interrupción de enzimas clave dentro de la vía. Se ha implicado al NO y sus metabolitos (p. ej., peroxinitrito). Existe evidencia anecdótica de niveles reducidos de ATP y actividades enzimáticas mitocondriales alteradas en la sepsis humana.
Manejo clínico de la falla de órganos
En ausencia de una cura mágica, el énfasis se basa firmemente en el soporte de órganos, intentando minimizar el trauma iatrogénico y las complicaciones como la infección nosocomial.
Atención de apoyo
Es más probable que las mejoras recientes en los resultados se deban a una mejor atención de apoyo, con mayor atención prestada a una nutrición adecuada y temprana (incluida la reposición de vitaminas y oligoelementos), cuidado de la piel, fisioterapia (movilización de las secreciones torácicas, prevención de contracturas articulares, etc) y control de infecciones.
Los esfuerzos para identificar la infección y el uso más racional de los antibióticos están reduciendo problemas secundarios como la multirresistencia y el crecimiento excesivo de hongos. Es probable que la aceptación de valores fisiológicos y bioquímicos compatibles con la supervivencia y la función orgánica, aunque no necesariamente “normales” (por ejemplo, hipercapnia permisiva y mantenimiento de la presión arterial media a veces tan bajas como 55-60 mmHg), reduzca las complicaciones iatrogénicas.
Cardiovascular
La filosofía general de la atención cardiovascular es mantener una circulación adecuada (tanto la presión arterial como el flujo), con la carga de líquido intravascular como el primer y más importante paso. La epinefrina y la dobutamina se usan predominantemente para circulaciones de bajo gasto, mientras que la norepinefrina se prefiere actualmente para estados de alto gasto.
La terapia con esteroides ha sido desacreditada anteriormente, pero informes recientes han demostrado una mejor reversión del shock séptico y un resultado beneficioso. Para el choque séptico resistente a la terapia con catecolaminas, otros enfoques incluyen dosis bajas de vasopresina, plasmaféresis y hemofiltración de alto volumen.
El nivel ideal de hemoglobina aún se desconoce. Un estudio canadiense reciente sugirió que 7-8 g/dl era mejor en pacientes más jóvenes y menos enfermos, aunque se requiere precaución en la interpretación de los resultados ya que muchos pacientes fueron excluidos de la aleatorización. También se está cuestionando el papel de la monitorización invasiva (cateterismo de la arteria pulmonar).
Respiratorio
El soporte respiratorio se ha basado tradicionalmente en la ventilación mecánica. La ventilación con volúmenes corrientes más bajos (6 ml/kg frente a 12 ml/kg) demostró un claro beneficio en los resultados en un estudio multicéntrico reciente. Se está investigando el impacto del reclutamiento pulmonar mediante el uso de altos niveles de presión espiratoria final positiva, terapia con surfactante u otras modalidades, así como el posible beneficio de la oxigenación extracorpórea y la ventilación líquida parcial.
Ensayos recientes de NO inhalado no revelaron ningún beneficio en el resultado del SDRA. Ha habido un interés renovado en el uso de esteroides en el ARDS tardío, a veces con una mejora espectacular en el intercambio de gases. La última década ha visto una reducción en el uso de bloqueadores neuromusculares y sedantes, con énfasis en que los pacientes estén despiertos y cómodos. Esto, sumado a la introducción de ventiladores más sofisticados y ‘fáciles para el paciente’, reduce la duración de la ventilación mecánica.
Renal
Además de evitar la hipoperfusión, no se ha demostrado que ningún tratamiento prevenga o revierta la insuficiencia renal. La dopamina en dosis ‘renal’ parece ser poco más que un diurético. Las terapias de reemplazo renal se están sofisticando con técnicas continuas de hemofiltración y/o diálisis utilizando membranas altamente biocompatibles.
Como estas membranas pueden absorber o eliminar mediadores inflamatorios de la circulación, se han impulsado estudios que investigan la filtración de alto volumen o diferentes membranas. El momento óptimo para la terapia de reemplazo renal aún se desconoce.
Gastrointestinal
Se enfatiza la nutrición adecuada, particularmente desde un enfoque enteral. Los beneficios protectores directos se confieren al intestino, y hay sugerencias sólidas de una incidencia reducida de infección nosocomial y un mejor resultado para el paciente.
Un estudio multicéntrico reciente reveló un beneficio significativo en los resultados usando un protocolo de nutrición enteral temprana con una alimentación estándar (W Sibbald; comunicación personal). Los estudios de inmunonutrición sugieren un beneficio adicional: es decir, nutrición suplementada con aditivos con efectos inmunomoduladores (p. ej., glutamina, ácidos grasos poliinsaturados, arginina y ARN).
El papel de la descontaminación intestinal selectiva es objeto de acalorados debates. Aunque los metanálisis sugieren que la administración de antibióticos tópicos y sistémicos reduce las tasas de infección y mejora el resultado, este enfoque no se ha adoptado en general. La profilaxis de las úlceras por estrés incluye mantener una perfusión adecuada, nutrición enteral y, si es necesario, el uso de un bloqueador H2 o sucralfato.
Hematológico
El soporte hematológico consiste en mantener un nivel adecuado de hemoglobina y reponer factores de coagulación y plaquetas como cobertura para hemorragias clínicamente evidentes o procedimientos invasivos.
Los estudios continúan en pacientes sépticos críticamente enfermos sobre la suplementación con antitrombina III, proteína C activada e inhibidor de la vía del factor tisular. Se están desarrollando sustitutos de la hemoglobina a partir de fuentes bovinas, tecnología recombinante o perfluorocarbonos intravenosos. Se está investigando la inyección regular de eritropoyetina para reducir la necesidad de transfusiones de sangre.
Índices de Disfunción Multiorgánica
Estos índices se han establecido para determinar la magnitud e importancia del cuadro de SDMO y además permiten hacer un pronóstico objetivo sobre la evolución del paciente. Así,de forma práctica, cuando existen más de tres órganos en fallo durante más de 48 horas, la mortalidad es superior al 90%.
Definiciones de Disfunción Multiorgánica propuesta por Knaus – Tabla 1Definiciones de Disfunción Multiorgánica propuesta por Michael Law – Tabla 2Índice de Disfunción Multiorgánica de John Marshall – Tabla 3Criterios de Disfunción Multiorgánica de Rutledge y Sibbald – Tabla 4Criterios de Disfunción Multiorgánica de Jean Louis Vincent y cols (SOFA) – Tabla 5
SOFA
La puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA, por sus siglas en inglés) es un sistema de puntuación que evalúa el rendimiento de varios sistemas de órganos del cuerpo (neurológico, sanguíneo, hepático, renal y presión arterial/hemodinámica) y asigna una puntuación basada en los datos obtenidos en cada uno de ellos. Cuanto mayor sea la puntuación SOFA, mayor será la probabilidad de mortalidad.
SOFA:(Sequential Organ Failure Assessment) – (Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico). Esta evaluación analiza los componentes de puntuación de un sistema de disfunción orgánica y proporciona una descripción exacta del estado de enfermedad del paciente.
Sistema de puntuación SOFA
Se desarrolló en 1994 durante una Conferencia de Consenso organizada por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencias, en un intento de proporcionar una descripción cuantitativa y objetiva del grado de fallo orgánico relacionado con la sepsis, que finalmente se publicó en 1996. Posteriormente, se demostró que este sistema describía adecuadamente la presencia o ausencia de disfunción/fallo y no solo en pacientes con sepsis.
Abreviaturas:
ARDS tardío: Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda tardío
SDMO: Síndrome de Disfunción Multiorgánica
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto
SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
SR: Soporte Respiratorio
VM: Ventilación Mecánica
VO2: volumen máximo de oxígeno que puede procesar el cuerpo durante el tiempo de ejercicio.
Información del Autor
Plazas Lorena. Enfermera.
Referencias bibliográficas
David Brealey; Mervyn Singer; 2000; Disfunción multiorgánica en el enfermo crítico: epidemiología, fisiopatología y manejo; Vol 34; Número 5; Bloomsbury Institute of Intensive Care Medicine, University College London Medical School. Recuperado de: //efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9665522/pdf/jrcollphyslond146954-0016.pdf
La obesidad es un grave problema de salud que se está incrementando en todo el mundo, y de la misma forma están aumentando el número de pacientes con este trastorno que requieren una cirugía y, consecuentemente anestesia, con todas las dificultades, riesgos y problemas añadidos que conlleva esta enfermedad.
La obesidad se define como un IMC¹ > 30 kg/m2 y posteriormente se clasifica en tres tipos que se relacionan con los riesgos y complicaciones:
Clase 1: IMC entre 30 y 34,9 kg/m2.
Clase 2: IMC entre 35 y 39,9 kg/m2.
Clase 3: IMC superior a 40 kg/m2.
Los pacientes obesos presentan alteraciones en la fisiología respiratoria y cardiocirculatoria que hacen que sea fundamental realizar una adecuada preoxigenación para realizar un abordaje de la vía aérea de forma segura.
Preoxigenación en la obesidad
La preoxigenación en pacientes obesos resulta fundamental debido a las alteraciones que presentan en la fisiología respiratoria, dichos pacientes tienen incrementado las siguientes funciones:
Trabajo respiratorio.
Consumo de oxígeno.
Producción de CO21.
Alteración en la ventilación-perfusión tipo shunt.
Capacidad residual y volumen de reserva espiratorio disminuidos.
Incidencia mayor de síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
Estas alteraciones condicionan cambios muy importantes en la anestesia y especialmente en el manejo de la vía aérea ya que presentan una disminución del tiempo hasta la desaturación de la apnea, hipoventilación con la respiración espontánea en supino e incremento del consumo de oxígeno.
En un paciente normopeso el tiempo de apnea segura puede llegar a los 8-10 minutos, en cambio en un obeso se reduce a 2-3 minutos. Por estos motivos fisiopatológicos se debe prestar especial atención a la preoxigenación, que se debe realizar con una mascarilla facial bien fijada con una fracción inspiratoria de oxígeno al 100% y con flujos altos para evitar la reinhalación.
Es importante controlar el end-tidal de O2 (O2 espiratorio final) que debe ser superior al 90%, hecho que contribuye a aumentar el periodo seguro de apnea, no obstante, el uso de fracciones inspiratorias de oxígeno elevadas se ha asociado a una mayor incidencia de atelectasia, por lo que el uso de la FiO22 se debe individualizar en cada paciente, para intentar revertir este efecto se pueden hacer maniobras de reclutamiento y uso de PEEP4 tras la intubación.
Tiempo de preoxigenación
El tiempo y la forma recomendada de preoxigenación en pacientes obesos es:
Preoxigenar a 3 minutos de volumen tidal o realizar 8 respiraciones de capacidad vital forzada.
Realizar la preoxigenación en posición de anti-trendelemburg, ya que esto disminuye la presión que hace el abdomen sobre el diafragma.
Recomendaciones
Controlar porcentaje de O2 espirado, para comprobar si existen fugas del circuito o tubuladuras desconectadas, situación de vital importancia en estos pacientes en los que el periodo de apnea segura está considerablemente disminuido respecto a la población general.
Dispositivos de oxigenación apneica vía oral: utilizar dispositivos de oxigenación apneica vía oral ya que resultan superiores respecto a las gafas nasales.
Gafas nasales de alto flujo: aplicar la oxigenación mediante gafas nasales de alto flujo; ya que se ha comprobado que aumenta considerablemente el tiempo de apnea segura tanto en pacientes con normopeso como obesos.
Gafas nasales durante la laringoscopia: la oxigenación apneica pasiva con gafas nasales durante la laringoscopia también puede prolongar el tiempo hasta desaturar al paciente.
Preoxigenar con FiO2 del 100%: esto prolonga tiempo seguro de apnea pero aumenta las atelectasias.
Realizar 8 (ocho) respiraciones de capacidad vital forzada o 3 (tres) minutos de volumen tidal.
En-tindal de O2: se considera una preoxigenación adecuada si el end-tidal de O2 es superior al 90%
Vía aérea permeable: para que la oxigenación apneica sea eficaz la vía aérea del paciente debe permanecer permeable así el oxígeno logre llegar a los pulmones.
A pesar de que cada vez se indica más el uso de oxigenación apneica y que su uso aporta muchos más beneficios que riesgos, se debe tener muy en cuenta que una oxigenación apneica no sustituye en ningún caso una adecuada preoxigenación.
Ventilación
Para facilitar la ventilación e intubación en pacientes obesos se recomienda la posición en rampa. Esta posición tiene como objetivo alinear el eje conducto auditivo externo y el hueco supraesternal en el plano horizontal. La posición en rampa minimiza los efectos negativos de la obesidad sobre el aparato respiratorio y la función hemodinámica.
La obesidad y el aumento de la circunferencia del cuello son factores de riesgo de dificultad de ventilación con mascarilla facial y ventilación con dispositivos supraglóticos.
El paciente obeso debe ser colocado en rampa tanto para la ventilación como para la intubación
Intubación
Tanto la intubación como la ventilación difícil son los principales determinantes de la hipoxia grave, el colapso y el paro cardíaco. Algunos estudios recomiendan la presencia de dos anestesistas experimentados durante la inducción e intubación.
Mallampati: en anestesiología, la escala de Mallampati, también llamada clasificación de Mallampati, es usada para predecir la facilidad de intubación. Se determina analizando la anatomía de la cavidad oral; específicamente, está basada en la visibilidad de la base de la úvula, istmo de las fauces (los arcos delante y detrás de las amígdalas) y el paladar blando. La puntuación se realiza manifestando o no la fonación. Una puntuación alta (clase 4) está asociada con una difícil intubación así como con una alta incidencia de apnea del sueño.
SAHS5: síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se caracteriza por somnolencia diurna excesiva, trastornos cardiorrespiratorios y cognitivos, secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.
Práctica para mejorar la intubación
La obesidad en sí misma no es una indicación de inducción de secuencia rápida, sin embargo, puede ser útil la utilización de relajantes neuromusculares de acción rápida para la intubación orotraqueal para acortar el intervalo de ventilación con mascarilla facial que puede ser dificultoso. Se recomienda realizar una adecuada titulación de opiáceos.
Recordar que el paciente obeso debe ser colocado en posición de rampa tanto para la ventilación como para la intubación.
El estudio de Brodsky et al propone cinco prácticas para mejorar la intubación y ellas son:
Preparar el material.
Preoxigenar.
Prevenir el colapso cardiocirculatorio con un aporte adecuado de fluidos y vasopresores.
Aún no está clara la superioridad de dispositivos de videolaringoscopia respecto a la laringoscopia directa de rutina en pacientes obesos, se cree que la videolaringoscopia reduce el número de intentos fallidos de intubación al mejorar la vista de la glotis y reducir el trauma de vías respiratorias pero existen recientes metaanálisis que no han logrado demostrar la superioridad de esta técnica en lo que respecta al número de intentos de intubación, desaturación u otras complicaciones respiratorias. Tampoco hubo una disminución del tiempo de intubación con videolaringoscopia.
A pesar de que el uso del videolaringoscopio no esté demostrado como superior respecto a la laringoscopia directa, se debe seguir contando con ella al menos como segunda opción si no es posible intubar con una laringoscopia directa, no obstante tampoco existe contraindicación para utilizarlo como una primera alternativa.
Escala MACOCHA
La escala MACOCHA se trata de una escala de puntuación para la predicción de vía aérea difícil en pacientes críticos y algunos estudios recomiendan utilizar dicha escala. Esta escala va de 0 a 12, considerando el 0 como fácil y 12 como muy difícil; y consta de los siguientes ítems:
Escala MACOCHA
Posición de rampa intubación
La posición de rampa para intubación es una técnica utilizada para mejorar la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación. Consiste en alinear el conducto auditivo externo con la escotadura esternal, levantando la cabeza y los hombros del paciente, especialmente en pacientes obesos. Esta posición optimiza el acceso a la vía aérea y reduce las complicaciones durante el procedimiento.
Brodsky escala
La escala de Brodsky es un sistema de clasificación que se utiliza para evaluar el grado de hipertrofia amigdalar en pacientes. Esta escala mide el tamaño de las amígdalas en relación con la cavidad orofaríngea, dividiéndolo en grados del 0 al 4. Es especialmente útil en la valoración preoperatoria de pacientes que requieren cirugía de amígdalas o manejo de la vía aérea.
A partir de qué Glasgow se intuba
La intubación se considera generalmente en pacientes con una puntuación de Glasgow de 8 o menos. Este umbral indica un nivel de conciencia severamente deprimido, lo que pone al paciente en riesgo de perder la protección de la vía aérea y justifica la necesidad de asegurarla mediante intubación endotraqueal.
Circunferencia de cuello vía aérea difícil
La circunferencia del cuello es un factor clave en la evaluación de la vía aérea difícil. Una medida mayor de 40 cm se asocia con un mayor riesgo de complicaciones durante la intubación debido a la anatomía desafiante. La circunferencia del cuello se considera junto con otros factores como la movilidad del cuello y la apertura oral para predecir la dificultad de manejo de la vía aérea.
Clasificación videolaringoscopia
La clasificación de videolaringoscopia se refiere a la evaluación de la vista de las estructuras glóticas obtenida mediante un videolaringoscopio durante la intubación. Esta herramienta mejora la visualización en comparación con la laringoscopia directa, permitiendo clasificaciones más precisas, como el sistema de Cormack-Lehane, que evalúa la visibilidad de las cuerdas vocales. La videolaringoscopia es especialmente útil en casos de vía aérea difícil.
Pascual Rupérez, B, (2022), Manejo de vía aérea y ventilación en pacientes con obesidad, Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21, Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 847. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/manejo-de-via-aerea-y-ventilacion-en-pacientes-con-obesidad/
Según un Consenso General para el manejo farmacológico durante la Reanimación Cardiopulmonar, sólo unos pocos fármacos están indicados durante la RCP y siempre se deben usar después de que en una RCP se hayan iniciado las maniobras de ventilación y de masaje cardíaco.
Grupos de medicamentos o fármacos para RCP
Los medicamentos o drogas utilizadas en una RCP pueden clasificarse en 3 grupos relevantes; ellos son:
Vasopresores: Adrenalina, Dopamina, Vasopresina.
Antiarrítmicos: Amiodarona, Atropina, Lidocaína.
Bloqueantes de canales de calcio: Cloruro de Calcio, Magnesio.
Es importante recordar que el objetivo de la reanimación cardiopulmonar es reestablecer el flujo sanguíneo a los órganos vitales, hasta asegurar la circulación espontánea.
Dentro de la clasificación de la utilidad terapéutica de las drogas utilizadas en RCP el único que se considera perteneciente a la Clase I (siempre útil, eficacia probada) junto con el choque eléctrico, es el oxígeno. La Adrenalina está dentro de la Clase indeterminada y el resto de los fármacos están dentro de la Clase IIb (posiblemente útiles), (International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC)6.
Los fármacos para la intervención de RCP se clasifican según el nivel de evidencia científica; a continuación se puede ver la tabla:
Publicada por International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC
Oxígeno
El oxígeno es recomendación Clase I en la RCP.
La administración de oxígeno será con la mayor FiO2 posible.
Indicado para aumentar la PO2 y la saturación de hemoglobina que tras la RCP están dramáticamente comprometidas.
Se puede ventilar con alta FiO2 con bolsa autoinflable y con cualquier modelo de ventilador mecánico.
Clase: I, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Ambu
Adrenalina
El uso de vasopresores durante la RCP ha demostrado que incrementa la perfusión cerebral y coronaria durante la RCP y mejora la supervivencia tras la misma. Los efectos beneficiosos se atribuyen a su parte alfa-adrenérgica, ya que produce una vasoconstricción sistémica, lo que aumentaría la presión arterial y mejoraría el flujo coronario y cerebral.
Adrenalina es una droga vasopresora indicada en el tratamiento de todos los tipos de RCP. Optimiza la presión de perfusión coronaria (PPC).
Indicada: todo tipo de RCP.
En presencia de ritmos no aptos para la desfibrilación, se debe administrar 1 mg de Adrenalina lo antes posible.
En los ritmos para la desfibrilación, la primera dosis de adrenalina se debe administrar después de la 3.a desfibrilación, y las siguientes durante toda la RCP cada 3-5 minutos.
Mecanismo de acción se basa en sus acciones alfa-adrenérgica y beta-adrenérgica.
Efectos beneficiosos se atribuyen a la parte alfa-adrenérgica, debido a que produce una vasoconstricción sistémica, lo que mejora el flujo coronario y cerebral.
Produce vasoconstricción y aumento de la resistencia periférica.
Clase: Indeterminada, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
Dosis inicial durante la RCP es de 1 mg pudiendo repetir la misma cada 3 ó 5 minutos. (Adultos).
Paros cardiacos refractarios: no existen evidencias de uso de dosis superiores de Adrenalina en casos de paros cardíacos refractarios.
Perfusión de adrenalina: se podrá utilizar una perfusión de Adrenalina en situaciones de bradicardia mal tolerada y no se disponga de marcapasos: diluir 1 ampolla en 100 cc de SSF a pasar a 15-60ml/h (2- 10µgr./min). (Adultos).
Adrenalina
Amiodarona
La Amiodarona se utiliza en casos de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso, que persisten luego de 3 descargas eléctricas, es importante considerar el uso de amiodarona; (droga antiarrítmica).
Amiodarona: estabilizador de membrana. Antiarrítmico de elección en la fibrilación ventricular (FV)/taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) refractaria a la RCP, desfibrilación y uso de vasopresor (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B).
Amiodarona mecanismo de acción
Mecanismo de acción: consiste en la prolongación de la duración del potencial de acción y el período refractario del tejido miocárdico.
Efectos: posee efecto inotrópico negativo leve, disminuye el automatismo sinusal y enlentece la conducción sinoauricular, auricular y auriculoventricular, pero no deprime la función ventricular izquierda. Puede ocasionar bradicardia, hipotensión y flebitis.
Presentación: ampollas de 3ml /150mg.
Clase: clase IIb, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
300 mg en bolo IV/IO (2 ampollas en 20 ml de suero glucosado al 5%) después del 3er choque y después pasar abundante suero si se utiliza una vía periférica, debido a que la Amiodarona puede causar tromboflebitis. (Adultos).
Si persistiera la FV/TVSP se podría administrar una siguiente dosis de 150 mg y perfusión de 900 mg/24 h: 1 ampolla/100 SG5% a 40 ml/h. (Adultos).
Atropina en RCP adulto
La Atropina antagoniza la acción de la acetilcolina en receptores muscarínicos. Por ello bloquea el efecto del nervio vago en el nodo auricular y auriculoventricular, incrementa la frecuencia del nodo sinusal y facilita la conducción del nodo auriculoventricular.
Atropina: primer fármaco para bradicardia sinusal sintomática, asistolia o actividad eléctrica sin pulso. Antiarrítmico (parenteral).
Indicada: asistolia(clase IIb, nivel de evidencia B).
Segundo fármaco (después de Adrenalina [epinefrina] o Vasopresina) para asistolia o actividad eléctrica sin pulso bradicárdica.
Precauciones: utilizar con precaución cuando hay isquemia e hipoxia miocárdicas. Aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. Evitar en caso de bradicardia hipotérmica.
Clase: IIb segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
Dosis única de 3 mg IV/IO (Adultos).
Lidocaína
Lidocaína: estabilizador de membrana que actúa incrementando el período refractario del miocito, así se produce una disminución de la automaticidad ventricular y esto ayuda a suprimir la actividad ectópica del ventrículo. Antiarrítmico.
Uso de lidocaína: sólo debe utilizarse si la Amiodarona no está disponible.
Clase: Indeterminada, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
Dosis inicial: en bolus de 100mg (1-1,5 mg/kg) IV/IO, pudiendo repetir hasta dosis máxima de 3 mg/kg. (Adultos).
Vasopresina
La Vasopresina es un vasoconstrictor adrenérgico periférico que causa vasoconstricción coronaria y renal, pero no demuestra diferencia en los resultados (reanudación de la circulación espontánea, supervivencia al alta o un mejor estado neurológico), frente a la Adrenalina en el paro cardiaco.
Alternativa útil a la adrenalina en caso de asistolia, AESP.
Precauciones: no se recomienda para pacientes conscientes con enfermedad coronaria.
Clase: IIb segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
40 U de Vasopresina IV/IO pueden reemplazar la dosis de 1 mg de Adrenalina en el tratamiento del paro cardiaco (recomendación clase IIb, nivel de evidencia A). (Adultos).
Bicarbonato
El Bicarbonato de Sodio ya no se recomienda, a menos que el paro cardíaco sea causado por hiperpotasemia, acidosis metabólica grave o sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Puede considerarse el uso de bicarbonato de sodio si el paro cardíaco es prolongado (> 10 min); y se administra sólo si hay buena ventilación.
No recomendable administrar bicarbonato de manera rutinaria en el paro cardiaco o después de restablecerse la circulación espontánea.
Para calcular la dosis adecuada se necesita una gasometría del paciente y así poder valorar las necesidades.
Indicado: paros cardíacos asociados a antidepresivos tricíclicos. Hiperpotasemia. Acidosis severa documentada (pH < 7.10 o exceso de base ≤ 10 mmol/l).
Clase: IIb, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
50 ml 1M. Se puede repetir. (Adultos).
Administrar por segunda vía: es conveniente administrar el bicarbonato por otra vía o en su defecto, lavar bien con S.F. antes y después de su administración.
Magnesio
Magnesio: es un importante constituyente de muchos sistemas enzimáticos, especialmente aquellos implicados en la generación de ATP en el músculo.
Hipomagnesemia es a menudo asociada con hipopotasemia, y ello facilita la aparición de arritmias y el paro cardíaco.
La hipomagnesemia aumenta la asimilación de Digoxina y disminuye la actividad Na+/K+ ATP-asa, la cual puede llegar a ser cardiotóxica con niveles de Digoxina terapéuticos.
Indicado: Torsade de Pointes. El sulfato de magnesio debe ser considerado sólo cuando se presenta una torsade de pointes con QT prolongado (clase IIb, nivel de evidencia B).
Clase: IIb, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
1-2 gr en 10 ml de glucosado al 5% IV/IO cada 10-15 min si es necesario. (Adultos).
Calcio
Calcio: suplementos de Calcio.
Indicado: paradas cardíacas asociadas a hiperpotasemia severa e hipocalcemia. Intoxicación con fármacos bloqueantes de canales de calcio.
Contraindicado en pacientes con intoxicación digitálica.
Clase: IIb, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
El calcio juega un papel importante en los mecanismos favorecedores de la contractilidad miocárdica, de ahí que pudiera ser útil en el paro cardíaco, pero hay pocos estudios que apoyan esto y sí son conocidas que concentraciones altas en sangre son perjudiciales para el miocardio isquémico y la recuperación cerebral; a la luz de los datos disponibles actualmente, no se debe utilizar como medicamento rutinario en el tratamiento de la PCR.
Dosis
10 ml de cloruro cálcico al 10% IV/IO, que puede repetirse a los 10 min si fuese necesario. (Adultos).
Naloxona
La Naloxona es un fármaco antagonista específico de los opiáceos y puede utilizarse en caso de RCP por opiáceos. Las medidas de reanimación estándar deben tener prioridad sobre la administración de Naloxona.
Naloxona: medicamento que revierte rápidamente una sobredosis de opioides.
Se adhiere a los receptores opioides y revierte y bloquea los efectos de otros opioides.
Clase: IIb, segun International Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC.
Dosis
Dosis inicial: 1 ampolla de 0,4 mg de Naloxona por vía I.M o S.C.
Repetición de dosis: si el paciente no responde luego de 2 a 4 minutos después de la administración de la dosis inicial; se puede administrar una nueva ampolla de 0,4 mg de Naloxona. El paso descrito se puede repetir hasta completar una dosis máxima de 2 mg (equivalente a 5 ampollas de 0,4 mg).(Adultos).
Precauciones: tener cuidado con su vida media, pues es más corta que la de la mayoría de los opiáceos, por lo que hay que tener al paciente vigilado una vez revertida la situación de emergencia.
Cada nueva administración de Naloxona debe estar precedida por el procedimiento de RCP.
Administración de Naloxona
Medicamentos para RCP adultos
¿Qué medicamentos se utilizan en RCP?
Conclusión
A modo de conclusión se enumeran las recomendaciones más relevantes sobre los fármacos utilizados en RCP:
Recordar que durante la RCP se intenta que los órganos diana reciban el flujo sanguíneo adecuado hasta la restauración de la circulación espontánea.
El mejor tratamiento para la acidosis en el paro cardíaco son las compresiones torácicas, que mejoran la perfusión tisular, lo que puede atenuar el grado de acidosis previa, con los beneficios añadidos del soporte ventilatorio.
No se recomienda el uso rutinario en la parada cardiorrespiratoria de: calcio, bicarbonato sódico y magnesio.
Luego de la administración de cualquier fármaco se debe pasar un bolo de 20 cc de SF y elevar la extremidad por 20 segundos. Esto favorece el paso del fármaco a través de la circulación sistémica.
No se recomienda buscar accesos centrales en el momento del paro ya que se puede tardar mucho tiempo en obtenerse.
Si no es posible establecer un acceso intravascular, se debe optar por la vía intraósea; dicha vía logra adecuadas concentraciones plasmáticas. Se ha demostrado que es segura y efectiva para la obtención de muestras sanguíneas, paso de fármacos, volumen de líquidos y transfusión de hemoderivados. Después de pasar el fármaco se debe administrar un bolo de 5 a 10 cc de SF.
Si no se logra el acceso intravascular o intraóseo, se considera la administración del fármaco a través del tubo orotraqueal. Es importante tener en cuenta que las concentraciones plasmáticas que alcanzan los fármacos por esta vía son variables y sustancialmente más bajas que las logradas cuando el mismo fármaco se aplica de forma intravascular o intraóseo.
Por vía tubo orotraqueal se puede administrar: Adrenalina, Lidocaína, Atropina y Naloxona (ALAN), 2 a 2.5 la dosis convencional, seguido de 10 cc de SF o Agua destilada y se suministra ventilación con presión positiva varias veces.
Bravo Daniela; Godoy Jaime; 2012, Revista Chilena de Anestesia, Vol. 41, Número 1, pp. 36-41, Disponible en: https://revistachilenadeanestesia.cl/drogas-y-volumen-en-la-reanimacion-cardiopulmonar
Gräsner J.-T., Herlitz J., Tjelmeland I.B.M y cols., 2021, European Resuscitation Council guidelines: epidemiology of cardiac arrest in Europe, Resuscitation; 161: 61-79. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/noticias/281618,reanimacion-cardiopulmonar-farmacos-en-la-rcp-erc-2021
Diaz MH, Bello S, Castillo C, Pérez A, Vargas L; Agudelo Y; 2017, Lineamientos para el protocolo de manejo de la sobredosis de opioides en la comunidad, Bogotá, D.C, Ministerio de Salud y Protección Social, 2017. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/protocolo-naloxona-final-2.pdf
Hernández Jaras, V; Arjona Esteban, L; Laburu y Rivaya, R; Colomer Rosas, A; Manual de Enfermería SUMMA112, Módulo 8 Farmacología aplicada a Enfermería de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias, pp: 1158-1166, Comunidad de Madrid, Madrid. Disponible en: file:///C:/Users/loren/OneDrive/Imágenes/Enfermeria/Manual%20procedimientos%20SUMMA%20112.pdf
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