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Hemoptisis
La hemoptisis es la expectoración de sangre procedente de las vías respiratorias bajas. La hemoptisis masiva, definida de manera un poco arbitraria como una velocidad de hemorragia que excede 600 ml por 24 h, constituye una urgencia y es indispensable la intervención inmediata para evitar la asfixia por la alteración del intercambio de gases.
La hemoptisis leve, la producción de cantidades más pequeñas de sangre (a menudo mezcladas con moco), pocas veces pone en riesgo la vida pero es necesario el tratamiento diligente en el servicio de urgencias.
Causas de Hemoptisis
La hemoptisis, o expectoración de sangre a través de las vías respiratorias, puede tener diversas causas. Entre las más comunes se incluyen infecciones respiratorias como la tuberculosis o la bronquitis crónica, enfermedades pulmonares como el cáncer de pulmón, y trastornos cardiovasculares como la embolia pulmonar.
También puede ser resultado de afecciones menos graves como infecciones bacterianas o virales, o bien de traumatismos en el pecho. Otras causas posibles incluyen enfermedades autoinmunes, malformaciones vasculares y el uso de anticoagulantes, que pueden aumentar el riesgo de hemorragias.
Manifestaciones clínicas de Hemoptisis
- La hemoptisis puede ser el síntoma principal en muchas enfermedades diferentes.
- Tabaquismo: Una anamnesis cuidadosa debe centrarse en la existencia de enfermedades pulmonares subyacentes o el antecedente de tabaquismo.
- Fiebre, tos y esputo sanguinolento: El inicio agudo de fiebre, tos y esputo sanguinolento puede indicar neumonía o bronquitis. Una tos productiva indolente puede señalar bronquitis y bronquiectasia.
- Disnea y dolor torácico: La disnea y el dolor torácico pleurítico son posibles indicadores de embolia pulmonar.
- Tuberculosis: Se debe considerar la tuberculosis en el contexto de fiebre o sudoración nocturna.
- Carcinoma broncógeno: El carcinoma broncógeno puede manifestarse con pérdida de peso crónica y un cambio en la tos.
- Disnea crónica y hemoptisis leve: La disnea crónica y la hemoptisis leve pueden indicar estenosis mitral o síndromes de hemorragia alveolar (que se observa con más frecuencia en pacientes con nefropatías).
- La taquipnea puede ser un signo de deterioro respiratorio con hipoxemia.
- La hipotensión es un signo de mal pronóstico, que por lo general se observa sólo en casos de hemoptisis masiva.
La exploración física, que por lo general no ayuda a localizar el sitio de la hemorragia, tiene como objeto valorar la gravedad de la hemoptisis. La exploración también puede proporcionar datos clave con respecto al proceso patológico subyacente. Son signos frecuentes fiebre y taquipnea.
La exploración cardiaca puede revelar signos de valvulopatía cardiaca (p. ej., soplo diastólico de estenosis mitral). Se deben inspeccionar con cuidado las cavidades nasal y oral para tratar de descartar un origen extrapulmonar de la hemorragia (seudohemoptisis).
Clasificación de Hemoptisis
La hemoptisis se clasifica según la cantidad de sangre expectorada en tres categorías principales. La hemoptisis leve o menor implica la expulsión de pequeñas cantidades de sangre, generalmente menos de 30 ml en 24 horas, y suele ser autolimitada.
La hemoptisis moderada se refiere a volúmenes de sangre entre 30 y 200 ml en 24 horas, lo que puede requerir atención médica. Por último, la hemoptisis masiva, también conocida como amenazante, se caracteriza por la expectoración de más de 200 ml de sangre en un periodo de 24 horas, lo que representa una emergencia médica debido al riesgo de asfixia o hemorragia severa.
Diagnóstico de Hemoptisis
Una anamnesis y una exploración física diligentes pueden sugerir un diagnóstico. La oximetría de pulso y radiografía torácica (posteroanterior y lateral, si lo permite el estado del paciente) siempre son convenientes.
Otras pruebas que pueden ser útiles son los gases en sangre arterial, las concentraciones de hemoglobina y hematocrito, el recuento de plaquetas, las pruebas de coagulación, el examen de orina y el electrocardiograma.
Se debe considerar la tomografía computarizada del tórax cuando hay hemoptisis con una radiografía torácica anormal. La larga lista del diagnóstico diferencial comprende causas infecciosas, neoplásicas y cardiacas.
Las causas infecciosas son bronquitis, bronquiectasia, neumonía bacteriana, tuberculosis, neumonía micótica y absceso pulmonar. Las causas neoplásicas comprenden carcinoma broncógeno y adenoma bronquial.
Las causas cardiógenas son: estenosis mitral e insuficiencia ventricular izquierda. Otras causas potenciales son traumatismo, aspiración de cuerpo extraño, embolia pulmonar (la hemoptisis es uno de los criterios de Wells), hipertensión pulmonar primaria, vasculitis pulmonar y diátesis hemorrágica.
Tratamiento de Hemoptisis
- Administrar oxígeno complementario si es necesario, para mantener la oxigenación adecuada.
- Administrar solución salina normal o solución de Ringer con lactato al principio para tratar la hipotensión.
- Se llevan a cabo pruebas de tipo sanguíneo y de compatibilidad si es necesaria la transfusión.
- Aplicar transfusiones de concentrado de eritrocitos si es necesario.
- Administrar plasma fresco congelado (dos unidades) a pacientes con coagulopatías, incluso los que toman warfarina; se deben administrar plaquetas en caso de trombocitopenia.
- En los pacientes con hemoptisis masiva persistente es conveniente la posición de decúbito, con el pulmón sangrante en posición de declive.
- Hidrocodona (5 a 15 mg cada 4 a 6 h) u otros opiáceos pueden lograr algún control de la tos.
- Intubación endotraqueal con un tubo de diámetro grande (8.0 mm), que facilite la broncoscopia, se lleva a cabo cuando hay insuficiencia respiratoria o el paciente no puede despejar la sangre o las secreciones de las vías respiratorias.
- Todo paciente con hemoptisis moderada a grave necesita internación en el hospital y se debe tener muy en cuenta su ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
- Pacientes con hemoptisis leve que tienen trastornos que predisponen a hemorragia grave también deben considerarse para ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Es necesaria la interconsulta con un neumólogo o un cirujano de tórax para tomar las decisiones relativas a la potencial necesidad de broncoscopia, tomografía computarizada o angiografía para la embolización de la arteria bronquial. Si no se dispone de los especialistas apropiados, se debe estabilizar al paciente y luego transferirse a otra unidad médica.
Los pacientes que se dan de alta se deben tratar durante varios días con antitusígenos agonistas β inhalados y broncodilatadores si es necesario, y antibióticos si se piensa que la causa es una infección bacteriana. Es indispensable la vigilancia a corto plazo, sobre todo en quienes tienen un riesgo alto de neoplasias.
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Fuentes consultadas
- Cline, David M.; 2014; Tintinalli Manual de medicina de urgencias; 7ma edición.
Última actualización: [16/08/2024]
