Lesiones por humedad

Introducción

“La siguiente información publicada por la autora se puede encontrar de forma completa en la página web www.ulceras.net.”

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El término lesiones por humedad es un concepto general que incluye en su definición una agente causal, la humedad, y un efecto de la misma, las lesiones cutáneas.

Existen varios tipos  de lesiones por humedad y están asociadas a:

  • Incontinencia
  • Exudado
  • Periostomales
  • Transpiración
  • Mucosidad

Las lesiones por humedad más frecuentes son las relacionadas con la incontinencia.

La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) es una inflamación de la piel que ocurre cuando la orina o las heces entran en contacto con la piel perineal o perigenital.

Pocas investigaciones se han centrado en la DAI, lo que da lugar a brechas significativas para la comprensión de su epidemiología, historia natural, etiología y fisiopatología.

Un número creciente de estudios ha examinado los resultados clínicos y económicos asociados con las estrategias de prevención, pero existe menos investigación sobre la eficacia de diversos tratamientos.

En los entornos clínicos y de investigación, la DAI suele combinarse con daño de la piel causado por la presión y el cizallamiento o factores relacionados, lo que a veces provoca confusión entre los médicos en cuanto a su etiología y diagnóstico.

Definición de DAI

Se define la dermatitis asociada a incontinencia como una respuesta reactiva de la piel a la exposición crónica de orina y materia fecal, que podría ser observada como inflamación y eritema, con o sin erosión o denudación, a nivel de la zona perineal o perigenital.

La DAI se conoce también como dermatitis perianal, dermatitis del pañal o lesiones por humedad. Provoca molestias considerables y puede resultar difícil, laboriosa y cara de tratar.

Los datos existentes sugieren que la DAI es un problema habitual en la atención sanitaria. Los estudios han calculado que presenta:

  •  Una prevalencia (es decir, una proporción de pacientes con DAI en un momento definido) de entre el 5,6 % y el 50 %
  •  Una incidencia (es decir, la proporción de pacientes que presentan DAI a lo largo del tiempo) de entre el 3,4 % y el 25 %.

La etiología exacta de la DAI no está clara, pero se supone que la interacción entre el aumento de la humedad superficial de la piel, el aumento del pH superficial de la piel, aumento de las cargas microbianas, proteasas fecales y lipasas y factores mecánicos como la fricción, debilitan y dañan la barrera epidérmica que conduce a la inflamación.

¿Cómo se puede reconocer la DAI?

La DAI se presenta inicialmente como un eritema que puede ser de color entre rosa y rojo.

Los daños en la epidermis pueden alcanzar distintas profundidades; en algunos casos toda la epidermis puede estar erosionada y deja expuesta una dermis húmeda y exudativa.

Los pacientes con DAI pueden experimentar molestias, dolor, escozor, prurito u hormigueo en las zonas afectadas. Puede haber sensación de dolor, incluso con la epidermis intacta.

Las personas con DAI son proclives a contraer infecciones cutáneas secundarias, siendo la candidiasis una de las infecciones secundarias más habituales asociada a la DAI.

La distribución de la piel afectada por la DAI es variable y puede extenderse mucho más allá del perineo (la zona entre el ano y la vulva o el escroto) en función de la extensión del contacto de la piel con la orina o las heces.

¿Cómo la DAI determina la incontinencia?

  • Los pacientes con incontinencia fecal + urinaria presentan un mayor riesgo de desarrollar DAI que aquellos sólo con incontinencia urinaria.
  • La prevalencia de incontinencia urinaria en mayores de 65 años se encuentra alrededor del 15 y 36%, mientras que en ancianos institucionalizados, las cifras oscilan entre el 40 y 60%.
  • La prevalencia de incontinencia fecal en mayores de 65 años es del 2,2-17% en personas que viven en la comunidad y del 10-39% en pacientes institucionalizados.

Un tratamiento deficiente o inadecuado de la incontinencia también puede contribuir al desarrollo de la DAI. Por ejemplo:

  • La exposición prolongada a la orina y las heces debido al cambio poco frecuente de los productos para la incontinencia o a una limpieza limitada.
  • Los productos absorbentes o para la incontinencia pueden acentuar la hidratación excesiva al mantener la humedad contra la superficie de la piel, especialmente si tienen una capa exterior de plástico.
  • Las sustancias usadas para la protección de la piel que son oclusivas y espesas pueden limitar la capacidad absorbente de fluidos de los productos absorbentes para la incontinencia, lo que determina la hidratación excesiva del estrato córneo.
  • La limpieza frecuente de la piel con agua y jabón es perjudicial para la función de barrera de la piel, ya que daña los corneocitos, elimina lípidos, aumenta la sequedad y crea fricción.
  • Una técnica de limpieza agresiva (p. ej., utilizar toallitas estándares de limpieza) puede aumentar las fuerzas de fricción y erosionar la piel.
Escala de valoración de la dermatitis del pañal. Por el científico de Federico Palomar Llatas

Está establecido que la incontinencia fecal actúa como un mayor factor de riesgo para la lesión dérmica en mayor proporción que la incontinencia urinaria.

¿Contribuye la DAI al desarrollo de las úlceras por presión?

  • La incontinencia es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de úlceras por presión.
  • El paciente que presenta incontinencia fecal tiene un riesgo 22 veces de presentar una úlcera respecto al paciente que no presenta incontinencia fecal.

La DAI y las úlceras por presión tienen distintas etiologías pero pueden coexistir:

La DAI es una lesión que avanza «de arriba hacia abajo», es decir, en la que el daño se inicia en la superficie de la piel, mientras que se cree que las úlceras por presión son lesiones «de abajo hacia arriba», en las que el daño se inicia a partir de los cambios en los tejidos blandos que se encuentran en y debajo de la piel.

  • Los cambios cutáneos superficiales son causados en la mayoría de los casos por fuerzas de fricción que actúan sobre la superficie de la piel.
  • Está aceptado que la piel húmeda presenta un coeficiente de fricción más elevado y que este efecto es acentuado por los componentes de la orina.
  • Se ha demostrado que el aumento del coeficiente de fricción protector de la piel reduce simultáneamente la tolerancia de los tejidos al estrés determinado por la presión y el cizallamiento al interior de los tejidos más profundos. Esto aumenta la deformación del tejido blando que, en último término, causa que se forme la úlcera por presión.

Identificación de los pacientes en riesgo de DAI

Entre los principales factores de riesgo de la DAI se incluyen:

  •   Tipo de incontinencia
    •  Incontinencia fecal (diarrea/heces formadas)
    •  Incontinencia doble (fecal y urinaria)
    •  Incontinencia urinaria
  •   Episodios frecuentes de incontinencia (especialmente fecal)
  •   Uso de productos de contención oclusivos
  •   Mal estado de la piel (p. ej., debido al envejecimiento, al uso de esteroides o a la diabetes)
  •   Movilidad comprometida
  •   Percepción cognitiva disminuida
  •   Incapacidad para ocuparse de la higiene personal
  •   Dolor
  •   Temperatura corporal elevada (pirexia)
  •   Medicamentos (antibióticos, inmunosupresores)
  •   Estado nutricional precario
  •   Enfermedad crítica

Valoración y clasificación de la DAI

Todos los pacientes con incontinencia urinaria o fecal deberían someterse a una valoración periódica de la piel para detectar signos de DAI. Debería hacerse al menos una vez al día, pero podría ser con mayor frecuencia en función del número de episodios de incontinencia.

Se debe valorar las siguientes zonas de la piel que pueden estar afectadas: 

  • Perineo
  • Zonas perigenitales
  • Nalgas
  • Pliegue interglúteo
  • Muslos
  • Parte inferior de la espalda
  • Parte inferior del abdomen
  • Pliegues de la piel (región inguinal, bajo un panículo abdominal grande, etc.)

Para detectar: 

  •  Maceración
  •  Eritema
  •  Presencia de lesiones (vesículas, pápulas, pústulas, etc.)
  •  Erosión o denudación
  •  Signos de infección fúngica o bacteriana de la piel

Los pacientes con más riesgo de desarrollar una lesión asociada a la humedad son aquellos con: edad avanzada (la epidermis de una persona de 80 años de edad tiene un 50% menos de espesor que la de una persona joven), incontinencia fecal, fricción y cizallamiento durante la movilización, deterioro cognitivo y pobre calidad de vida.

Escala de la Dermatitis Asociada a Incontinencia (IAD, Incontinence Associated Dermatitis Skin Condition Assessment Tool): desarrollada por Kennedy y Lutz. Consta de tres ítems que evalúan el grado de deterioro de la piel debido a la dermatitis asociada a incontinencia.

Diferenciación de la DAI de las úlceras por presión y de otras afecciones cutáneas

La DAI y las úlceras por presión pueden coexistir y puede que no sea posible una diferenciación estricta hasta que el protocolo de tratamiento se haya aplicado durante algún tiempo (p. ej., 3-5 días) y se haya observado la respuesta al tratamiento.

Distintas lesiones en un mismo paciente

En la lesión por humedad, debe haber siempre humedad (piel mojada y brillante causada por incontinencia urinaria o fecal). Si la humedad y la presión/cizalla están presentes a la vez, la lesión puede ser tanto una UPP como una lesión por humedad (lesión mixta o combinada).

En cuanto a su localización, una herida que no está sobre una prominencia ósea es improbable que sea una UPP. No obstante, una lesión por humedad puede producirse sobre una prominencia ósea y en pliegues cutáneos. Hay que tener en cuenta, que es posible se desarrolle una UPP donde los tejidos blandos se pueden comprimir (sonda nasogástrica, gafas nasales o catéter urinario).

La forma de la lesión, las heridas circulares o con una forma regular son probablemente UPP y las lesiones superficiales, difusas y en más de un lugar es más probable que sean lesiones por humedad.

Bordes, las lesiones por humedad suelen presentar bordes irregulares o difusos, mientras que en las lesiones por presión son claramente distinguibles.

Profundidad, Las lesiones por humedad son superficiales, correspondiendo a la pérdida parcial del espesor de la piel, que pueden hacerse más profundas en caso de infección.

En cambio, las upp son más superficiales en las primeras etapas (grado II), aunque progresan hacia una pérdida total del espesor de la piel (grado III) e incluso hacia la afectación de la capa muscular (grado IV).

Por este motivo, puede ocurrir clasificaciones erróneas de lesiones por humedad como upp de grado II, particularmente cuando se trata de un observador poco entrenado.

Una abrasión es causada por la fricción, y si está se produce sobre una lesión por humedad se traducirá en la pérdida superficial de la piel en forma desgarrada y dentada.

Necrosis, la humedad no produce necrosis, así que la presencia de esta es claramente indicativa de una úlcera por presión, aunque no descarta la implicación conjunta de la humedad.

Una lesión por humedad no cicatriza si es tratada únicamente mediante alivio de presión.

A diferencia de otros tipos de lesiones, las originadas por la humedad, suelen ser bilaterales, siendo las áreas más afectadas, las nalgas y las zonas genitourinaria y perianal (dermatitis del pañal).

Estas lesiones pueden verse agravadas por la acción de detergentes, plásticos del pañal, perfumes, etc.), que aumentan el pH y la temperatura de la piel del área del pañal, provocando la pérdida de su función barrera en la epidermis y facilitando la irritación cutánea.

La localización de estas lesiones es muy variada pero principalmente aparecen en las nalgas (bilateral) debido a la incontinencia, aunque también pueden aparecer en prepucio, glande, escroto, vulva, etc.

Distinción entre DAI y úlceras por presión

El color, la ubicación, la profundidad y la presencia o ausencia de tejido necrótico son indicadores visuales utilizados para diferenciar la DAI del daño cutáneo relacionado con la presión.

Prevención y manejo de la DAI

Hay dos intervenciones fundamentales a la hora de prevenir y manejar la DAI:

  • Manejar la incontinencia para identificar y tratar las causas reversibles (p. ej., infección de las vías urinarias, estreñimiento, uso de diuréticos) con el fin de reducir o, en el mejor de los casos, eliminar el contacto de la piel con la orina y/o las heces.
  • Aplicar un régimen estructurado para el cuidado de la piel para proteger la piel expuesta a la orina o las heces y ayudar a restaurar una función de barrera de la piel eficaz. Estas intervenciones serán similares tanto en el caso de la prevención como del manejo de la DAI.

El manejo de la Incontinencia

El manejo de la incontinencia exige una valoración completa del paciente para identificar su etiología y establecer un plan integrado de cuidado.

El tratamiento de las causas reversibles suele comenzar con intervenciones conductuales no invasivas, como el manejo nutricional, el control de los fluidos o las técnicas de aseo.

Elección de productos absorbentes para el tratamiento de la incontinencia que no mantenga la humedad contra la piel.

A pesar de la escasa evidencia disponible sobre el uso de absorbentes en la prevención de úlceras por incontinencia,la experiencia clínica señala que la utilización de estos dispositivos de un solo uso adecuados al tipo de incontinencia junto a un individualizado programa de cambios es un recurso perfecto en la prevención de úlceras por humedad.

Soluciones Tena para la incontinencia

En pacientes que, tras valoración del estado de la piel y de los factores de riesgo asociados (P.e.: con Escala Braden), tengan riesgo de lesión cutánea asociada a la humedad motivada por la exposición a orina y/o heces, se recomienda el abordaje integral de la incontinencia mediante tratamientos conservadores, técnicas educativas y/o reparadoras, así como la elección de un tratamiento paliativo (dispositivos absorbentes, dispositivos conductivos como colectores) de calidad y de manera individualizada.

El manejo de la humedad en la piel es un factor clave para la prevención de dermatitis asociadas a la incontinencia:

  • La piel sobrehidratada tiene una función de barrera disminuida, favorece el crecimiento de bacterias , y es más sensible a la penetración de irritantes,  al mismo tiempo que se vuelve más vulnerable a roturas por fricción o cizalla.
  • Al aumentar la temperatura en la piel existe mayor posibilidad de crecimiento bacteriano y  permeabilidad para irritantes.

Los absorbentes para prevenir el deterioro de la piel de la persona incontinente, es fundamental que sean:

1.Transpirable para que ayude a mantener un microclima de la piel adecuado, para prevenir el deterioro de la misma.

La clave para que la piel de la zona del absorbente se mantenga sana, y prevenir la aparición de lesiones por humedad, se encuentra en el uso de absorbentes que mantengan el microclima de la zona cubierta de manera similar a la de la piel sin cubrir.

2.Bajo retorno de humedad. La capa que está en contacto con la piel debe estar siempre seca, y el absorbente tener un bajo retorno de humedad, es decir, que la humedad que entra en el absorbente no retroceda para que la piel del paciente esté lo más seca posible.

Con DAI en situaciones agudas pueden necesitar una derivación temporal de la orina o las heces que las aleje de la piel para permitir una protección o una cicatrización adecuadas de la piel.

En el caso de la incontinencia urinaria, esto puede suponer el uso de una sonda urinaria permanente, aunque solo se debe considerar como último recurso por el elevado riesgo de infección adquirida en el hospital.

Recomiendo seguir leyendo:

  1. Úlceras por presión
  2. Escalas de Úlceras por presión
  3. Prevención de Úlceras por presión
  4. Nutrición en las Úlceras por presión
  5. Dispositivos para el alivio de las Úlceras por presión
  6. Ulceras por presión. Imágenes
  7. Estudio de microclima en productos Absorbentes Elásticos en el contexto de la salud de la piel

Información del Autor

  1. Basado en el documento científico DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA (DAI): AVANZANDO EN PREVENCIÓN Conclusiones del Panel Mundial de Expertos en DAI, Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel.
  2. Incontinenceassociated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015. Disponible para su descarga en www.woundsinternational.com , más otras fuentes que se citan en la bibliografía.
  3. https://www.ulceras.net/monografico/129/122/ulceras-por-presion-lesiones-por-humedad.html
  4. Gray M. Incontinence-Related Skin Damage: Essential Knowledge. Index: Ostomy Wound Management 2007;53(12):28–32
  5. Bliss DZ, Savik K, Harms S, et al. Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents. Nurs Res 2006; 55(4): 243-51.
  6. Ulceras.net

Última actualización: [18/05/2019]