El diagnóstico nanda dolor agudo hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Autoinforme de características del dolor: El paciente describe las características específicas del dolor mediante instrumentos de valoración estandarizados.
Objetivas:
Alteraciones cognitivas: El dolor puede afectar la capacidad de pensamiento y la claridad mental.
Percepción alterada del tiempo: El dolor puede hacer que el individuo perciba que el tiempo transcurra de forma más lenta o más rápida.
Cambios en el tono muscular: Puede variar desde la laxitud hasta la rigidez como respuesta al dolor.
Atención centrada en el yo: El individuo se enfoca principalmente en su bienestar debido al malestar.
Modificaciones en el apetito e ingesta: El dolor puede influir en el apetito y los hábitos alimenticios.
Cambios fisiológicos: Se presentan alteraciones en parámetros como la presión arterial o la frecuencia cardíaca.
Conductas de distracción: Incluyen gemidos, llanto, deambulación, búsqueda de compañía o actividades para aliviar el malestar.
Conductas de protección: El individuo puede proteger la zona afectada mediante posturas o movimientos específicos.
Cambios posturales: Adopción de posturas antiálgicas o modificaciones en la marcha para evitar el dolor.
Expresión del dolor: Se manifiesta mediante llanto, suspiros, irritabilidad, agitación, gemidos o estado de alerta.
Desesperanza: El dolor crónico o intenso puede generar sentimientos de desamparo.
Diaforesis: Sudoración excesiva como respuesta al dolor.
Dilatación pupilar: Aumento del tamaño de las pupilas debido al dolor.
Foco de atención reducida: Dificultad para concentrarse en aspectos ajenos al dolor.
Evaluación en personas no verbales: Uso de listas de verificación estandarizadas para identificar signos objetivos de dolor.
Expresiones faciales de dolor: Indicadores visuales como fruncir el ceño o apretar los dientes.
Expresiones verbales y gestuales: Quejas verbales o gestos que reflejan malestar.
Observaciones de terceros: Personas cercanas pueden notar cambios conductuales o de actividades asociadas al dolor.
Posturas de evitación: Posiciones que minimizan la presión sobre la zona dolorida.
Respuesta a la palpación: Intensificación del dolor al aplicar presión en la zona afectada.
Respuestas vegetativas autónomas: Cambios en la presión arterial, frecuencia del pulso, ritmo respiratorio, sudoración y dilatación pupilar provocados por el dolor.
Factores relacionados
Agentes lesivos:
Biológicos: Microorganismos y otros factores biológicos que dañan el cuerpo y generan dolor.
Químicos: Sustancias que provocan lesiones corporales y sensación dolorosa.
Físicos: Fuerzas externas o traumas que lesionan tejidos y causan dolor.
Psicológicos: Elementos emocionales y mentales como estrés, ansiedad o depresión que intensifican la percepción del dolor.
NOC (Resultados esperados)
Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor
Nivel de deterioro del confort: gravedad de la incomodidad mental o física observada o reportada
Nivel del dolor: gravedad del dolor observado o referido
Satisfacción del paciente: manejo del dolor: grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.
NIC (Intervenciones sugeridas)
Administración de analgésicos: uso de agentes farmacológicos para reducir o eliminar el dolor
Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos
Manejo de la sedación: administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y ofrecimiento de la asistencia fisiológica necesaria durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico
Manejo de los medicamentos: facilitación de un uso seguro y eficaz de los medicamentos prescritos y sin receta
Manejo del dolor: alivio o disminución del dolor hasta lograr un nivel de bienestar aceptable para el paciente
Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, para tomar decisiones clínicas.
Definición de la NANDA-I*: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Patrón respiratorio ineficaz
Este diagnóstico tiene una utilidad clínica limitada excepto para describir situaciones que tratan definitivamente las enfermeras, como la hiperventilación. Para las personas con enfermedades pulmonares crónicas con un Patrón respiratorio ineficaz, se deberá consultar: Intolerancia a la actividad.
Las personas con apnea periódica e hipoventilación tienen un problema de colaboración que puede clasificarse como Riesgo de complicaciones por hipoxemia para indicar que tienen que ser controladas por diferentes disfunciones respiratorias.
Si la persona es más vulnerable a una complicación respiratoria específica, la enfermera puede anotar el problema de colaboración como Riesgo de complicaciones por neumonía o Riesgo de complicaciones por embolia pulmonar.
La hiperventilación es una manifestación de ansiedad o miedo. Como un diagnóstico más descriptivo, la enfermera puede usar Ansiedad o miedo relacionado con (especificar la causa) manifestado por hiperventilación.
Características definitorias
Taquipnea, hiperpnea.
Pánico y ansiedad.
Adoptar la posición de trípode.
Disminución de la ventilación por minuto.
Quejas de cefalea, disnea, entumecimiento y hormigueo, mareo, dolor torácico, palpitaciones y ocasionalmente, síncope, bradicardia.
Disminución de la presión espiratoria.
Disminución de la presión inspiratoria.
Alteraciones en la profundidad de la respiración.
Ortopnea.
Respiraciones arrítmicas.
Alteración del recorrido torácico.
Disnea
Aumento del diámetro ante-roposterior.
Fase prolongada de espiración.
Uso de los músculos accesorios para respirar.
Respiraciones irregulares/moderadas.
Aleteo nasal.
Respiración con los labios fruncidos.
Factores relacionados
Infección.
Inflamación.
Alergia.
Enfermedad cardíaca o pulmonar.
Tabaquismo.
Exposición a agentes químicos nocivos.
Enfermedades del sistema nervioso (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, miastenia gravis).
Depresión del sistema nervioso central (SNC)/traumatismo craneal.
Accidente cerebrovascular (apoplejía).
Cuadriplejía.
Efectos sedantes o paralíticos de medicamentos, fármacos o productos químicos (especificar).
Anestesia general o espinal.
NOC
Estado respiratorio, estado de las constantes vitales, control de la ansiedad.
Objetivos
La persona mejorará la función respiratoria evidenciado por los siguientes indicadores:
Muestra una frecuencia respiratoria dentro de los límites normales, comparado con la basal (8 a 24 resp/min).
Expresa alivio o mejoraría en su sensación de falta de aliento.
Relaciona los factores causales.
Demostrar técnicas de reinspiración.
NIC
Control de respiración, relajación muscular progresiva, enseñanza, reducción de la ansiedad.
Intervenciones
Valorar el historial de la hiperventilación, los síntomas y los factores causantes:
Episodios previos: cuándo, dónde, circunstancias.
Orgánicas y fisiológicas.
Emocional (por ejemplo, trastorno de pánico/ansiedad).
Malos hábitos respiratorios.
Trastornos metabólicos (cetoacidosis, hipoglucemia o hipocalcemia menos frecuente).
Síndrome coronario agudo.
Arritmia.
Insuficiencia cardíaca.
Embolia pulmonar.
Neumotórax.
Exacerbación del asma.
Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Trastorno convulsivo.
Hipertiroidismo.
Explicar los signos y síntomas que puede experimentar la persona:
Sentirse ansioso, nervioso o tenso.
Sentido de fatalidad inminente.
Suspiro o bostezo frecuente.
Sensación de que no puede obtener suficiente aire (hambre de aire) o necesidad de sentarse para respirar.
Latidos fuertes y acelerados.
Problemas con el equilibrio, aturdimiento o vértigo.
Entumecimiento u hormigueo en las manos, pies o alrededor de la boca.
Sensación de opresión, llenado, presión, sensibilidad o dolor en el pecho.
Espasmo carpopedal (tetania).
Dolor de cabeza.
Gas, hinchazón o eructos.
Estremecimiento.
Sudoración.
Cambios en la visión, como visión borrosa o visión de túnel.
Problemas con la concentración o la memoria.
Pérdida de conciencia (desmayo).
Durante un episodio agudo, instruir a la persona a respirar como usted lo hace. No dejarla sola.
Respirar a través de los labios fruncidos, como si estuviera silbando, u oprima una fosa nasal mientras respira por la nariz. Es más difícil hiperventilar cuando respira por la nariz o los labios fruncidos, porque no se puede mover tanto aire.
Reducir la respiración a una respiración cada 5 segundos, o que sea lo bastante lento para que los síntomas desaparezcan poco a poco.
Tratar de respirar desde el vientre, que llena los pulmones por completo, disminuye su frecuencia respiratoria y ayuda a relajarse.
Colocar una mano sobre su vientre justo debajo de las costillas. Colocar la otra mano en su pecho. Puede hacerlo mientras está de pie, pero puede ser más cómodo mientras está acostado en el piso con las rodillas dobladas.
Respirar profundamente por la nariz. Al inhalar, dejar que su vientre empuje su mano hacia afuera. Mantener quieto su pecho.
Al exhalar a través de los labios fruncidos, sentir cómo baja su mano. Usar la mano en su vientre para ayudar a empujar todo el aire hacia fuera. Tomarse su tiempo exhalando.
Repetir estos pasos de 3 a 10 veces. Tomarse su tiempo con cada respiración.
Instruir a intentar siempre medidas para controlar su respiración o respirar primero desde el vientre
Si estas técnicas no funcionan y no hay otros problemas de salud como problemas cardíacos o pulmonares, como enfermedad de las arterias coronarias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, enfisema) o antecedentes de trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, o embolismo pulmonar, trate de respirar hacia adentro y fuera en una bolsa de papel.
Realizar de 6 a 12 respiraciones sencillas y naturales, con una pequeña bolsa de papel sobre la boca y la nariz. A continuación, retirar la bolsa de la nariz y la boca y tomar respiraciones sencillas y naturales .
Luego, intentar respirar desde el vientre (respiración diafragmática).
Alternar estas técnicas hasta que se detenga la hiperventilación.
Llamar al 911 para recibir atención de emergencia (no conducir al hospital).
Eliminar o controlar los factores causantes
Si la hiperventilación continúa durante más de 30 minutos, instruya a buscar.
Si el episodio ha sido desencadenado por el miedo o la angustia:
• Elimine la causa del miedo, si es posible.
• Asegurar a la persona que se están tomando medidas para garantizar su seguridad.
• Distraer a la persona para que no piense en el estado de ansiedad, pidiéndole que mantenga con usted contacto visual (o quizás con alguien en quien confíe); diga: “Ahora míreme y respire despacio conmigo, así”.
• Tranquilice a la persona para que controle la respiración; dígale que le va a ayudar.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado:
Explique que a altitud elevada (más de 1,829 m [6,000 pies]) la respiración es más rápida de lo normal.
Refiérase a la rehabilitación pulmonar para la readaptación respiratoria.
Refiérase a la salud mental si sospecha que hay trastorno de pánico o ansiedad.
En la más reciente revisión de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC, 6ª edición, 2018), se conforma de un total de 540 resultados. En esta actualización, se han agregado 52 resultados nuevos y se han eliminado 2.
Lista de Resultados NOC
Asimismo, se llevó a cabo la revisión de 104 resultados en total, incluyendo 3 modificaciones de etiquetas, 12 cambios en las definiciones, 2 ajustes en las escalas, 57 resultados revisados y 30 resultados actualizados.
Los Resultados NOC, que actualmente existen, sirven para obtener resultados en cualquier problema de salud, tanto real, como potencial:
A
1300-Aceptación: estado de la salud
2302-Aclaración de toxinas sistémicas: diálisis
1308-Adaptación a la discapacidad física
1311-Adaptación al traslado
2200-Adaptación del cuidador principal al ingreso del paciente en un centro sanitario
1301-Adaptación del niño a la hospitalización
0117-Adaptación del prematuro
0118-Adaptación del recién nacido
2600-Afrontamiento de los problemas de la familia
1302-Afrontamiento de problemas
2014-Alfabetización económica – Nuevo
2203-Alteración del estilo de vida del cuidador principal
1910-Ambiente seguro del hogar – Nuevo
0200-Ambular
0201-Ambular: silla de ruedas
1014-Apetito
2609-Apoyo familiar durante el tratamiento
0918-Atención al lado afectado
3123-Autocontrol: accidente cerebrovascular – Nuevo
3120-Autocontrol: alergia conocida – Nuevo
3116-Autocontrol: anemia crónica – Nuevo
3105-Autocontrol: arritmia
3112-Autocontrol: artritis – Nuevo
0704-Autocontrol: asma
3114-Autocontrol: cáncer – Nuevo
1619-Autocontrol: diabetes
3100-Autocontrol: enfermedad aguda
3104-Autocontrol: enfermedad arterial coronaria
3111-Autocontrol: enfermedad arterial periférica
1617-Autocontrol: enfermedad cardíaca
3115-Autocontrol: enfermedad celiaca (celiaquía) – Nuevo
3102-Autocontrol: enfermedad crónica
3119-Autocontrol: enfermedad inflamatoria intestinal – Nuevo
Ackley B. Ladwig G. 2007. “Manual de Diagnósticos de enfermería”. Editorial Elsevier S.A. España. 7º Edición.
Alfaro LeFebre R. 2009.“Pensamiento Crítico y Juicio clínico en enfermería. Un enfoque práctico para un pensamiento centrado en los resultados”. Editorial Elsevier-Masson S.A. España. 4º Edición.
Alfaro LeFebre R. 2003. “ Aplicación del proceso enfermero”. Editorial Elsevier-Masson S.A. España.
Cardenito Lynda. 2002. “Manual de Diagnósticos de Enfermería”. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. España. 9º Edición.
Diagnósticos Enfermeros: definición y clasificación 2011-2014. Editorial Gráfica Marte. España.
Poncetta Monica. 2019. Pensamiento crítico desde el enfoque enfermero. Enfermeria General II, Licenciatura en Enfermería, Universidad Maimónides, Argentina.
Para la confección del siguiente PAE se desarrollaron los principales problemas para asi llegar al diagnostico de enfermeria NANDA; compuesto por su etiqueta, factores relacionados (causas) y las características definitorias (signos y síntomas). Luego se seleccionaron los resultados NOC con sus indicadores correspondientes, escala de medición y puntuación Diana.
Finalizando con el PAE se indicaron las intervenciones NIC, con las actividades a realizar por enfermería.
Infección por catéter vascular
La infección en el sitio de inserción de un catéter vascular se caracteriza por inflamación, linfangitis o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter. El uso de catéteres como dispositivos médicos con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones relacionadas con su utilización, de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistémicas.
Estas infecciones pueden presentarse en 5 formas diferentes; ellas son:
Infección del sitio de inserción.
Infección del túnel del catéter.
Sepsis relacionada al catéter.
Bacteriemia nosocomial primaria.
Colonización de la punta del catéter.
Dentro de las complicaciones por venoclisis; se encuentran las locales y las inmediatas; aquí su descripción:
Complicaciones locales: incluyen dolor, infiltración y flebitis química en el sitio de inserción.
Complicaciones inmediatas: hematomas, rotura del catéter, punción arterial, arritmias cardiacas, lesión nerviosa, espasmo venoso, embolismo aéreo, posición anómala de catéter, edema pulmonar, neumotórax o hemotórax, entre otras.
PAE
Para la confección del PAE (Plan de Atención de Enfermeria); se definieron como etiquetas diagnósticas los siguientes problemas:
Deterioro de la integridad cutánea.
Perfusión tisular periférica ineficaz.
Hipertermia.
Dolor Agudo.
Protección inefectiva o ineficaz.
1.Deterioro de la integridad cutánea
Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)
Deterioro de la integridad cutánea
Intervenciones (NIC)
a)Cuidados a la piel y sitio de inserción
Actividades:
Explicar el procedimiento de los cuidados al paciente y/o familia.
Monitorizar características de la piel y de la zona inserción del catéter, como: color, temperatura, edema, secreciones, infiltración, flebitis, olor, entre otras.
Remoción del apósito y colocación de uno limpio considerando el más idóneo para las condiciones de la piel.
Curación de catéter y del sitio de inserción de acuerdo a protocolo y normatividad institucional.
Enseñar al paciente y familiar en el cuidado y mantenimiento de las condiciones del catéter y a utilizar las precauciones universales.
Informar al paciente y familiar de las complicaciones de la infección que se pueden presentar, de las cuales deberá informar inmediatamente al equipo de salud o acudir a la unidad de atención médica más cercana.
Enseñar y promover en el paciente el autocuidado del catéter y la forma de disminuir riesgos de complicaciones.
AdMinistración de la terapéutica médica y monitoreo de las respuestas humanas al tratamiento.
Mantener limpia y seca la zona de inserción del catéter.
Orientar al paciente y familia de los cuidados del catéter durante el baño, el cual deberá cubrirlo para evitar su contaminación.
Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o terapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones para la aplicación de las medidas de prevención y control pertinentes.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería según institución.
b)Cuidados del paciente con catéter central insertado periféricamente
Actividades:
Recordar constantemente al paciente y familia el propósito de la inserción del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso.
Irrigar la vía con solución heparinizada y salina preparada para mantener la permeabilidad del mismo de acuerdo con lo establecido en el protocolo.
Verificar la posición de la punta del catéter y del catéter a través de examen radiográfico.
Monitorizar la presencia de complicaciones como: hemorragias, daños en tendones o nervios, descompresión cardiaca, distrés respiratorio o embolia por el catéter ya sea central o periférico.
Monitorizar si hay flebitis o complicación de esta, como: dolor, enrojecimiento, edema, secreción, etc.
Tomar un cultivo de la secreción de la piel y uno de la sangre (muestra de la línea así como del otro lado) si fuera necesario para saber el tipo de bacteria y coordinarse con el médico para el tratamiento que se establezca.
Observar si hay signos que sugieran la retirada del catéter, como: falta de pulso en el brazo y la pierna, dedos de los pies oscurecidos, hipertensión, enrojecimiento, coágulos en el catéter, entre otros.
Revisar en caso de retiro o cambio que el catéter esté completo y registrar las razones o motivos del retiro.
Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería según institución.
2.Perfusión tisular periférica ineficaz
Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)
Perfusión tisular periférica ineficaz
Intervenciones (NIC)
a)Precauciones circulatorias en el embolismo
Actividades:
Evitar la presión local o trauma en la zona de la pile y en la luz de los vasos.
No dar masajes o compresión en la zona afectada o en el trayecto del catéter.
Enseñar al paciente y familia las precauciones que debe tomar para evitar lesiones de la piel y catéter.
Monitorear la presencia o ausencia de pulsos periféricos, edema, llenado capilar, dolor, color, temperatura de la piel y de la extremidad donde está instalado el catéter.
Observar si se presentan signos y síntomas de proceso infeccioso en la zona de inserción.
Determinar el grado de afección por el edema e implementar cuidados dirigidos a disminuirlo o controlarlo.
Valorar periódicamente el llenado capilar de la extremidad afectada por el proceso infeccioso.
Evitar lesiones en la zona ya afectada.
Evitar toma muestras sanguíneas en la extremidad afectada.
AdMinistrar terapéutica médica implementando las recomendaciones y normatividad institucional.
Monitorear la presencia de signos y síntomas de embolismo: disnea, dolor torácico, agitación, excitación, taquicardia, hipotensión, obstrucción al ventrículo derecho que aumenta la presión venosa central y disminución de la presión arterial pulmonar, entre otras manifestaciones.
Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o terapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones para la aplicación de las medidas de prevención y control pertinentes.
b)Perfusión tisular periférica
Actividades:
Valorar la sensibilidad periférica y las condiciones de la piel periódicamente.
Monitorización hemodinámica invasiva.
Evaluación anatomofuncional de las extremidades.
Indicar al paciente y/o familiar que informe al personal de salud la presencia de otras alteraciones de la línea intravascular.
Instruir al paciente y/o familiar acerca del cuidado de la línea intravascular durante el baño.
Monitorizar los signos vitales cada hora o de acuerdo al requerimiento del paciente así como la gravedad del edema.
Monitorización gráfica de la temperatura del paciente.
Monitorizar la presencia de hemorragia en zona de inserción o por catéter y coordinarse con el equipo médico para implementar la terapéutica y el cuidado que requiera el paciente.
Retirar y revisar que el catéter esté completo y registrar las condiciones de éste y de la zona de inserción, así como, registrar las razones o motivos del retiro.
Buscar un sitio en mejores condiciones para la instalación del catéter, de acceso venoso intravascular o de una segunda línea y etiquetar con los datos correctamente.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.
3.Hipertermia
Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)
Hipertermia
Intervenciones (NIC)
a)Tratamiento de la fiebre
Actividades:
Monitorear continuamente la temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria e implementar los cuidados y la terapéutica médica requerida por el paciente.
Monitorizar la frecuencia y calidad de los pulsos.
Observar periódicamente color, temperatura, humedad e hidratación de la piel.
Evaluar pérdidas imperceptibles de líquidos corporales y recuperar con terapia de infusión o vía oral si está permitido.
Monitorizar periódicamente estado de conciencia con escalas acordes a la normatividad institucional.
Valorar los resultados de recuento leucocitario, electrolitos y ácido base para detectar oportunamente la presencia de desequilibrio.
Administrar medicación antipirética de acuerdo a prescripción médica.
Aplicar medios físicos, como: bolsas de hielo en ingles y axilas, manta hipotérmica, baño tibio con esponja o de regadera, etc.
Monitorear la temperatura corporal de manera continua para evitar hipotermia inducida por el tratamiento.
Administración de oxígeno por algún dispositivo seguro y monitorear la respuesta del paciente.
b)Control de la infección
Actividades:
Aplicar las precauciones universales de acuerdo con la normatividad institucional.
Enseñar el correcto lavado de manos del paciente y familiares de acuerdo con la normatividad institucional para minimizar el riesgo de complicación.
Informar al paciente la importancia del aseo personal diario y que realice una técnica rigurosa de lavado de manos para disminuir los riesgos de complicaciones.
Realizar curación del acceso intravascular y registrar las características de las secreciones.
Contribuir a garantizar la seguridad del paciente a través de mantener un ambiente aséptico durante el cambio de circuitos, de soluciones para infusión intravenosa central o periférica de acuerdo con la normatividad institucional.
Administrar terapia de antibióticos de acuerdo con la prescripción médica y plan terapéutico.
Informar sobre el resultado de los cultivos positivos al personal de control de infecciones.
Aislar al paciente o separarlo de los pacientes que se puedan contaminar con los microorganismos ambientales o a la inversa, que el paciente pueda complicarse con las bacterias de otros.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de la institución.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si fuera necesario.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente.
Observar si se producen efectos adversos durante la medicación o posterior a la medicación.
Implementar estrategias ante una reacción adversa por medicamentos.
Proporcionar información al paciente y familiar sobre el uso, manejo y conservación de medicamentos en el hogar, si fuera necesario.
Evaluar el conocimiento del paciente y/o familia sobre el manejo de medicamentos en el hogar. Si procede.
Conocer e informarse, si el paciente está utilizando medicación alternativa basada en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.
d)Monitorización de los signos vitales
Actividades:
Monitorizar las fluctuaciones de la presión sanguínea.
Monitorizar el aumento o disminución de la presión del pulso.
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio así como la presencia de esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes, Kussmaul, Biot, ataxia, etc.) así como cianosis central y periférica, llenado capilar.
Implementar los medios físicos y terapéuticos continuos para control de la temperatura.
Identificar oportunamente las causas posibles de cambios en los signos vitales.
Coordinarse con el área médica para el cuidado y la terapéutica más conveniente para el paciente.
4.Dolor agudo
Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)
Dolor agudo
Intervenciones (NIC)
a)Manejo del dolor
Actividades:
Tomar en cuenta las características, localización, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad y severidad así como los factores desencadenantes del dolor a través de métodos de valoración acorde a la normatividad institucional y permitan determinar el manejo del dolor.
Explorar el conocimiento y las creencias e influencias culturales del paciente sobre la respuesta al dolor.
Informar al paciente de los métodos y las medidas farmacológicas y no farmacológicas seleccionadas para aliviar o control del dolor.
AdMinistración de terapéutica médica dirigida al control del dolor.
Valorar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida del paciente y familia como en el sueño, apetito, humor, actividad, función cognitiva, relaciones sociales, entre otros.
Monitorización de los signos vitales, saturación de oxígeno y gases arteriales frecuentemente y acorde a la normatividad institucional.
Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente al dolor.
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de alteración o pérdida de la conciencia, así como de choque.
Enseñar al paciente los principios para control del dolor, como: respiración profunda, cerrar los ojos, relajación, masajes, aplicación de calor frío, acupresión, distracción, entre otros.
b)Administracion de analgesicos
Actividades:
Verificar la prescripción médica, identificar al paciente de acuerdo a protocolo e implementar los cinco correctos en la administración del medicamento acorde a normatividad institucional.
AdMinistración de terapéutica médica dirigida al control del dolor.
Monitorizar signos vitales antes y después de la administración del o los analgésico y observar las respuestas humanas o la presencia de reacciones adversas al medicamento(s).
Favorecer la comodidad del paciente y facilitar la respuesta al analgésico.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración.
Corresponsabilizar a la familia para que colabore en el paciente en la terapia de alivio del dolor.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos específicos o frecuentes.
Coordinarse con el área médica para comentar el resultado de la analgesia y establecer la terapéutica más conveniente para el alivio del dolor.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.
5.Protección inefectiva o ineficaz
Diagnóstico (NANDA) y resultados (NOC)
Protección inefectiva o ineficaz
Intervenciones (NIC)
a)Precauciones con hemorragias
Actividades:
Monitorear los signos vitales constantemente y manejar gráficos si fuera necesario.
Monitorear la presencia de signos y síntomas de sangrado y hemorragia.
Orientar al paciente y familiar corresponsable acerca de los signos de hemorragia, las precauciones y acciones a tomar y avisar oportunamente al equipo de salud para su atención inmediata.
En caso de hemorragia persistente, observar si es sangre fresca u oculta.
Monitorear los niveles de hemoglobina, hematocrito, tiempos de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempos de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina / productos de separación y tiempo de plaquetas, entre otros que se requieran a través de estudios de laboratorio.
Proteger al paciente de factores de riesgo ambientales y físicos que puedan ocasionar el sangrado.
Evitar procedimientos invasivos, como: inyecciones, disecciones, cirugías, cambios bruscos de posición, etc.
AdMinistración de la terapéutica prescrita.
Coordinar con el área médica la terapéutica y cuidados más convenientes para el paciente.
Recuperación de líquidos y administración de hemoderivados como: concentrado de eritrocitos, componentes de la sangre, sangre total, sangre fresca, concentrado de plaquetas, plasma fresco, plasma fresco congelado, plaquetas, entre otros; acorde a las normas de la institución.
Monitorizar estado de conciencia y signos y síntomas de choque hipovolémico con las escalas autorizadas y acorde a la normatividad institucional.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería.
Riesgo de flebitis NANDA
El riesgo de flebitis NANDA se refiere a la identificación y manejo de la inflamación de las venas que puede ocurrir con la inserción de un catéter venoso. Este diagnóstico NANDA es crucial para implementar medidas preventivas que reduzcan la incidencia de flebitis, como una correcta técnica de inserción, el uso de catéteres adecuados y la vigilancia constante del sitio de inserción. La prevención incluye una cuidadosa higiene, el uso de soluciones adecuadas y la rotación de los sitios de inserción según las recomendaciones clínicas.
Diagnósticos NANDA para catéter venoso periférico
Los diagnósticos NANDA para catéter venoso periférico incluyen una serie de evaluaciones y cuidados para asegurar la correcta funcionalidad y minimizar las complicaciones asociadas con estos dispositivos.
Estos diagnósticos se centran en prevenir infecciones, flebitis y obstrucciones. Se deben realizar evaluaciones periódicas del sitio de inserción, mantener una técnica estéril y educar al paciente sobre los signos de complicaciones para garantizar la eficacia del tratamiento.
Catéter de PICC cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería para un catéter de PICC abarcan una serie de prácticas destinadas a mantener la funcionalidad y prevenir complicaciones. Esto incluye la correcta técnica de inserción, la asepsia durante el manejo, la monitorización continua del sitio de inserción y la comprobación periódica de la permeabilidad del catéter. Los cuidados también implican la educación del paciente sobre el autocuidado y las señales de alerta que deben ser reportadas inmediatamente.
Catéter permeable
Un catéter permeable es esencial para asegurar la administración efectiva de medicamentos y fluidos intravenosos. La permeabilidad del catéter se verifica regularmente para asegurar que no haya obstrucciones que puedan comprometer el tratamiento.
Los cuidados para mantener un catéter permeable incluyen la irrigación periódica con soluciones adecuadas, el uso de técnicas estériles y la monitorización de posibles signos de complicaciones como coágulos o infecciones.
Fuentes consultadas
Jiménez Sánchez, J; Galindo Becerra, M; Posos González, M; 2012, Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente, México. Disponible en: http://www.cpe.salud.gob.mx/site3/publicaciones/docs/protocolo_manejo_estandarizado.pdf
Bulechek Gloria. M. Et all. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ta Edición 2009, pp 353,387, 653. Ed. Elsevier-Mosby.NANDA Internacional.
Diagnóstico y tratamiento de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Yeberes Juan Carlos y Capdevilab José Antonio Servicio de Medicina Interna Intensiva. Hosp. de Mataró Barcelona España pág. 500-5008.Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, DOF: 05/10/2010.
Infecciones Relacionadas con Catéteres Intravasculares Dr. Mermell Leonard A. Clínica Infectuos Diseases 2011,52(2) 211-212I Journal of Intravenous Nursing: Enfermería de Infusión Estándares Práctica. Vol. 23 (6S). Noviembre-Diciembre 2000.
Infección por catéteres intravasculares. PDF 9:14 Pascual, Alvarado, Cercenado, Emily, Salovert; Miguel Elías García_ Sánchez José, E iros, José María; Linares Josefina, Publicado en 9. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 29 (supl 4) 16:21 Vol. 29 Núm. Sup. 4.
Moorhead Sue. Et all. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ta Edición. 2009,pp 316,512,638,692. Ed. Elsevier- Mosby.
Ochoa RV., Arroyo CG., Lee GM, Jiménez SJ, Galindo BM, Hernández GG. y Cols. Recomendaciones específicas para enfermería sobre el proceso de terapia endovenosa. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. Vol. 13, No. 1–2. México, Enero–Agosto 2005. Pág. 53–60.
Samuel Ponce de León Rosales, José Luís Soto Hernández, Infecciones Intrahospitalarias, 1° Edición Mc Graw – Hill Interamericana.
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