Obesidad e intubación
La obesidad es un grave problema de salud que se está incrementando en todo el mundo, y de la misma forma están aumentando el número de pacientes con este trastorno que requieren una cirugía y, consecuentemente anestesia, con todas las dificultades, riesgos y problemas añadidos que conlleva esta enfermedad.
La obesidad se define como un IMC¹ > 30 kg/m2 y posteriormente se clasifica en tres tipos que se relacionan con los riesgos y complicaciones:
- Clase 1: IMC entre 30 y 34,9 kg/m2.
- Clase 2: IMC entre 35 y 39,9 kg/m2.
- Clase 3: IMC superior a 40 kg/m2.
Los pacientes obesos presentan alteraciones en la fisiología respiratoria y cardiocirculatoria que hacen que sea fundamental realizar una adecuada preoxigenación para realizar un abordaje de la vía aérea de forma segura.
Preoxigenación en la obesidad
La preoxigenación en pacientes obesos resulta fundamental debido a las alteraciones que presentan en la fisiología respiratoria, dichos pacientes tienen incrementado las siguientes funciones:
- Trabajo respiratorio.
- Consumo de oxígeno.
- Producción de CO21.
- Alteración en la ventilación-perfusión tipo shunt.
- Frecuencia respiratoria elevada.
- Capacidad residual y volumen de reserva espiratorio disminuidos.
- Incidencia mayor de síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
Estas alteraciones condicionan cambios muy importantes en la anestesia y especialmente en el manejo de la vía aérea ya que presentan una disminución del tiempo hasta la desaturación de la apnea, hipoventilación con la respiración espontánea en supino e incremento del consumo de oxígeno.
En un paciente normopeso el tiempo de apnea segura puede llegar a los 8-10 minutos, en cambio en un obeso se reduce a 2-3 minutos. Por estos motivos fisiopatológicos se debe prestar especial atención a la preoxigenación, que se debe realizar con una mascarilla facial bien fijada con una fracción inspiratoria de oxígeno al 100% y con flujos altos para evitar la reinhalación.
Es importante controlar el end-tidal de O2 (O2 espiratorio final) que debe ser superior al 90%, hecho que contribuye a aumentar el periodo seguro de apnea, no obstante, el uso de fracciones inspiratorias de oxígeno elevadas se ha asociado a una mayor incidencia de atelectasia, por lo que el uso de la FiO22 se debe individualizar en cada paciente, para intentar revertir este efecto se pueden hacer maniobras de reclutamiento y uso de PEEP4 tras la intubación.
Tiempo de preoxigenación
El tiempo y la forma recomendada de preoxigenación en pacientes obesos es:
- Preoxigenar a 3 minutos de volumen tidal o realizar 8 respiraciones de capacidad vital forzada.
- Realizar la preoxigenación en posición de anti-trendelemburg, ya que esto disminuye la presión que hace el abdomen sobre el diafragma.
Recomendaciones
- Controlar porcentaje de O2 espirado, para comprobar si existen fugas del circuito o tubuladuras desconectadas, situación de vital importancia en estos pacientes en los que el periodo de apnea segura está considerablemente disminuido respecto a la población general.
- Dispositivos de oxigenación apneica vía oral: utilizar dispositivos de oxigenación apneica vía oral ya que resultan superiores respecto a las gafas nasales.
- Gafas nasales de alto flujo: aplicar la oxigenación mediante gafas nasales de alto flujo; ya que se ha comprobado que aumenta considerablemente el tiempo de apnea segura tanto en pacientes con normopeso como obesos.
- Gafas nasales durante la laringoscopia: la oxigenación apneica pasiva con gafas nasales durante la laringoscopia también puede prolongar el tiempo hasta desaturar al paciente.
- Preoxigenar con FiO2 del 100%: esto prolonga tiempo seguro de apnea pero aumenta las atelectasias.
- Realizar 8 (ocho) respiraciones de capacidad vital forzada o 3 (tres) minutos de volumen tidal.
- En-tindal de O2: se considera una preoxigenación adecuada si el end-tidal de O2 es superior al 90%
- Vía aérea permeable: para que la oxigenación apneica sea eficaz la vía aérea del paciente debe permanecer permeable así el oxígeno logre llegar a los pulmones.
A pesar de que cada vez se indica más el uso de oxigenación apneica y que su uso aporta muchos más beneficios que riesgos, se debe tener muy en cuenta que una oxigenación apneica no sustituye en ningún caso una adecuada preoxigenación.
Ventilación
Para facilitar la ventilación e intubación en pacientes obesos se recomienda la posición en rampa. Esta posición tiene como objetivo alinear el eje conducto auditivo externo y el hueco supraesternal en el plano horizontal. La posición en rampa minimiza los efectos negativos de la obesidad sobre el aparato respiratorio y la función hemodinámica.
La obesidad y el aumento de la circunferencia del cuello son factores de riesgo de dificultad de ventilación con mascarilla facial y ventilación con dispositivos supraglóticos.
Intubación
Tanto la intubación como la ventilación difícil son los principales determinantes de la hipoxia grave, el colapso y el paro cardíaco. Algunos estudios recomiendan la presencia de dos anestesistas experimentados durante la inducción e intubación.
Los factores de riesgo más frecuentes de intubación difícil en pacientes obesos son:
- Mallampati III-IV.
- Circunferencia del cuello superior a 41 cm.
- SAHS y relación cintura cadera superior a 0,8.
Mallampati: en anestesiología, la escala de Mallampati, también llamada clasificación de Mallampati, es usada para predecir la facilidad de intubación. Se determina analizando la anatomía de la cavidad oral; específicamente, está basada en la visibilidad de la base de la úvula, istmo de las fauces (los arcos delante y detrás de las amígdalas) y el paladar blando. La puntuación se realiza manifestando o no la fonación. Una puntuación alta (clase 4) está asociada con una difícil intubación así como con una alta incidencia de apnea del sueño.
SAHS5: síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se caracteriza por somnolencia diurna excesiva, trastornos cardiorrespiratorios y cognitivos, secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.
Práctica para mejorar la intubación
La obesidad en sí misma no es una indicación de inducción de secuencia rápida, sin embargo, puede ser útil la utilización de relajantes neuromusculares de acción rápida para la intubación orotraqueal para acortar el intervalo de ventilación con mascarilla facial que puede ser dificultoso. Se recomienda realizar una adecuada titulación de opiáceos.
Recordar que el paciente obeso debe ser colocado en posición de rampa tanto para la ventilación como para la intubación.
El estudio de Brodsky et al propone cinco prácticas para mejorar la intubación y ellas son:
- Preparar el material.
- Preoxigenar.
- Prevenir el colapso cardiocirculatorio con un aporte adecuado de fluidos y vasopresores.
- Intubación de secuencia rápida.
- Maniobra de Sellick y monitorización de la capnografía.
Videolaringoscopia y obesidad
Aún no está clara la superioridad de dispositivos de videolaringoscopia respecto a la laringoscopia directa de rutina en pacientes obesos, se cree que la videolaringoscopia reduce el número de intentos fallidos de intubación al mejorar la vista de la glotis y reducir el trauma de vías respiratorias pero existen recientes metaanálisis que no han logrado demostrar la superioridad de esta técnica en lo que respecta al número de intentos de intubación, desaturación u otras complicaciones respiratorias. Tampoco hubo una disminución del tiempo de intubación con videolaringoscopia.
A pesar de que el uso del videolaringoscopio no esté demostrado como superior respecto a la laringoscopia directa, se debe seguir contando con ella al menos como segunda opción si no es posible intubar con una laringoscopia directa, no obstante tampoco existe contraindicación para utilizarlo como una primera alternativa.
Escala MACOCHA
La escala MACOCHA se trata de una escala de puntuación para la predicción de vía aérea difícil en pacientes críticos y algunos estudios recomiendan utilizar dicha escala. Esta escala va de 0 a 12, considerando el 0 como fácil y 12 como muy difícil; y consta de los siguientes ítems:
Posición de rampa intubación
La posición de rampa para intubación es una técnica utilizada para mejorar la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación. Consiste en alinear el conducto auditivo externo con la escotadura esternal, levantando la cabeza y los hombros del paciente, especialmente en pacientes obesos. Esta posición optimiza el acceso a la vía aérea y reduce las complicaciones durante el procedimiento.
Brodsky escala
La escala de Brodsky es un sistema de clasificación que se utiliza para evaluar el grado de hipertrofia amigdalar en pacientes. Esta escala mide el tamaño de las amígdalas en relación con la cavidad orofaríngea, dividiéndolo en grados del 0 al 4. Es especialmente útil en la valoración preoperatoria de pacientes que requieren cirugía de amígdalas o manejo de la vía aérea.
A partir de qué Glasgow se intuba
La intubación se considera generalmente en pacientes con una puntuación de Glasgow de 8 o menos. Este umbral indica un nivel de conciencia severamente deprimido, lo que pone al paciente en riesgo de perder la protección de la vía aérea y justifica la necesidad de asegurarla mediante intubación endotraqueal.
Circunferencia de cuello vía aérea difícil
La circunferencia del cuello es un factor clave en la evaluación de la vía aérea difícil. Una medida mayor de 40 cm se asocia con un mayor riesgo de complicaciones durante la intubación debido a la anatomía desafiante. La circunferencia del cuello se considera junto con otros factores como la movilidad del cuello y la apertura oral para predecir la dificultad de manejo de la vía aérea.
Clasificación videolaringoscopia
La clasificación de videolaringoscopia se refiere a la evaluación de la vista de las estructuras glóticas obtenida mediante un videolaringoscopio durante la intubación. Esta herramienta mejora la visualización en comparación con la laringoscopia directa, permitiendo clasificaciones más precisas, como el sistema de Cormack-Lehane, que evalúa la visibilidad de las cuerdas vocales. La videolaringoscopia es especialmente útil en casos de vía aérea difícil.
Abreviaturas:
- (1) CO2: dióxido de carbono.
- (2) FIO2: fracción inspirada de oxígeno.
- (3) IMC³: Índice de Masa Corporal.
- (4) PEEP: Presión Positiva al Final de la Espiración.
- (5) SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño.
Edicion y redaccion
Fuentes consultadas
- Pascual Rupérez, B, (2022), Manejo de vía aérea y ventilación en pacientes con obesidad, Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21, Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 847. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/manejo-de-via-aerea-y-ventilacion-en-pacientes-con-obesidad/
Última actualización: [24/08/2024]
